糖皮質激素在重癥支原體肺炎中的應用

羅敏

（太原中西醫(yī)結合醫(yī)院兒科，山西 太原）

0 引言

小兒支原體肺炎（mycoplasma pneumonia MP）又稱原發(fā)性非典型肺炎，是學齡兒童及青少年常見的一種肺炎，嬰幼兒亦不少見。本病病原為肺炎支原體。全年均可發(fā)病，非流行年份占我國兒童社區(qū)獲得性肺炎的10-20%，流行年份則可高達30%以上[1]。支原體肺炎以5歲左右兒童發(fā)病率最高，以春冬兩季較多，3歲以下兒童以上呼吸道感染居多[2]，而5歲以上兒童以支氣管炎、肺炎多見。關于重癥支原體肺炎的診斷目前尚無統(tǒng)一標準，通常指起病急、進展快、肺部及肺外癥狀明顯，應用大環(huán)內(nèi)酯類藥物正規(guī)治療7天及以上，患兒發(fā)熱等臨床癥狀及肺部影像學表現(xiàn)持續(xù)加重，導致后遺癥較多的一種重癥疾病[3]，多見于年長兒，病情較重，發(fā)熱時間及住院時間長，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學進行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍大、密度增高、胸腔積液，甚至壞死性肺炎和肺膿腫。對小兒重癥支原體肺炎要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，多采用聯(lián)合治療方案。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是治療支原體肺炎的常用藥物，臨床效果明確。對于重癥支原體肺炎，糖皮質激素作為強效抗炎藥，早期聯(lián)合糖皮質激素治療可以抑制過強的機體免疫反應，加快疾病的康復，改善肺炎的預后，減少后遺癥的殘留。本研究擬探討在重癥支原體肺炎的常規(guī)治療中加用糖皮質激素是否具有臨床價值，能否快速緩解癥狀，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2017年1月至2019年1月于我院就診，診斷為重癥支原體肺炎的患兒60例，按就診先后隨機分為對照組和觀察組，每組30例。小兒重癥支原體肺炎的診斷標準[4]：首先符合支原體肺炎的臨床診斷標準及抗支原體抗體-IgM陽性，在此診斷基礎上患兒出現(xiàn)以下癥狀即診斷為重癥支原體肺炎：①咳嗽、氣促、心動過速癥狀明顯；②應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7d及以上臨床癥狀、肺部體征及影像學檢查未見好轉甚至加重；或持續(xù)發(fā)熱時間大于10天；③有肺內(nèi)并發(fā)癥如肺不張、實變、胸腔積液；④出現(xiàn)嚴重低氧血癥和肺外其他器官系統(tǒng)損害。以上4項符合其中一項即可診斷。入選標準：所有患兒均符合重癥支原體肺炎的診斷標準。排除標準：合并有呼吸系統(tǒng)其他疾病者；合并有嚴重心、腦、腎疾病者、排除有智力發(fā)育不良及有精神疾病者；已應用糖皮質激素治療者。對照組患兒中男17例，女13例，年齡在6月～7歲，平均年齡（5.33±1.27）歲，本次發(fā)病時間在 1～3d，平均發(fā)病時間（2.01±0.66）d，30例患兒均有高熱、咳嗽、氣促的肺部癥狀。觀察組患兒中男16例，女14例，年齡在7月～7歲，平均年齡（4.81±1.55）歲，本次發(fā)病時間在1～4d，平均發(fā)病時間（2.39±0.96）d，患兒均有高熱、咳嗽、氣促、精神不振等臨床表現(xiàn)。兩組患兒在性別、年齡、發(fā)病時間、疾病癥狀等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，組間具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒住院后均給予退熱、止咳、平喘治療，同時給予營養(yǎng)支持、保證休息，肺外癥狀均給予對癥處理。對照組患者給予乳糖酸阿奇霉素（或乳糖酸紅霉素）治療：乳糖酸阿奇霉素：10mg/（kg·d） qd.連用5-7天；但對小嬰兒，阿奇霉素的使用尤其慎重。紅霉素：10-15mg/kg.次q12h，療程10-14天，個別可適當延長。血細胞分析白細胞總數(shù)明顯升高者加用頭孢孟多酯鈉（或頭孢哌酮舒巴坦鈉）7d為一個療程。觀察組患者在對照組治療的基礎上給予甲基強的松龍靜脈滴注3-5天，癥狀緩解逐漸減量至停用。甲基強的松龍：1-2mg/kg.d。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效：痊愈即發(fā)熱、咳嗽、氣促的臨床癥狀消失，肺部聽診無干濕羅音，影像學檢查肺部陰影完全消失；有效即發(fā)熱、咳嗽、氣促的臨床癥狀基本消失，肺部聽診無干濕羅音，影像學檢查肺部陰影較前好轉；無效即上述癥狀體征未見改善甚至加重；（2）觀察兩組患兒高熱、咳嗽、肺部啰音體征消失時間；（3）實驗室炎性指標CRP、PCT、WBC變化情況。

