O-arm導(dǎo)航在骨盆后環(huán)損傷中骶髂關(guān)節(jié)置入空心拉力釘手術(shù)的護(hù)理配合

吳耀娟，雷春芳，譚海濤，陸聲榆，陸儉軍，李曉

（廣西貴港市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西 貴港）

0 引言

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，C臂引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定術(shù)在骨盆骨折后環(huán)損傷中的應(yīng)用取得了很好的效果[1]。但是C臂引導(dǎo)下置釘，無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)控置釘?shù)臏?zhǔn)確位置，術(shù)中需要反復(fù)的透視，反復(fù)的試探才能完成手術(shù)，且置釘失敗率較高[2]。傳統(tǒng)C臂引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)置釘過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員及患者受到的X線輻射量是非常大的，為了解決這個(gè)問(wèn)題，我們醫(yī)院引進(jìn)了O-arm及導(dǎo)航應(yīng)用于骨盆后環(huán)損傷中骶髂關(guān)節(jié)置入空心拉力釘，直視下進(jìn)行空心釘?shù)闹萌耄蟠鬁p少了術(shù)中X線的輻射，減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性和安全性，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，符合微創(chuàng)醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)療的理念。目前在我院住院治療的骨盆后環(huán)損傷患者均優(yōu)先考慮O-arm導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)治療。但是此類手術(shù)需要的儀器設(shè)備昂貴，操作難度高，準(zhǔn)備過(guò)程復(fù)雜。如果術(shù)前設(shè)備擺放位置或使用方法不當(dāng)，會(huì)直接影響手術(shù)的進(jìn)行甚至造成儀器損壞。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)導(dǎo)航下微創(chuàng)（經(jīng)皮或小切口）空心釘內(nèi)固定治療Tilt骨盆骨折的報(bào)道較少[3]，因此，我將O-arm導(dǎo)航在骨盆后環(huán)損傷中骶髂關(guān)節(jié)置入空心拉力釘手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作配合、注意事項(xiàng)等進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年8月至2019年11月我院收治的32例應(yīng)用骨盆后環(huán)損傷需要在骶髂關(guān)節(jié)置入空心拉力釘?shù)幕颊撸渲心?1例，女11例，年齡17歲～71歲（35.1歲±59.3歲），車禍損傷19例，高處墜落損傷13例，手術(shù)全程時(shí)間50min～75min,平均每臺(tái)手術(shù)時(shí)間60.77±5.82min（切開(kāi)皮膚至置釘成功縫合皮膚的時(shí)間）。總結(jié)O-arm導(dǎo)航在骨盆后環(huán)損傷中骶髂關(guān)節(jié)置入空心拉力釘手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作配合、注意事項(xiàng)等。

1.2 手術(shù)方法

（1）患者平臥于OSI碳素床上。

（2）患者全身麻醉后取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，暴露切口。

（3）協(xié)助醫(yī)生建立導(dǎo)航參考架，術(shù)野鋪上O-arm專用的無(wú)菌隔離罩，暴露出參考架部分。

（4）O-arm拍攝患者相應(yīng)的正位片及進(jìn)行3D掃描，掃描結(jié)束后O-arm系統(tǒng)對(duì)患者拍片部位進(jìn)行三維重建并把數(shù)據(jù)傳送到S7導(dǎo)航上。

（5）協(xié)助手術(shù)醫(yī)生注冊(cè)導(dǎo)航器械，調(diào)整導(dǎo)航到工作界面并設(shè)置合適的參數(shù)。

（6）手術(shù)醫(yī)生在導(dǎo)航直視下進(jìn)行空心拉力釘?shù)闹萌搿?/p>

（7）X線確認(rèn)釘?shù)奈恢?、長(zhǎng)度合適，縫合皮膚，手術(shù)結(jié)束。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視

患者骨盆骨折后需要長(zhǎng)期臥床，忍受疼痛，擔(dān)心手術(shù)效果不理想等，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)該向患者介紹O-arm導(dǎo)航在骨盆后環(huán)損傷中置入空心拉力釘手術(shù)的安全性，講解手術(shù)的重要性，預(yù)后情況及介紹身邊成功的案例，消除或者減輕患者的疑慮。同時(shí)向主刀醫(yī)生了解詳細(xì)的手術(shù)方案，準(zhǔn)備好術(shù)中特殊物資，以便術(shù)中更好的配合醫(yī)生完成手術(shù)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備

