硝酸甘油泵入治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的臨床觀察

溫海燕 王銳 劉美星 高巍 李一龍

【摘要】 目的 研究硝酸甘油泵入治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（CRAO）的有效性。方法 32例（32眼）確診為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者， 隨機(jī)分為微泵組及對(duì)照組， 每組16例（16眼）。對(duì)照組患者給予舌下含服硝酸甘油片聯(lián)合常規(guī)治療， 微泵組患者給予靜脈泵入硝酸甘油聯(lián)合常規(guī)治療。比較兩組患者治療后最佳矯正視力、視網(wǎng)膜水腫發(fā)生情況及治療前后臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間。結(jié)果 治療后， 微泵組患者最佳矯正視力為（0.35±0.11）， 對(duì)照組患者最佳矯正視力為（0.16±0.07）， 微泵組患者治療后最佳矯正視力優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 微泵組患者的視網(wǎng)膜水腫發(fā)生率為31.25%（5/16）， 明顯低于對(duì)照組的68.75%（11/16）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。微泵組患者治療前臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間為（38.7±2.4）s，治療1周后臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間為（20.4±2.3）s;對(duì)照組患者治療前臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間為（36.9±3.5）s，治療1周后臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間為（29.3±3.1）s;兩組患者治療前臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療1周后， 兩組患者的臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間均短于治療前， 且微泵組短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 硝酸甘油泵入治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞效果顯著， 可有提高患者的視力， 促進(jìn)視網(wǎng)膜血液循環(huán)的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 硝酸甘油;視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞;微量泵

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.050

【Abstract】 Objective? ?To study the effectiveness of nitroglycerin pumping for central retinal artery occlusion （CRAO）. Methods? ?A total of 32 cases （32 eyes） with central retinal artery occlusion were randomly divided into micro pump group and control group， with 16 cases （16 eyes） in each group. The control group received sublingual nitroglycerin tablets combined with conventional treatment， and micro pump group received nitroglycerin pumping combined with conventional treatment. The best corrected visual acuity after treatment， the occurrence of retinal edema and the time of arm-retina circulation time before and after treatment were compared between the two groups. Results? ?After treatment， the best corrected visual acuity was （0.35±0.11） in micro pump group， which was （0.16±0.07） in the control group. After treatment， the best corrected visual acuity in the micro pump group was better than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the incidence of retinal edema was 31.25%（5/16） in micro pump group， which was obviously lower than 68.75%（11/16） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In micro pump group， the arm-retina circulation time was （38.7±2.4） s before treatment， and （20.4±2.3） s after 1 week of treatment. In the control group， the arm-retina circulation time was （36.9±3.5） s before treatment， and （29.3±3.1） s after 1 week of treatment. Before treatment， there was no statistically significant difference in arm-retina circulation time between the two groups （P>0.05）. After 1 week of treatment， the arm-retina circulation time in the two groups was shorter than those before treatment， and the micro pump group was shorter than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Nitroglycerin pumping shows significant effect for the treatment of central retinal artery occlusion， and it can improve the vision of patients and promote the recovery of retinal blood circulation.

【Key words】 Nitroglycerin; Central retinal artery occlusion; Micro pump

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（central retinal artery occlusion ， CRAO）是嚴(yán)重?fù)p害視力的急性發(fā)作性眼病， 主要是各種栓子使視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞， 阻塞部位在篩板及篩板以上， 發(fā)病率約1/10000～1/5000，多發(fā)生于老年患者， 特別是伴有心血管疾病的老年患者。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞多為單眼急性發(fā)病， 94%的患者數(shù)秒內(nèi)視力降至指數(shù)到光感， 左右眼均可發(fā)生， 男性比女性發(fā)病率高。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈屬終末動(dòng)脈，分支間無(wú)吻合， 一旦發(fā)生阻塞， 神經(jīng)上皮層內(nèi)層血供中斷， 引起急性缺血， 使視功能急劇下降[1]。早期視網(wǎng)膜后極部呈灰白色混濁， 黃斑處呈櫻桃紅。20%患者在發(fā)病4周后可并發(fā)新生血管。眼底熒光血管造影（fundus fluorescence angiography， FFA）主要用于觀察病情嚴(yán)重程度及治療后視網(wǎng)膜血液循環(huán)恢復(fù)情況， 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者一般視野受損嚴(yán)重。硝酸甘油是一種直接松弛血管平滑肌的血管擴(kuò)張藥， 臨床上廣泛用于冠心病、心絞痛、心肌梗死和心力衰竭的治療， 主要藥理作用是松弛血管平滑肌， 以往視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者給予舌下含服硝酸甘油， 對(duì)比靜脈滴注硝酸甘油作用弱、時(shí)間短、效果差， 但硝酸甘油靜脈滴注的滴速不好掌握， 使用起來(lái)有局限性， 微量輸液泵解決了這一問(wèn)題。本文對(duì)本院自2007年6月～2012年4月收治的16例（16眼）視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者使用微量輸液泵靜脈泵入硝酸甘油注射液的療效情況進(jìn)行分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2007年6月～2012年4月本院眼科確診的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者32例（32眼）， 其中男22例（22眼）， 女10例（10眼）;年齡62～80歲， 平均年齡（71±3）歲;病程1～29 h， 平均病程（15±5）h。隨機(jī)將患者分為微泵組及對(duì)照組， 每組16例（16眼）。排除標(biāo)準(zhǔn)：硝酸甘油禁忌證， 包括心肌梗死早期、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓升高、低血壓及硝酸甘油過(guò)敏等。

