心電圖定位技術(shù)對腫瘤患者PICC尖端最佳位置及置管并發(fā)癥的影響

陸丹 李愛群 練玉梅 黃天月 唐娟

【摘要】 目的 研究心電圖定位技術(shù)對腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）尖端最佳位置及置管并發(fā)癥的影響。方法 60例接受PICC置入術(shù)的患者， 隨機(jī)分為觀察組和對照組， 各30例。對照組利用X線定位法穿刺定位， 觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用心電圖定位法定位。對比兩組患者尖端位置、導(dǎo)管尖端到位率、置管后舒適度評分、置管后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組尖端最佳位置占比83%高于對照組的47%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者導(dǎo)管尖端到位率97%明顯高對照組的73%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。置管后， 觀察組患者滲血及機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率分別為47%、7%明顯低于對照組的90%、33%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者局部感染及導(dǎo)管滑脫發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。置管后， 觀察組患者舒適度評分為（108.66±11.44）分， 明顯高于對照組的（94.65±10.43）分， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過心電圖定位技術(shù)可精確PICC尖端位置， 整體把握導(dǎo)管放置程序， 方便對位置進(jìn)行調(diào)整。此外， 穿刺點(diǎn)還可避免發(fā)生滲血等并發(fā)癥， 同時置管過程不需要患者配合體位， 提升了患者的舒適度。心電圖定位法具有一定的應(yīng)用價值， 且沒有輻射， 值得進(jìn)一步臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腫瘤;經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;尖端位置;心電圖定位技術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.039

由于穿刺過程都是盲穿， 容易使導(dǎo)管出現(xiàn)異位， 不能確保每一次都準(zhǔn)確到位， 增加了靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥的發(fā)生幾率， 不利于患者的治療效果。當(dāng)前要盡可能增加導(dǎo)管使用時間及減少PICC置管的并發(fā)癥， 通常PICC尖端置管選擇上腔靜脈（SVC）末端， 即靠近上腔靜脈與右心房入口的位置[1]。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）提出中心靜脈導(dǎo)管尖端的最佳位置是上腔靜脈下1/3至上腔靜脈連接右心房的位置[2]。心房內(nèi)心電圖定位法指放置導(dǎo)管過程中檢查心房內(nèi)心電圖的變化， 結(jié)合P波的變化對導(dǎo)管的位置精確定位。為保證PICC置管利用心電圖定位技術(shù)得到最理想的位置， 本院在患者允許的前提下， 科學(xué)應(yīng)用心電圖定位技術(shù)， 具體情況報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年7月1日～2019年12月31日入住本院腫瘤科60例接受PICC置入術(shù)的患者， 隨機(jī)分觀察組和對照組， 各30例。觀察組男14例， 女16例;結(jié)、直腸惡性腫瘤7例， 肺惡性腫瘤9例， 鼻咽惡性腫瘤8例， 乳腺惡性腫瘤6例。對照組男16例， 女14例;結(jié)、直腸惡性腫瘤7例， 肺惡性腫瘤5例， 鼻咽惡性腫瘤9例， 乳腺惡性腫瘤9例。兩組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) 有置管治療需求;心電圖正常， 正常P波， 無心臟疾病;穿刺位置的皮膚無破損;患者與家屬知情同意。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心律失常;嚴(yán)重心肺疾病;嚴(yán)重感染;嚴(yán)重凝血功能障礙;穿刺局部有畸形、感染、水腫、損傷或血管炎。

1. 3 方法

1. 3. 1 操作前準(zhǔn)備 ①材料與儀器：導(dǎo)管套裝、心電監(jiān)護(hù)儀、穿刺護(hù)理包等。②護(hù)理人員均通過PICC臨床訓(xùn)練， 掌握一定的心電圖理論知識。③優(yōu)先選擇貴要靜脈血管的位置， 其次為肘正中靜脈位置。④不斷改進(jìn)操作前的準(zhǔn)備工作， 如了解患者的疾病情況、靜脈評價、各項準(zhǔn)備物品等。⑤心電監(jiān)護(hù)儀置于術(shù)者前方， 有效收集心電圖P波的變化數(shù)據(jù)。⑥清除置管室內(nèi)對心電圖波形造成影響的所有用物。⑦對手術(shù)中可能產(chǎn)生的異常狀況提前制定搶救計劃， 保證搶救物品的完整齊全， 值班人員到崗。