儀器有美敦力O-arm系統(tǒng)、美敦力S7導(dǎo)航系統(tǒng)、 OSI碳素床。器械有導(dǎo)航專用器械、內(nèi)固定器械、基礎(chǔ)器械。物資有O-arm專用無(wú)菌隔離罩、光學(xué)反射球及常規(guī)一次性物資。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 正確安置手術(shù)體位

術(shù)前協(xié)助患者平臥于OSI碳素手術(shù)床上。患者全身麻醉后于患側(cè)臀部用包布?jí)|高，下肢稍微外展，于下肢大腿下墊大枕，踝關(guān)節(jié)下墊腋枕，以便置入螺釘，約束好患者，進(jìn)行保暖。

2.2.2 S7導(dǎo)航系統(tǒng)的操作

術(shù)前巡回護(hù)士將S7導(dǎo)航系統(tǒng)的主機(jī)及顯示器置于患者健側(cè)的床尾端，連接電源及各導(dǎo)線，打開(kāi)S7導(dǎo)航系統(tǒng)主機(jī)上的電源，機(jī)器自檢后選擇創(chuàng)傷模式進(jìn)入導(dǎo)航界面，把S7導(dǎo)航主機(jī)上的網(wǎng)線連接到O-arm的MVS背面下方，以便O-arm采集到的正位片及3D掃描圖片能通過(guò)網(wǎng)線自動(dòng)傳輸?shù)綄?dǎo)航系統(tǒng)。進(jìn)行拍片曝光前必須把S7導(dǎo)航系統(tǒng)主機(jī)上的紅外線對(duì)準(zhǔn)O-arm系統(tǒng)的球管位置。

2.2.3 O-arm系統(tǒng)的開(kāi)機(jī)操作

O-arm系統(tǒng)由移動(dòng)工作站MVS及攝像采集系統(tǒng)LAS兩部分組成。術(shù)前MVS連接電源線后將電源開(kāi)關(guān)向右旋轉(zhuǎn)開(kāi)機(jī)，機(jī)器自檢后輸入病人的信息（姓名、住院號(hào)、操作醫(yī)生等）進(jìn)入到拍片界面。將MVS的白色內(nèi)聯(lián)電纜插入LAS背面右下方連接器面板上以確保電源接通，然后將LAS電源開(kāi)關(guān)向右旋轉(zhuǎn)開(kāi)機(jī)，將腳踏連接在LAS背面下方的接口面板，等待拍攝。

2.2.4 O-arm進(jìn)行2D曝光及3D掃描

患者術(shù)野鋪上O-arm專用無(wú)菌隔離罩，巡回護(hù)士將O-arm推至需要拍攝的部位并關(guān)閉倉(cāng)門，巡回護(hù)士在攝像采集系統(tǒng)LAS上選擇2D模式后踩下腳踏的左側(cè)腳踏板拍攝正位片同時(shí)踩下腳踏的右側(cè)腳踏板保存圖片，然后在攝像采集系統(tǒng)LAS上選擇3D模式并調(diào)整患者與O-arm的相對(duì)體位、拍攝的部位等，檢查S7導(dǎo)航系統(tǒng)主機(jī)上的紅外線對(duì)準(zhǔn)O-arm系統(tǒng)的球管位置并在導(dǎo)航上顯示O-arm與S7導(dǎo)航系統(tǒng)連接成功，巡回護(hù)士持續(xù)踩下腳踏的中間腳踏板13秒進(jìn)行3D掃描，3D掃描后O-arm自動(dòng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建并通過(guò)網(wǎng)線把數(shù)據(jù)傳送到S7導(dǎo)航上面。

2.2.5 參考架的建立及導(dǎo)航器械的注冊(cè)

巡回護(hù)士把導(dǎo)航的界面調(diào)置導(dǎo)航注冊(cè)界面。器械護(hù)士把安裝好光學(xué)反射球的參考架遞給醫(yī)生安裝固定在患者患側(cè)的髂前上棘，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)S7導(dǎo)航提示注冊(cè)導(dǎo)航器械。