1.4 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0數(shù)據(jù)分析軟件進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用率的形式表示，使用卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，使用獨立樣本T檢驗，P＜0.05即為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

對照組患兒的臨床總體有效率為86.67%，觀察組患兒的臨床總體有效率93.33%，卡方檢驗，χ2值為4.591，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較（例）

2.2 兩組患兒臨床癥狀緩解時間比較

觀察組患兒高熱、咳嗽、肺部啰音的緩解時間較觀察組明顯加快，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患兒臨床癥狀緩解時間比較（

表2 兩組患兒臨床癥狀緩解時間比較（

注：aP＜0.05

組別 例數(shù) 高熱（d） 咳嗽（d） 肺部啰音（d）對照組 30 7.62±2.19 a 9.33±2.94 a 10.31±3.49 a觀察組 30 4.07±1.83 6.81±2.47 8.12±2.66 t 3.671 4.759 3.104 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥指標變化情況比較

兩組患兒治療前炎癥指標WBC、CRP、PCT比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后炎癥指標均有所改善，且觀察組患兒的療效更確切（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義，見表3。

3 討論

小兒重癥支原體肺炎是由支原體感染而引起以肺部癥狀明顯、肺外并發(fā)癥多見、易遺留后遺癥為特點的疾病。人類對支原體有普遍易感性，兒童因免疫功能尚不成熟，容易引發(fā)重癥感染[5]，因此本研究納入的病例均為7歲以下兒童，符合支原體肺炎的流行病學特征。

表3 兩組患者治療前后炎性指標變化情況比較（

表3 兩組患者治療前后炎性指標變化情況比較（

注 ：aP＜0.05，bP＜0.05，dP＜0.05

組別 WBC(×109) CRP(mg/L) PCT（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 15.2±3.7 11.3±2.6a 65.3±9.9 52.2±9.5b 3.2±1.7 1.1±0.6d觀察組 14.9±3.6 8.8±2.3 66.1±10.7 15.3±3.8 3.5±1.3 0.4±0.1 t 0.745 3.218 1.037 5.912 1.414 3.281 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

引起該病的病原體是最小的原核微生物，因無細胞壁結構，首選治療藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素[6]，根據(jù)病原學特征，大都數(shù)患兒對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感，療效確切，然而少數(shù)患兒在使用此類藥物治療病情無好轉甚至加重，常表現(xiàn)為高熱不退、咳嗽加重、肺外癥狀明顯（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、心肌、關節(jié)、肝功能、凝血功能異常等等），此時要慎重考慮是否為重癥支原體肺炎。目前的研究認為引發(fā)重癥支原體肺炎的發(fā)病機制可能與下列因素有關[7]：（1）支原體感染后引起肺組織的直接損傷和全身強烈的免疫反應使各類炎癥因子及毒素釋放，從而引起患兒高熱及肺外并發(fā)癥；（2）支原體肺炎感染后患兒機體免疫力降低，此時容易合并其他細菌、病毒感染導致癥狀加重而單一用藥療效不明顯；（3）耐藥菌株的不斷出現(xiàn)也是敏感抗生素治療療效不明顯的原因之一，有研究表明當CRP≥110mg/L、中性粒細胞≥0.78,、乳酸同工酶≥478IU/L、血清鐵蛋白≥328g/L及肺部CT提示整葉致密影，可能提示常規(guī)糖皮質激素治療效果不佳。

重癥支原體肺炎的首選治療藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，藥理作用為抑制細菌的轉肽過程阻止蛋白質的合成而起到抗菌作用，因容易出現(xiàn)混合菌感染，因此要考慮聯(lián)合用藥方案，此外有研究表明早期應用糖皮質激素可以改善肺部預后，因為重癥支原體肺炎強烈的免疫應答反應會造成多個器官系統(tǒng)受累及，糖皮質激素抗炎、抑制免疫反應的作用被主張早期應用。有文獻[8]表明早期聯(lián)合應用糖皮質激素不僅可以緩解臨床癥狀，還可以減輕細支氣管的閉塞、肺組織激化及肺纖維化，改善預后，減輕患兒肺部感染的復發(fā)率。通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)在抗生素治療的基礎上聯(lián)合應用糖皮質激素較單一用藥能夠獲得更好的臨床療效，較快的改善臨床癥狀。其次，可針對患兒病情加用人免疫球蛋白阻斷免疫對癥治療，對于恢復期病變遷延不愈者可早期行支氣管灌洗促進疾病恢復。