腹腔鏡脾切除術(shù)治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的護(hù)理

羅東梅，陳蕓梅

（1.廣東省第一榮軍醫(yī)院,廣東 廣州；2.中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州)

0 引言

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）亦稱原發(fā)性或免疫性血小板減少性紫癜，其特點(diǎn)為外周血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，臨床表現(xiàn)以皮膚粘膜或內(nèi)臟出血為主[1]。脾臟切除對激素治療無效、復(fù)發(fā)的ITP，或以綜合治療仍難糾正出血者為較好的適應(yīng)癥。隨著腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域不斷發(fā)展，臨床成熟應(yīng)用腹腔鏡行脾切除手術(shù)（LS）[2]。LS特點(diǎn)：微創(chuàng)、視野清、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、社會效益顯著，已在臨床實(shí)踐中得到醫(yī)界的認(rèn)可。2010年10月至2018年9月進(jìn)行LS治療的患者72例，取得了滿意療效， 通過科學(xué)、專業(yè)的醫(yī)療及護(hù)理，全部患者術(shù)后康復(fù)俱佳，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2010年10月至2018年9月腹腔鏡脾切除術(shù)72例，其中男20例，女52例；年齡6歲～66歲，平均年齡31.2歲。手術(shù)過程順利，有3例病人在行解剖分離過程中，因1例術(shù)中出現(xiàn)脾蒂撕裂出血而不能有效止血及2例脾臟周圍粘連嚴(yán)重分離困難轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。術(shù)后給予科學(xué)專業(yè)的治療和高效的護(hù)理，所有患者無明顯并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)良好，平均住院6～7天。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式

氣管插管全身麻醉。

1.2.2 手術(shù)體位

將患者置于仰臥位，頭高腳底，向右側(cè)傾斜15～30°。

1.2.3 手術(shù)步驟及配合[3]

見圖1。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前糾正凝血功能缺陷

密切觀察血小板的變化，嚴(yán)格執(zhí)行危急值報告制度，嚴(yán)密觀察患者有無活動性出血及記錄出血的量，以保證手術(shù)順利安全進(jìn)行。要求ITP患者的Hb＞80g/L，血小板＞30×109/L。血小板＜20×109/L者：①術(shù)前3d開始輸注丙種球蛋白，劑量為每天0.2～0.4g/kg。其可抑制血小板抗體生成，并使血小板被吞噬率降低。②需要較大劑量激素糾正時可激素靜脈給藥，給藥期間注意觀察糖皮質(zhì)激素的副作用。③如經(jīng)以上處理血小板仍＜30×109/L，按需輸注血小板。使用血小板懸液，要注意即取即輸，半小時內(nèi)輸入。在各種注射操作后，穿刺點(diǎn)要按壓5min。開通靜脈通道宜采用靜脈留置針，避免反復(fù)穿刺。ITP患者術(shù)前禁忌用血小板抑制藥物，如雙嘧達(dá)莫、利多格雷、阿司匹林等。

圖1 手術(shù)步驟及配合

2.2 健康指導(dǎo)

①修剪短指甲，避免抓撓皮膚；②使用軟毛牙刷刷牙，不剔牙，防止牙齦損傷；③預(yù)防便秘、咳嗽不當(dāng)而引起腹壓、顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致顱內(nèi)出血；④指導(dǎo)患者有效咳嗽方法等。

2.3 心理疏導(dǎo)

手術(shù)對每一位患者來說是一種應(yīng)激，同時缺乏LS手術(shù)相關(guān)知識，患者寄予手術(shù)治愈疾病很大希望，但又擔(dān)心手術(shù)失敗。誠恐誠惶、患得患失、恐懼、焦慮心理，有部分患者甚至嚴(yán)重失眠等情況。護(hù)理上針對個體的情況，有針對性地予以患者心理疏導(dǎo)，術(shù)前醫(yī)護(hù)團(tuán)隊與患者有效溝通，介紹LS的臨床開展情況及安全性等；病房將科內(nèi)手術(shù)成功康復(fù)患者成立“手拉手·心連心”義工團(tuán)隊，義工患者“現(xiàn)身說術(shù)”與患者交流手術(shù)體驗，解除患者的疑慮以及充分的疏導(dǎo)，以最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.4.1 出血

出血是LS的主要并發(fā)癥。雖然LS是一種微創(chuàng)手術(shù)，然而由于脾臟解剖復(fù)雜和變異，合并凝血功能障礙等，并不能完全避免術(shù)后出血[4]。因此，護(hù)士在術(shù)后3d內(nèi)應(yīng)密切觀察生命體征、脾窩引流管、切口敷料及腹部體征，發(fā)現(xiàn)引流液量多，且為鮮紅色，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。另外對于長期應(yīng)用激素治療及術(shù)前應(yīng)用較大劑量激素的患者，術(shù)后應(yīng)注意觀察胃腸減壓引流液的顏色和量，以判斷有無消化道出血。LS組2例患者手術(shù)結(jié)束時未放置腹腔引流管。術(shù)后超聲發(fā)現(xiàn)腹腔、盆腔中大量積液，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流治療，分別引流431mL及917mL血性液體。經(jīng)保守治療后康復(fù)出院。