1. 2 方法 對(duì)照組患者給予舌下含服硝酸甘油片聯(lián)合常規(guī)治療。舌下含服硝酸甘油片0.6 mg/次， 3次/d， 常規(guī)治療包括眼球按摩（兩手食指在患眼上眼瞼處交替壓迫眼球， 10～15 s/次）、降眼壓、球后注射山莨菪堿注射液、復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動(dòng)脈旁皮下注射及靜脈滴注銀杏葉注射液改善微循環(huán)。

微泵組患者給予靜脈泵入硝酸甘油聯(lián)合常規(guī)治療。將0.9%氯化鈉注射液或0.5%葡萄糖注射液500 ml與硝酸甘油10 mg混合， 另開(kāi)輸液通路使用微量輸液泵（珠海市美瑞華醫(yī)用科技有限公司， 型號(hào)：MR-508）將其持續(xù)靜脈泵入[2]， 速度為3～4 ml/h， 持續(xù)監(jiān)護(hù)血壓， 根據(jù)血壓情況調(diào)整硝酸甘油的泵速， 使血壓控制在>90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）較安全， 24 h持續(xù)泵入， 血壓<90/60 mm Hg后停用硝酸甘油微量泵， 監(jiān)測(cè)血壓示停藥后1 h開(kāi)始血壓逐漸恢復(fù)正常， 次日繼續(xù)使用硝酸甘油微量泵， 療程為5～7 d。常規(guī)治療包括眼球按摩（兩手食指在患眼上眼瞼處交替壓迫眼球， 10～15 s/次）、降眼壓、球后注射山莨菪堿注射液、復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動(dòng)脈旁皮下注射及靜脈滴注銀杏葉注射液改善微循環(huán)。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療后最佳矯正視力、視網(wǎng)膜水腫發(fā)生情況及治療前后臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療后最佳矯正視力比較 治療后， 微泵組患者最佳矯正視力為（0.35±0.11）， 對(duì)照組患者最佳矯正視力為（0.16±0.07）， 微泵組患者治療后最佳矯正視力優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者治療后視網(wǎng)膜水腫發(fā)生情況比較 治療后， 微泵組患者的視網(wǎng)膜水腫發(fā)生率為31.25%（5/16）， 明顯低于對(duì)照組的68.75%（11/16）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 兩組患者治療前后臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間比較 微泵組患者治療前臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間為（38.7±2.4）s，治療1周后臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間為（20.4±2.3）s;對(duì)照組患者治療前臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間為（36.9±3.5）s，治療1周后臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間為（29.3±3.1）s;兩組患者治療前臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療1周后， 兩組患者的臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間均短于治療前， 且微泵組短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞是由于栓塞、血栓形成、動(dòng)脈痙攣等造成視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流中斷，引起視網(wǎng)膜組織缺血缺氧、變性、壞死的致盲性疾病[3]。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞癥狀表現(xiàn)為視力突然急劇下降至手動(dòng)或光感， 少數(shù)患者有先兆癥狀， 即一過(guò)性黑矇。檢查顯示：瞳孔開(kāi)大， 直接對(duì)光反應(yīng)遲鈍， 眼底表現(xiàn)為后極部視網(wǎng)膜呈彌漫乳白色水腫， 以視乳頭及黃斑更明顯， 黃斑區(qū)呈櫻桃紅點(diǎn)?；颊咭暳耙曇笆軗p嚴(yán)重， 治療時(shí)間早晚影響預(yù)后。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈屬終末動(dòng)脈， 由眼動(dòng)脈發(fā)出， 視網(wǎng)膜動(dòng)脈一旦發(fā)生阻塞， 血流中斷， 視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)層立即缺氧及壞死變性[3]， 視網(wǎng)膜組織對(duì)缺氧極為敏感， 因此搶救及時(shí)與有效解除阻塞十分重要。

硝酸甘油是一種直接松弛血管平滑肌的血管擴(kuò)張藥， 主要藥理作用是松弛血管平滑肌， 硝酸甘油釋放一氧化氮（NO）， 激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶， 使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）增多， 導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化， 調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)， 引起血管擴(kuò)張。硝酸甘油是臨床廣泛應(yīng)用的血管擴(kuò)張劑， 具有擴(kuò)張血管及松弛平滑肌的作用，屬于治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的極有效藥物， 在給藥方式上， 舌下含服硝酸甘油較靜脈滴注硝酸甘油作用弱， 時(shí)間短， 效果差， 靜脈用藥起效迅速， 但劑量過(guò)大， 滴速過(guò)快， 或高敏者可因血管迅速擴(kuò)張而致頭暈頭痛、血壓下降等， 以及松弛膀胱逼尿肌致尿頻、尿急甚至尿潴留等副作用[4]。通過(guò)微量輸液泵定量、定時(shí)、恒速、報(bào)警等功能， 使硝酸甘油靜脈泵入成為安全的給藥方式， 作用原理在于：微泵給藥能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)滴入藥物，保持有效的血藥濃度， 使周圍血管擴(kuò)張。

綜上所述， 應(yīng)用微泵持續(xù)靜脈滴入硝酸甘油比舌下含服硝酸甘油效果顯著， 值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃叔仁， 張曉峰. 眼底病診斷與治療. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2003：77.

[2] 李小玲. 持續(xù)微泵滴入與常規(guī)靜滴硝酸甘油治療心力衰竭效果比較. 內(nèi)科， 2008（6）：867-868.

[3] 黃明海 ， 郭海科 . 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的臨床治療研究進(jìn)展. 國(guó)外醫(yī)學(xué)：眼科學(xué)分冊(cè)， 2004， 28（4）：261-264.

[4] 陳修， 陳維洲， 曾貴云. 心血管藥理學(xué) . 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 1997：410.

[收稿日期：2019-07-12]