1. 3. 2 置管方法 對兩組患者分別安排訓(xùn)練合格、操作經(jīng)驗豐富、了解心電圖基礎(chǔ)知識的專業(yè)護(hù)士， 在指定地點(diǎn)對患者進(jìn)行置管。

1. 3. 2. 1 對照組 采用X線定位法穿刺定位。結(jié)合預(yù)測置管長度實(shí)行穿刺， 為患者撤出穿刺針， 固定， 實(shí)行胸片定位。

1. 3. 2. 2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用心電圖定位法定位， 實(shí)際操作：①血管評估之前得到心電圖波形的基礎(chǔ)變化數(shù)據(jù)。調(diào)節(jié)心電監(jiān)護(hù)儀， 對局部皮膚進(jìn)行清潔， 于左右鎖骨中點(diǎn)下與左側(cè)胸大肌體表分別貼3個電極片， 在對應(yīng)電極片上夾鱷魚夾， 對標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)模擬。直到心電監(jiān)護(hù)儀上清晰顯示無干擾、振幅適中、基線穩(wěn)定的波形， 與置管后波形變化比較。準(zhǔn)確辨別患者是否具有正常竇性P波， 從而合理開展心電圖定位[3]。②調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀顯示Ⅱ?qū)?lián)心電監(jiān)測;測量需送入長度（結(jié)合置管預(yù)期長度+2 cm適當(dāng)給予修剪;離預(yù)期置管8 cm的長度位置送管， 并將插管鞘退出）。③連接電極， 記錄心電圖。④穿刺之前連接導(dǎo)管尾端導(dǎo)絲柄和肝素帽， 一端與外露針尖連接， 另一端與電極連接。⑤盲穿法穿刺， 以緩慢的速度輸送導(dǎo)管。⑥記錄腔內(nèi)心電圖。⑦掌握P波振幅等改變波形的特點(diǎn)， 當(dāng)P波振幅顯示雙向變化時緩慢抽回導(dǎo)管， 當(dāng)P波的振幅相當(dāng)于QRS波振幅的50%～80%時是最佳置管長度[4]。⑧如送管至預(yù)測長度后依然沒有出現(xiàn)高尖P波， 則考慮導(dǎo)管異位。明確X線下的導(dǎo)管位置重新送管。⑨完成拔除導(dǎo)絲、修剪導(dǎo)管、固定貼膜、沖封管等一般性操作， 之后加壓固定導(dǎo)管敷料， 患者拍攝X射線， 進(jìn)而明確導(dǎo)管的位置。置管過程中應(yīng)對患者進(jìn)行仔細(xì)觀察， 觀察其是否存在胸悶、氣促、心慌、心跳加快等不適癥狀， 如有需要暫時終止送管， 癥狀減輕后再進(jìn)行操作[5]。

1. 3. 2. 3 置管后維護(hù)與觀察 均由PICC?？谱o(hù)士在門診做好導(dǎo)管日常的維護(hù)工作， 如因病情無法接受門診維護(hù)的患者可要求護(hù)士開展床邊維護(hù)， 并做好有關(guān)記錄。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合胸部立位平片實(shí)行評價。

1. 4. 1 尖端位置及導(dǎo)管尖端到位率 ①到位：導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜腔平第4胸椎及以上， 具體包括：a.最佳位置：導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈平第6～7胸椎;b.過淺：平第4～5胸椎位置;c.過深：導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈≥第8胸椎。②異位：導(dǎo)管尖端處于第3胸及以下、非上腔靜脈。具體包括：a.腋靜脈;b.對側(cè)鎖骨下靜脈。

1. 4. 2 置管后并發(fā)癥 兩組患者置管后嚴(yán)密觀察30 d， 觀察是否出現(xiàn)滲血、機(jī)械性靜脈炎、局部感染及導(dǎo)管滑脫。

