血液透析應(yīng)用鈍針扣眼法穿刺動靜脈內(nèi)瘺的效果評價

吳熹，黎建青，李惠勤，樊桂娟，黃允

（廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，廣西梧州市工人醫(yī)院 護理部，廣西）

0 引言

血液透析（HD）是終末期腎病的一種有效替代療法，我國血液透析患病率不斷增加，從2011年的174每百萬人口增長到2014年的248每百萬人口[1]。隨著糖尿病、高血壓及老年患者、疑難內(nèi)瘺患者逐年增多，對護士操作提出更高的穿刺要求[2]，動靜脈內(nèi)瘺是血液透析常用的血管通路，內(nèi)瘺穿刺方法有繩梯法、扣眼法和區(qū)域法，但反復(fù)穿刺會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，且發(fā)生率與穿刺方式有關(guān)[3-4]?？垩鄯ㄅR床上使用一次性金屬銳鋼針16G進行扣眼穿刺法，銳針反復(fù)穿刺會使內(nèi)瘺血管狹窄致血流量不足、滲血、假性動脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生[5]本研究嘗試使用鈍針扣眼法穿刺，取得較好的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年7月在廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院血液透析患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：每周血液透析治療2～3次，每次4h；透析時間超過6個月；無出血傾向及凝血障礙；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、感染和精神疾病者；內(nèi)瘺皮膚皮疹疤痕；內(nèi)瘺穿刺部位疼痛。最終納入患者70例，以隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各35例。對照組，男21例，女14例；年齡45～70歲，平均（56.36±7.36）歲；糖尿病腎病13例，高血壓腎病12例，多囊腎3例，梗阻性腎病7例。觀察組，男19例，女16例；年齡48～68歲，平均（57.02±8.24）歲；糖尿病腎病11例，高血壓腎病14例，多囊腎5例，梗阻性腎病5例；兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病、血管條件等方面比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

首先血液透析室成立血管維護專科護理小組，護士長或?qū)？谱o士為組長，制定鈍針扣眼穿刺法操作流程，對操作要點及注意事項進行培訓(xùn)，組長對護士進行考核。每次操作均由血管維護?？谱o理小組的護士完成.用鈍針扣眼穿刺法穿刺70個針眼共1680次（毎例患者每周透析3次，每次穿刺兩個針眼，觀察8周，共48個針眼）。用16G銳針進行內(nèi)瘺穿刺，采用同一角度、同一穿刺點、同一深度的“三同”原則穿刺8～12次，使隧道形成[4]。皮下隧道形成后改用鈍針穿刺，穿刺前戴無菌手套，使用0.2%安爾碘消毒穿刺部位，用無菌鑷子將穿刺點血痂清除干凈，再次消毒靜脈穿刺點皮膚2遍，用16G鈍針進行穿刺按三點固定法進針（消毒10秒鐘后方能進針），右手拇指和食指捏在穿刺針針翼尾部，左手拇指和中指繃緊穿刺點遠端的皮膚。穿刺針斜面朝上與皮膚成25度角進針，轉(zhuǎn)動針翼，尋找血管隧道，見到回血確認(rèn)進入血管后，放低角度，平行將針體送入血管。穿刺針針翼（第一條橫固定針翼，第二條交叉固定針翼）穿刺點處用創(chuàng)可貼覆蓋。同法穿刺“動脈”。

1.2.2 對照組

用銳針扣眼法穿刺個針眼共1680次（毎例患者每周透析3次，每次穿刺兩個針眼，觀察8周，共48個針眼）。16G銳針進行穿刺，銳針扣眼法穿刺與鈍針穿刺方法相同，穿刺時沿著原隧道穿刺點進針，進針?biāo)俣纫?，輕輕進針。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者穿刺成功率、穿刺疼痛評分、扣眼穿刺點滲血、感染總發(fā)生發(fā)生率、動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥（血栓、血管瘤、血管狹窄）的發(fā)生率及患者對穿刺的滿意度。

1.3.1 疼痛評估方法

采用《疼痛程度數(shù)字評估量表》[6]將疼痛程度用0～10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示能夠想象的最劇烈疼痛。

1.3.2 內(nèi)瘺穿刺點感染[7]

