創(chuàng)傷失血性休克患者的麻醉處理臨床觀察及效果評(píng)價(jià)

何哲

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)與分析創(chuàng)傷失血性休克患者的麻醉處理臨床觀察及效果。方法 100例創(chuàng)傷失血性休克患者， 按照失血量分級(jí)情況分為A組（Ⅰ～Ⅱ級(jí)， 64例）和B組（Ⅲ～Ⅳ級(jí)， 36例）。均給予麻醉、監(jiān)測(cè)及抗休克治療。觀察麻醉方法， 比較兩組患者復(fù)蘇成功情況。結(jié)果 100例患者局部麻醉加強(qiáng)化3例、神經(jīng)阻滯麻醉3例、全身麻醉84例、持續(xù)硬膜下麻醉10例。經(jīng)抗休克治療后， 成功復(fù)蘇共96例（96.00%）， 死亡4例（4.00%）。A組患者復(fù)蘇成功率96.88%與B組的94.44%比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 臨床救治創(chuàng)傷失血性休克患者的過程中， 其重點(diǎn)在于選擇科學(xué)麻醉方案、合理用藥、早期足量擴(kuò)充血容量， 嚴(yán)密的術(shù)前評(píng)估、麻醉前準(zhǔn)備以及適宜的麻醉方式選擇與用藥， 可以最大限度的保障患者生命安全與手術(shù)順利進(jìn)行。在救治得當(dāng)?shù)臈l件下， 患者復(fù)蘇成功率受失血量的影響較小， 且死亡率大大降低。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷失血性休克;麻醉處理;臨床觀察;效果評(píng)價(jià)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.041

在臨床上， 創(chuàng)傷失血性休克是一種常見的危重癥， 其是由于急腹癥或嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的短時(shí)間內(nèi)大量失血， 并引起腦組織急性缺氧缺血， 且患者意識(shí)喪失， 如果患者低血容量無法及時(shí)糾正， 則容易造成患者致殘、死亡[1]。該病癥的主要特點(diǎn)為病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速等， 而在救治此類患者的過程中， 需采取科學(xué)合理的麻醉處理方式， 并給予及時(shí)迅速的救治， 才能促使患者達(dá)到較高的復(fù)蘇成功率[2]?；仡櫺苑治霰驹?016年1月～2018年1月收治的100例創(chuàng)傷失血性休克患者的臨床資料， 即對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的麻醉處理方式及效果進(jìn)行了研究與分析， 現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2016年1月～2018年1月收治的100例創(chuàng)傷失血性休克患者的臨床資料， 受傷原因?yàn)椋焊骨慌K器破裂（包括肝脾破裂、腎破裂、腎挫裂傷合并腹膜后血腫、異位妊娠破裂出血、腸系膜破裂等）41例， 顱腦外傷18例， 胸部外傷6例， 胸腹聯(lián)合傷5例， 四肢開放骨折及骨盆骨折25例， 頸部刀割傷5例。其失血量分級(jí)情況：Ⅰ級(jí)33例、Ⅱ級(jí)31例、Ⅲ級(jí)20例、Ⅳ級(jí)16例。所有患者按照失血量分級(jí)情況分為A組（Ⅰ～Ⅱ級(jí)， 64例）和B組（Ⅲ～Ⅳ級(jí)， 36例）。A組男34例， 女30例;年齡18～74歲， 平均年齡（36.15±12.62）歲;送醫(yī)時(shí)間30 min～3 h。B組男25例， 女11例;年齡19～75歲， 平均年齡（35.67±13.12）歲， 送醫(yī)時(shí)間30 min～3 h。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：因急腹癥或嚴(yán)重創(chuàng)傷造成大量失血;年齡>16歲;患者及其家屬均知曉本次實(shí)驗(yàn)并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重心功能不全;排除嚴(yán)重肝腎功能不全;排除合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病;排除中途轉(zhuǎn)院者[3]。