2.2.6 置入拉力螺釘

巡回護(hù)士調(diào)節(jié)導(dǎo)航界面上適宜的骨盆正位片及3D圖像，調(diào)節(jié)合適的參數(shù)并在導(dǎo)航上測(cè)量所需的空心拉力釘?shù)拈L(zhǎng)度。醫(yī)生使用導(dǎo)航探針進(jìn)行定位，切開(kāi)皮膚1cm，導(dǎo)航通道定位下，克氏針由導(dǎo)航通道的中間置入骶髂關(guān)節(jié)，空心磚頭在克氏針的引導(dǎo)下進(jìn)行鉆孔，將長(zhǎng)度合適的空心拉力釘置入骶髂關(guān)節(jié)。X線透視，證明空心拉力釘所在的位置正確，骨折復(fù)位且穩(wěn)定性好，用帶針的絲線縫合切口一針，眼科貼粘貼切口。手術(shù)結(jié)束，用平車護(hù)送患者回病房。

3 結(jié)果

所有應(yīng)用O-arm導(dǎo)航系統(tǒng)閉合引導(dǎo)骶髂關(guān)節(jié)置入空心拉力釘治療骨盆后環(huán)骨折的患者經(jīng)過(guò)專業(yè)的手術(shù)護(hù)理配合，都能順利完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。

平均手術(shù)時(shí)間、平均每枚螺釘操作時(shí)間、平均X線透視時(shí)間、術(shù)中出血量情況詳見(jiàn)表1。

表1

4 討論

4.1 操作時(shí)保持參考架以及患者體位的穩(wěn)定是導(dǎo)航能夠準(zhǔn)確置釘?shù)闹匾疤?。O-arm把正位片及三維圖像傳到導(dǎo)航上之后就不可以進(jìn)行手術(shù)床以及患者體位的調(diào)整，如果醫(yī)生不夠高可以用腳踏板輔助，不能進(jìn)行手術(shù)床的升降等操作。如果參考架松動(dòng)移位或者患者骨盆位置改變則會(huì)導(dǎo)致圖像漂移，造成誤差，從而發(fā)生錯(cuò)誤置釘，此時(shí)需要重新使用O-arm拍片，重新注冊(cè)導(dǎo)航器械再進(jìn)行手術(shù)。

4.2 參考架固定的位置要盡量靠近操作區(qū)域（即髂骨外側(cè)的進(jìn)針點(diǎn)）。參考架與操作區(qū)域距離過(guò)遠(yuǎn)會(huì)影響導(dǎo)航對(duì)導(dǎo)航器械的識(shí)別，從而影響置釘?shù)臏?zhǔn)確性。同時(shí)要保證S7導(dǎo)航的紅外線攝像頭距離導(dǎo)航參考架1.5米到2米之間并且紅外攝像頭的紅色光點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)導(dǎo)航參考架，保證參考架在導(dǎo)航的中間位置。

4.3 進(jìn)行導(dǎo)航操作時(shí)要把紅外攝像系統(tǒng)置于患者的健側(cè)以減少智能紅外攝像系統(tǒng)被前方物體遮擋，減少調(diào)整導(dǎo)航位置尋找光學(xué)反射球的信號(hào)次數(shù)，洗手護(hù)士術(shù)中注意光學(xué)反射球上不能有血跡，如果光學(xué)反射球上銀灰色接受信號(hào)的物質(zhì)有缺損應(yīng)更換新的光學(xué)反射球，否則影響導(dǎo)航對(duì)器械的識(shí)別。

5 結(jié)論

對(duì)于骨盆后環(huán)損傷需要內(nèi)固定手術(shù)的患者，應(yīng)用3D 導(dǎo)航下置釘不僅安全可靠、置釘精準(zhǔn)，空心螺釘生物力學(xué)穩(wěn)定優(yōu)于鋼板、優(yōu)于外固定架[4-8]，還具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)[9]，符合微創(chuàng)醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)療的理念。對(duì)于醫(yī)生而言O(shè)-arm導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行的內(nèi)固定手術(shù)操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，年輕醫(yī)生很容易就可以自己操作。但是這類手術(shù)對(duì)儀器設(shè)備的依賴性很強(qiáng)，設(shè)備的整個(gè)操作都是由手術(shù)室護(hù)士完成的，手術(shù)室護(hù)士在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，術(shù)前的充分準(zhǔn)備及術(shù)中熟悉的操作是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提，因此掌握相關(guān)手術(shù)的儀器設(shè)備安全、準(zhǔn)確使用以及手術(shù)配合、注意事項(xiàng)是必須的，這樣才能給手術(shù)醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)高效的手術(shù)配合。