1. 4. 3 置管后舒適度評分 對患者所感受的舒適度進(jìn)行科學(xué)評估， 主要通過簡化舒適狀況量表（GCQ）進(jìn)行評估， 量表總分最低30分， 最高120分， 分值越大代表舒適度越好[6]。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者尖端位置對比 觀察組尖端最佳位置占比83%高于對照組的47%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.864， P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者導(dǎo)管尖端到位率對比 觀察組患者導(dǎo)管尖端到位率明顯高對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率對比 置管后， 觀察組患者滲血及機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者局部感染及導(dǎo)管滑脫發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2. 4 兩組患者置管后舒適度評分對比 置管后， 觀察組患者舒適度評分為（108.66±11.44）分， 明顯高于對照組的（94.65±10.43）分， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

3. 1 心電圖定位技術(shù)保證獲得最佳的尖端位置 本文研究結(jié)果中， 觀察組患者導(dǎo)管尖端到位率100%明顯高對照組的83%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此說明觀察組能更好控制導(dǎo)管尖端位置。導(dǎo)管尖端在非中心靜脈部位時局部容易出現(xiàn)并發(fā)癥。導(dǎo)管尖端位置較深， 進(jìn)入右心房或右心室時容易發(fā)生心律失常、心肌穿孔等， 甚至造成心包填塞， 導(dǎo)管尖端異位可引發(fā)最嚴(yán)重的并發(fā)癥即死亡， 因此精確定位導(dǎo)管尖端位置非常關(guān)鍵。INS建議PICC頭端設(shè)定在患者上腔靜脈下1/3位置及上腔靜脈與右心房的連接位置[7]。該位置的靜脈管腔粗且直， 血流量約為2000～2500 ml/min， 此時可完全稀釋藥物， 同時在該位置的導(dǎo)管尖端可確保導(dǎo)管平行于靜脈壁， 在靜脈內(nèi)自由漂浮， 減少刺激靜脈的幾率， 防止發(fā)生機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓和靜脈穿孔等現(xiàn)象。PICC置管利用心電圖定位技術(shù)實(shí)時監(jiān)測， 在上腔靜脈1/3處接近右心房位置定位導(dǎo)管尖端， 能夠減少導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞等現(xiàn)象， 提升置管的安全水平。

3. 2 心電圖定位技術(shù)提升患者的舒適度 PICC置管操作帶有侵襲性， 患者容易緊張和害怕， 若發(fā)生導(dǎo)管異位需反復(fù)送管操作， 不僅患者增加痛苦， 還加重患者的恐懼感。PICC置管后需留置較長的時間， 最長為1年， 由此產(chǎn)生的并發(fā)癥不僅使患者痛苦， 還增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 影響護(hù)理工作， 不利于患者的舒適度。心電圖定位技術(shù)有效減少出現(xiàn)導(dǎo)管異位、機(jī)械性靜脈炎、局部感染、導(dǎo)管堵塞等癥狀， 提升患者的舒適度[8]。本次研究結(jié)果顯示， 置管后， 觀察組患者舒適度評分為（108.66±11.44）分， 明顯高于對照組的（94.65±10.43）分， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3. 3 心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位減少并發(fā)癥 本次研究中， 置管后， 觀察組患者滲血及機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者局部感染及導(dǎo)管滑脫發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管異位， 要對導(dǎo)管位置再次調(diào)整。由于重新調(diào)整異位的置管， 對靜脈血管內(nèi)壁損傷不斷刺激， 增加機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。研究中， 兩組尚未發(fā)生嚴(yán)重的導(dǎo)管滑脫與局部感染問題， 表明改進(jìn)的技術(shù)安全性強(qiáng)。

綜上所述， 通過心電圖定位技術(shù)可精確PICC尖端位置， 整體把握導(dǎo)管放置程序， 方便對位置進(jìn)行調(diào)整。此外， 穿刺點(diǎn)還可避免發(fā)生滲血等并發(fā)癥， 同時置管過程不需要患者配合體位， 提升了患者的舒適度。心電圖定位法具有一定的應(yīng)用價值， 且沒有輻射， 值得進(jìn)一步臨床推廣。

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[收稿日期：2019-09-19]