指穿刺點或穿刺點周圍皮膚出現(xiàn)紅、腫、痛或者膿性分泌物。

1.3.3 患者穿刺滿意度評價由患者自行勾選穿刺滿意度調(diào)查問卷選項，其中非常滿意+滿意計為總滿意例數(shù)，并計算百分比。

1.4 統(tǒng)計方法

表1 兩組患者穿刺情況比較（n，%）

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺情況比較

兩組患者分別穿刺1680次，兩組穿刺成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組疼痛程度輕于對照組（P＜0.01）；觀察組穿刺點滲血、感染總發(fā)生率低于對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥率比較

對照組出現(xiàn)內(nèi)瘺血栓4例，血管瘤3例，血管狹窄4例，并發(fā)癥總發(fā)生率31.43%；觀察組出現(xiàn)內(nèi)瘺血栓1例，血管瘤1例，血管狹窄1例，并發(fā)癥發(fā)生率8.57%；觀察組血栓、血管瘤、血管狹窄等動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥低于對照組，χ2=5.714，P=0.017。

表3 兩組動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生比較（n，%）

2.3 兩組穿刺滿意度比較

觀察組穿刺滿意度92.31%，高于對照組的73.85%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.25，P＜0.05）。

3 討論

3.1 鈍針扣眼法穿刺動靜脈內(nèi)瘺可降低穿刺疼痛感減少穿刺點滲血發(fā)生率

動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法每次穿刺部位、方向、角度幾乎一樣，久而久之在穿刺點、皮下及血管間形成一條固定的通道。竇道口的血痂即為下次穿刺時的穿刺點。該方法選擇好穿刺點可進行反復(fù)穿刺，固定穿刺部位，具有易于穿刺，且穿刺點局限，但在臨床上穿刺的護士手法各有不同，采用銳針難以完全三同穿刺要求。而且在使用銳針穿刺時針頭鋒利，穿刺時血管壁容易割成的創(chuàng)面較大；對血管組織損傷大，隧道割傷嚴(yán)重，使穿刺部位滲血。而鈍針扣眼法需先建立內(nèi)瘺隧道，再用鈍針穿刺，鈍針法則是順著隧道慢慢捻轉(zhuǎn)將針?biāo)腿胙埽瑘A弧形的針頭不會對隧道形成切割和破壞，能夠?qū)?nèi)瘺血管瘤的發(fā)生概率降到最低，最大程度地保護了血管內(nèi)腔空間。陳秀芬[7]報道內(nèi)瘺引起的穿刺疼痛是影響血液透析患者選擇動靜脈瘺作為血管通路的原因之一。鈍性扣眼穿刺在臨床上應(yīng)用能緩解疼痛和患者舒適度提供有利基礎(chǔ)。按壓止血時間相對較短，且穿刺部位滲血的發(fā)生率較低，患者穿刺疼痛嚴(yán)重程度較輕，本研究證明了該結(jié)果，本組中觀察組疼痛程度輕于

3.2 鈍針扣眼法穿刺動靜脈內(nèi)瘺有效預(yù)防血液透析并發(fā)癥發(fā)生

近年來有學(xué)者提出內(nèi)瘺血栓形成或內(nèi)瘺血管狹窄與內(nèi)瘺的使用時機、穿刺方法及穿刺技術(shù)、血液透析后拔針方法有關(guān)，但隨著扣眼穿刺時間的延長，大量文獻報道，感染和增生成為扣眼穿刺持續(xù)進行下去的障礙[8]而血栓形成在血管通路失去功能的原因中占了 90%[9]，其 90%以上由靜脈流出道狹窄所引起，其發(fā)生與患者血管功能及維護等因素有關(guān)，所以內(nèi)瘺血管的維護十分重要，掌握內(nèi)瘺的使用時機和護士正確的穿刺方法及穿刺時執(zhí)行無菌操作，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺感染時及時報告醫(yī)生并及時使用抗生素。鈍針扣眼穿刺對進針點、角度及深度進行嚴(yán)格控制，避免了血管多次損傷的發(fā)生，與傳統(tǒng)的輪換穿刺部位有本質(zhì)的不同，從而大大降低了內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率。研究中觀察組患者血管瘤、血管狹窄的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血栓形成少于對照組，鈍針扣眼穿刺對進針點、角度及深度進行嚴(yán)格控制，避免了血管多次損傷的發(fā)生，與傳統(tǒng)的銳針扣眼穿刺有本質(zhì)的不同，從而大大降低了內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，鈍針穿刺比銳針穿刺方法效果好，可以減輕穿刺期間產(chǎn)生的疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，包括內(nèi)瘺閉塞或狹窄、形成血栓等，值得臨床推廣應(yīng)用。