1. 2 方法

1. 2. 1 麻醉方法 針對(duì)A組患者， 在其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、一般情況較好、術(shù)前液體復(fù)蘇順利的情況下， 其麻醉方式可以選擇神經(jīng)阻滯麻醉或者局部麻醉加強(qiáng)化。如果患者采取硬膜外麻醉， 在治療過程中首先需給予1.5%利多卡因3 ml麻醉， 然后根據(jù)患者生命體征變化情況適當(dāng)給予1.5%～2.0%利多卡因?qū)β樽碛枰跃S持。而針對(duì)B組患者， 如果其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在短時(shí)間內(nèi)無法通過快速補(bǔ)液維持穩(wěn)定， 則麻醉方式首選氣管插管行全身麻醉， 且可選擇依托咪酯、萬(wàn)可松、舒芬太尼、咪唑安定等藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)維持。對(duì)患者行氣管插管后， 可采用5～10 μg舒芬太尼靜脈注射、0.1 mg/kg萬(wàn)可松靜脈注射予以呼吸控制， 亦可復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行泵入。當(dāng)患者休克獲得糾正， 且術(shù)中出血量停止后， 需根據(jù)實(shí)際情況吸入1.0%～1.5%七氟醚;針對(duì)少數(shù)生命垂危者不需全身麻醉， 直接插管搶救。另外值得注意的是麻醉前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多發(fā)復(fù)合傷患者的處理， 針對(duì)飽胃患者全身麻醉時(shí)如何防止反流誤吸是極其重要的問題， 可采用表面麻醉下清醒氣管插管?；杳曰颊邞?yīng)立即清除口咽部血污及分泌物以保障呼吸道通暢。對(duì)合并胸外傷有血?dú)庑氐幕颊撸?應(yīng)先行胸腔閉式引流后再氣管插管機(jī)械通氣， 避免發(fā)生嚴(yán)重的張力性氣胸。通氣壓不宜過大， 以免發(fā)生氣壓傷和正壓通氣對(duì)循環(huán)功能的影響而加重休克。

1. 2. 2 監(jiān)測(cè)及抗休克治療 針對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者， 其治療的關(guān)鍵在于及早改善和恢復(fù)其重要組織、臟器的灌注， 因此所有患者進(jìn)入手術(shù)室后， 首先對(duì)其尿量、生命體征等予以常規(guī)檢測(cè)， 并行急診血?dú)夥治?、血常?guī)檢測(cè)等。針對(duì)失血量Ⅱ級(jí)以上患者， 需行中心靜脈穿刺置管， 并常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓， 必要時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓， 同時(shí)多開放幾條靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液。根據(jù)患者實(shí)際情況輸入晶體液、膠體液、紅細(xì)胞懸液、血漿、血小板或全血等。若患者休克時(shí)間較長(zhǎng)， 為糾正其水電解質(zhì)平衡， 可給予5%碳酸氫鈉。若患者病情極危重， 則需行升壓處理， 即視情況給予去甲腎上腺素、多巴胺等。采取液體復(fù)蘇抗休克治療時(shí)， 一般采取晶體液∶膠體液為（2～4）∶1的比例進(jìn)行補(bǔ)液， 如失血較多， 血細(xì)胞比容（Hct）<25%時(shí)， 必須補(bǔ)充紅細(xì)胞， 且同時(shí)針對(duì)失血量較大者（失血量>70%時(shí)）， 還需采用10～15 ml/kg新鮮冷凍血漿進(jìn)行適當(dāng)輸注， 以代償凝血因子欠缺引起的凝血功能障礙， 必要時(shí)還應(yīng)輸注血小板。另外如果經(jīng)積極擴(kuò)容治療， 血壓不升， 則需采用劑量為3～5 μg/（kg·min）的多巴胺進(jìn)行輸注， 且注意維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在7.98 kPa， 以達(dá)到組織灌注的效果。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察麻醉方法， 比較兩組患者復(fù)蘇成功情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

100例患者局部麻醉加強(qiáng)化3例、神經(jīng)阻滯麻醉3例、全身麻醉84例、持續(xù)硬膜下麻醉10例。經(jīng)抗休克治療后， 成功復(fù)蘇96例（96.00%）， 死亡4例（4.00%）。A組患者復(fù)蘇成功率96.88%與B組的94.44%比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。其中A組死亡2例分別為頸部刀刺傷所致頸內(nèi)靜脈破裂與腹部刀刺傷所致下腔靜脈破裂， 患者入院后均為Ⅱ級(jí)失血量， 于術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷太重， 出血迅猛， 行加壓止血并血管吻合術(shù)， 但因吻合困難， 患者一般狀態(tài)每況愈下， 不具備轉(zhuǎn)院條件， 行加壓止血縫合后送至重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）， 術(shù)后均出現(xiàn)多器官衰竭而死亡。而B組2例均因嚴(yán)重顱腦損傷而死亡。

