肝癌早期篩查概況及相關問題分析

尹宜發(fā)，豐大利，周海波

(宜昌市腫瘤醫(yī)院，湖北宜昌443000)

原發(fā)性肝癌(PLC)是常見的惡性腫瘤之一，病死率高，早期診治是提高生存期的關鍵。但早期肝癌患者多無癥狀或癥狀不典型，早期診斷困難。因此，肝癌的早期篩查越來越引人矚目。

1 肝癌篩查的概況

從1972年以來，我國的肝癌早期篩查大致經(jīng)歷了如下三個階段:①1972～1981年:采用檢測甲胎蛋白(AFP)的方法在自然人群中篩查肝癌。開創(chuàng)了“小肝癌”并引申為“亞臨床肝癌”的研究。②1982～1991年:隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展，特別是實時超聲的臨床應用，使得肝癌診斷的準確率大為提高。而隨著肝炎與肝癌關系認識的提高，通過大量臨床流行病學研究證明，HBV陽性或慢性肝炎患者為肝癌的高危對象，其肝癌檢出率較自然人群篩查高35倍。③1992年至今:開始注重在固定人群中的定期篩檢，根據(jù)對肝癌自然病程的研究，主張對肝癌高危對象的篩查為每6個月1次。

2 篩查問題分析

2.1 篩查標志物的選擇 評價一項篩查試驗時，首先要考慮的是診斷技術的正確性和其產(chǎn)生的效價比。Seung等［1］定義了肝癌篩查的標志物:即這個標志物應該是在疾病發(fā)生之前或者是在早期便有出現(xiàn)或者升高等異常，并且對治療的預后有一定提示作用。另外，作為大規(guī)模篩查的標志物，應該是經(jīng)濟、便利、實用的。

國內(nèi)的研究表明，HBV感染是原發(fā)性肝細胞肝癌的三大危險因素之一。將HBsAg陽性作為肝癌高危因素對人群篩查，對肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療有一定價值，且有可能降低高發(fā)區(qū)的肝癌發(fā)病率。AFP是一種較為特異的肝癌腫瘤標志物。1963年首次發(fā)現(xiàn)后就被廣泛地應用于PLC的臨床診斷。血清AFP的測定是原發(fā)性肝癌的診斷、監(jiān)測復發(fā)及評價療效的主要手段，其特異性強、靈敏度高，70%以上的患者呈AFP陽性。大部分患者呈持續(xù)性高水平升高，已被證實是發(fā)現(xiàn)早期PLC的主要手段［2］。但在臨床實踐中，AFP異常而需與其他良惡性疾病相鑒別，以排除假陽性?？筛鶕?jù)AFP與谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)的絕對值及其相應關系、AFP的動態(tài)變化做排除性診斷。

我國PLC病例中，約有30%為AFP陰性，B超的應用可解決AFP陰性的肝痛病例漏檢問題。李修蕃等［3］對156例年齡30歲以上，有肝腫瘤家族史、乙型肝炎表面抗原陽性以及肝硬化患者等肝癌高危人群每半年進行一次甲胎蛋白(AFP)和實時超聲檢查。結(jié)果查出肝癌13例，其中10例為早期肝癌，3例為中、晚期肝癌。陳欽艷等［4］對30～55歲農(nóng)村居民抽樣，檢測HBsAg及HBsAg陽性者甲胎蛋白(AFP)，選取3 007名HBsAg陽性、AFP陰性者進入研究隊列，每半年進行HBV血清學標志物、ALT、AFP檢測和肝臟B超檢查及肝癌隨訪，發(fā)現(xiàn)AFP平均陽性率為2.18%。B超平均異常率為34.67%，占異常人次的35.78%。AFP陽性率及B超異常率隨ALT水平升高而增加。Masatoshi等［5］的研究也得到類似結(jié)論。AFP和/或B超體檢初步診斷肝癌的符合率為88.46%。但這種方法雖適用于城市或單位的體檢篩查，現(xiàn)階段在農(nóng)村推廣似有一定難度。另外，有報道提示，AFP的假陽性者血清唾液酸對原發(fā)性肝癌診斷的敏感性高，而AFP試驗陰性者，其陽性率仍達71.43%，被認為系較好的原發(fā)性肝癌診斷和鑒別診斷的標志物。

2.2 篩查方案、目標人群及間隔時間 80年代國際上首先提出了選擇特定的高危人群進行肝癌篩檢的概念。在這個階段，我國明確提出啟東的肝癌高危險人群為乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性的30～59歲的男性。陳建國等［6］總結(jié)近40 a的現(xiàn)場研究和實踐篩查經(jīng)驗亦指出，HBsAg陽性者確為肝癌的高危險人群;AFP是迄今為止最好的肝癌診斷標志物;AFP檢測加B超檢查仍為現(xiàn)在最佳的人群篩查方法。黃天壬等［7］于2004～2006年對廣西西南部的肝癌高發(fā)的農(nóng)村地區(qū)和廣西中部的一個肝癌病死率相對低發(fā)的地區(qū)20～54歲人群進行肝病現(xiàn)況調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)30歲以上男性HBsAg攜帶者的肝癌檢出率明顯增高。多項研究表明，HBsAg攜帶人群中ALT異常升高、AFP陽性及B超異常的30歲以上男性患肝癌的幾率非常高［8］，加強對這部份人群的篩查能促進肝癌的防治。

肝癌篩查時間的確立是早期發(fā)現(xiàn)肝癌的主要環(huán)節(jié)，而每次復查間隔時間的長短，直接關系到肝癌高危篩查及時發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量。日本建立了比較好的肝癌早期篩查模式:對于高危人群進行每3個月1次的B超檢查以及每月1次的血清肝癌標志物檢測［9］。Bruix等［10］指出肝癌篩查以每六個月一次的B超檢查配合腫瘤標志物的檢測是必要的。陳金洋［8］認為應根據(jù)五項指標、AFP、肝臟B超的結(jié)果決定復查間隔時間。通過實踐工作研究和大量資料分析認為，在保證監(jiān)測質(zhì)量和考慮經(jīng)濟學角度出發(fā)，肝癌高危篩查以半年1次較為合理。

2.3 篩查的社會經(jīng)濟效益 有學者研究年輕人肝癌(40歲以下)的臨床特征，預后和患者生存的分析后得出結(jié)論，肝癌的早期篩查很有必要，能夠很大程度上改善預后，尤其對于乙肝表面抗原陽性患者。對HBsAg陽性者實施一年2次的血檢和B超(彩超)復查。對AFP異常者實施臨床隨訪復查，結(jié)果提示3 a篩查使早期診斷率達70.31%［6］。另有研究表明每半年的篩查能減少37%的肝癌病死率［11］。楊秉輝等［12］的研究認為篩查組中生存3 a以上的病例皆得益于篩查帶來的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療結(jié)果。

張博恒等［13］研究結(jié)果表明:①肝癌患者的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可延長患者生命，為社會創(chuàng)造更多的效益;②選取發(fā)病率高的人群是保證篩查效果的重點之一。在男性高危對象中篩查，可減低醫(yī)療成本，又可獲得良好的效果。對女性高危對象中是否篩查應慎重。提高依從性可明顯增加篩查的效果，所以推廣肝癌篩查在目前醫(yī)療資源有限的情況下，既可合理利用醫(yī)療資源，又可很大程度降低肝癌的病死率。

總之，在肝癌高危人群HBsAg陽性者，特別是ALT、B超異常且AFP陽性者進行肝癌篩查，能及時發(fā)現(xiàn)早期肝癌;通過積極治療可明顯提高遠期生存率。

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