2.4.2 血栓形成

血栓形成多見于下肢靜脈、脾靜脈及門靜脈系統(tǒng)。形成的原因多與氣腹、血液高凝、脾靜脈殘端、血小板增加有關(guān)。血小板增多是脾切除術(shù)后機(jī)體的反應(yīng)，血小板可在術(shù)后1～2d迅速回升，一般于術(shù)后1～2周達(dá)高峰，此時是血栓形成的高發(fā)期[5]。術(shù)后2周內(nèi)每日做血小板計數(shù)檢查，當(dāng)血小板數(shù)量高于500×109/L時為危急值，要預(yù)防血栓的形成，使用抗凝劑做預(yù)防性處理[6]。重點(diǎn)觀察：①腹部情況，如出現(xiàn)不明原因高熱、腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐、叩診腹部呈鼓音應(yīng)警惕腸系膜靜脈血栓。②觀察及預(yù)防下肢血栓形成，觀察下肢皮膚顏色、淺靜脈有無擴(kuò)張、紅腫、脹痛、足背動脈搏動情況。預(yù)防性護(hù)理措施包括：術(shù)后2～3小時后做肢體的被動運(yùn)動，Q2h協(xié)助翻身拍背；術(shù)后第1天指導(dǎo)病人在床上進(jìn)行主動四肢運(yùn)動，如雙上肢屈伸運(yùn)動、雙下肢直腿抬高、踝泵運(yùn)動、屈膝伸腿等運(yùn)動，可有效預(yù)防血栓形成；術(shù)后第2天指導(dǎo)病人下床活動等。術(shù)后有3例患者5天后血小板計數(shù)＞800×109/L，經(jīng)積極抗凝治療無出現(xiàn)血栓相關(guān)并發(fā)癥。

2.4.3 感染的觀察

通常ITP患者術(shù)前都行長療程激素免疫抑制劑方案治療，而出現(xiàn)免疫力弱。因此，術(shù)前宣教預(yù)防呼吸道感染，進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練。LS術(shù)后鼓勵有效咳嗽，進(jìn)行超聲霧化2次/d，及時準(zhǔn)確使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后當(dāng)日Q2h協(xié)助翻身拍背，術(shù)后第1天取半臥位，鼓勵自行翻身。

2.4.4 人工氣腹并發(fā)癥的觀察

LS術(shù)中需用CO2建立人工氣腹，術(shù)后可出現(xiàn)高碳酸血癥和酸中毒的可能。因此，術(shù)后應(yīng)觀察呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度、肩背部疼痛的情況。術(shù)后予氧氣吸入提高氧分壓，促進(jìn)體內(nèi)CO2的排出。肩背部酸痛多在術(shù)后1～3d發(fā)生，指導(dǎo)患者活動肩關(guān)節(jié)或按摩肩背部，患者肩背部酸痛能明顯減輕。術(shù)后如出現(xiàn)呼吸節(jié)律明顯改變、血壓升高、心率加快等，應(yīng)盡快抽血查血?dú)夥治?，明確有無高碳酸血癥和酸中毒。

3 療效的觀察

術(shù)后12小時血小板明顯升高，1～2周達(dá)高峰[7]。鄭朝旭等研究顯示，LS治療有效的患者往往血小板峰值出現(xiàn)于術(shù)后7～10d，然后血小板計數(shù)緩慢下降；而LS治療無效者血小板峰值出現(xiàn)于術(shù)后5～7d，很快血小板計數(shù)下降接近術(shù)前水平[8]。ITP患者不論是進(jìn)行開腹脾臟切除術(shù)（OS）還是LS，目的是通過脾切除手術(shù)提高血小板的計數(shù)。術(shù)后血小板的計數(shù)直接影響到患者及家屬的心理。所以，術(shù)后必須動態(tài)觀察血小板的變化，觀察其療效，發(fā)現(xiàn)血小板過高或過低及時通知醫(yī)生，預(yù)防出血或血栓等并發(fā)癥，并做好心理護(hù)理。

4 小結(jié)

LS術(shù)較開腹脾臟切除術(shù)具有微創(chuàng)、視野清、出血少、并發(fā)癥發(fā)生低，術(shù)后康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢。使醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率大大提高，患者的住院體驗感覺良好度提高。同時減輕了護(hù)士勞動強(qiáng)度及減少了基礎(chǔ)護(hù)理工作量，使護(hù)士有更多的時間直接與患者進(jìn)行有效溝通與宣教?；颊邼M意度、工作效率和護(hù)理質(zhì)量明顯提高。但LS圍手術(shù)期患者病情復(fù)雜，除了為患者提供全方位的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，還需護(hù)士具有較強(qiáng)的專科知識和技能為患者提供?？频淖o(hù)理需求，真正提高護(hù)理質(zhì)量的含金量。