3 討論

對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者而言， 血容量嚴(yán)重下降是其面臨的主要問題， 而復(fù)蘇處理的關(guān)鍵則在于足量、快速、及時(shí)輸注液體， 且原則為先液后血、先晶后膠、先鹽后糖， 且要按照患者的實(shí)際需求采用相應(yīng)的液體加以輸注[4]。對(duì)于失血量Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者， 首先采用1～2 L晶體液輸注， 再輸入膠體液， 然后再根據(jù)患者實(shí)際情況給予紅細(xì)胞、血漿、血小板、全血;而針對(duì)失血量Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者， 需采取常規(guī)輸血聯(lián)合晶膠體液輸注。針對(duì)此類患者， 其麻醉藥物選擇的原則主要為循環(huán)抑制作用輕、麻醉效果穩(wěn)定[5]。而氣管插管全身麻醉適用于各種休克患者， 其優(yōu)點(diǎn)在于可保持呼吸道通暢、循環(huán)抑制輕、適用范圍廣、可確保供氧等。但失血性休克患者系統(tǒng)、器官未出現(xiàn)嚴(yán)重障礙， 因而針對(duì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)可以采取其他麻醉方式。在選擇麻醉藥物的過程中， 主要可采用依托咪酯、萬(wàn)可松、舒芬太尼、瑞芬太尼、咪唑安定等， 原因在于這些藥物的循環(huán)抑制輕， 對(duì)于循環(huán)抑制作用較顯著的氯胺酮、硫噴妥鈉、異丙酚等則不予以采用[6-9]。本文研究結(jié)果顯示，?100例患者經(jīng)抗休克治療后， 成功復(fù)蘇96例（96.00%）， 死亡4例（4.00%）。A組患者復(fù)蘇成功率96.88%與B組的94.44%比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述， 臨床救治創(chuàng)傷失血性休克患者的過程中， 其重點(diǎn)在于選擇科學(xué)麻醉方案、合理用藥、早期足量擴(kuò)充血容量， 嚴(yán)密的術(shù)前評(píng)估、麻醉前準(zhǔn)備以及適宜的麻醉方式選擇與用藥， 可以最大限度的保障患者生命安全與手術(shù)順利進(jìn)行。在救治得當(dāng)?shù)臈l件下， 患者復(fù)蘇成功率受失血量的影響較小， 且死亡率大大降低。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬志成， 阿爾曼·熱馬占. 研究創(chuàng)傷失血性休克病人的麻醉處理. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2018， 18（10）：30.

[2] 拜輝. 68例創(chuàng)傷失血性休克患者的麻醉處理臨床觀察及體會(huì). 甘肅科技， 2018， 34（1）：127-128.

[3] 張慧霞， 王迎雪. 失血性休克患者的麻醉處理與容量治療. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2014， 9（28）：155-156.

[4] 馬恒濤， 譚黃業(yè)， 樊獻(xiàn)軍， 等. 快速康復(fù)外科在創(chuàng)傷性肝脾破裂并失血性休克患者手術(shù)麻醉期管理應(yīng)用探討. 臨床軍醫(yī)雜志， 2013， 41（11）：1163-1165.

[5] 王華. 非顱腦損傷型嚴(yán)重失血性休克的急救與麻醉處理體會(huì). 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2012， 15（8）：26-28.

[6] 張雪峰. 創(chuàng)傷失血性休克麻醉與用藥原則的探討. 基層醫(yī)學(xué)論壇， 2011， 15（22）：713-714.

[7] 黃如雷， 梁明， 蘇國(guó)生. 急性酒精中毒合并創(chuàng)傷失血性休克的麻醉體會(huì). 醫(yī)藥前沿， 2011， 1（23）：328-329.

[8] 劉信全. 創(chuàng)傷失血性休克的麻醉處理. 四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)， 2006， 25（1）：34-35.

[9] 許碩貴. 創(chuàng)傷失血性休克中的損傷控制. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 27（10）：1076-1080.

[收稿日期：2019-04-22]