超聲評價(jià)青老年頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊臨床價(jià)值

陳倩倩 李秀云 鄭金玨 鄒春鵬

隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，中國人群的高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖等發(fā)生率明顯上升且趨于年輕化，我國青年腦血管疾病形勢嚴(yán)峻。已有大量研究報(bào)道，腦梗死的發(fā)生與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有密切關(guān)系[1～5]。本研究著重分析44歲以下青年人群(據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織新確定的年齡分段)的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊超聲影像學(xué)特征，并與老年人群的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行對比分析，同時(shí)總結(jié)發(fā)生腦梗死的青老年患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特點(diǎn)，為預(yù)防青年腦血管事件提供一定的參考依據(jù)。

資料與方法

1.分組和一般資料：選擇2017年1～12月筆者科室檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的16～44歲青年患者297例為青年組，其中,男性243例，女性54例，患者平均年齡39.38±3.64歲，合并高血壓183例，合并糖尿病52例，合并高脂血癥28例，合并冠心病17例，腦梗死31例；另外選擇同期確診頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的60～98歲老年患者302例為老年組，其中，男性184例，女性118例，患者平均年齡74.49±8.45歲，合并高血壓132例，合并糖尿病46例，合并高脂血癥37例，合并冠心病33例，腦梗死48例。同期頸動(dòng)脈超聲檢查無斑塊青年50例為空白對照組，其中，男性31例，女性19例，平均年齡35.72±8.21歲，并且不合并其他心血管及代謝性疾病。所有病例均經(jīng)頭顱CT和(或MRI)檢查，腦梗死診斷均符合全國第四屆腦血管疾病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，并顯示與臨床癥狀相符的責(zé)任病灶。排除頸動(dòng)脈夾層、大動(dòng)脈炎、煙霧病及心房顫動(dòng)、心瓣膜病等心源性腦梗死及其他少見栓塞等引起的腦梗死。收集并記錄患者性別、年齡、血壓、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。

2.頸動(dòng)脈超聲檢查：應(yīng)用Philips iU 22型彩色超聲診斷儀，探頭型號L9-3 Linear Array，探頭頻率3.0～9.0MHz，采用灰階顯像方式右側(cè)自無名動(dòng)脈分叉處、左側(cè)自主動(dòng)脈弓起始處開始掃查，按照橫切、縱切方式掃查連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈主干、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈起始部，注意有無內(nèi)中膜增厚及斑塊形成。依次測量并記錄斑塊分布位置、數(shù)量、斑塊回聲強(qiáng)度、斑塊Crouse積分(測量雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)各個(gè)獨(dú)立斑塊的厚度，將所測得的所有獨(dú)立斑塊厚度相加后即為Crouse積分)[6]。

3.超聲判斷斑塊標(biāo)準(zhǔn)：正常頸動(dòng)脈內(nèi)、中、外3層結(jié)構(gòu)清晰，當(dāng)IMT局限性增厚≥1.5mm時(shí)，定義為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。根據(jù)斑塊的組織病理學(xué)基礎(chǔ)及超聲聲像特點(diǎn), 將斑塊分為均質(zhì)低回聲斑塊、均質(zhì)中等回聲斑塊、均質(zhì)強(qiáng)回聲斑塊、不均質(zhì)性斑塊[7]。其中低回聲及不均質(zhì)回聲斑塊，屬于不穩(wěn)定斑塊；均質(zhì)中等或強(qiáng)回聲斑塊屬于穩(wěn)定斑塊。根據(jù)2002年10月, 美國放射年會(huì)超聲會(huì)議就CAS 超聲檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性達(dá)成的共識, 將頸動(dòng)脈狹窄程度分類為<50%、50%～69%、≥70%、接近閉塞及完全閉塞4級[8]。

結(jié) 果

1.臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)情況：本組資料顯示青年組收縮壓、舒張壓均明顯高于空白對照組(P<0.05)，而空腹血糖、血脂、年齡因素與空白對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；青年組舒張壓、甘油三酯、總膽固醇均高于老年組(P<0.05)，而兩組收縮壓、空腹血糖值、HDL、LDL比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 空白對照組、青年組及老年組一般資料比較

與空白對照組比較，*P<0.05；與青年組比較，#P<0.05

2.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分布位置特征:青年組患者297例，斑塊519個(gè)，斑塊分布于頸動(dòng)脈分叉處為主，占70.7%，而頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、頸動(dòng)脈主干部及頸外動(dòng)脈起始部均相對少見，分別占11.8%、11.8%、5.8%；老年組斑塊分布表現(xiàn)為頸動(dòng)脈分叉處伴發(fā)其他部位共存形式，雖也以頸動(dòng)脈分叉處為主，占42.8%，但發(fā)生比例明顯低于青年組(χ2=112.87，P<0.001)，且在非頸動(dòng)脈分叉處部位(包括頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、頸外動(dòng)脈起始部及頸動(dòng)脈主干部)分布比例均高于青年組，分別占19.9%、17.9%、19.4%,詳見表2。

表2 青年組和老年組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分布位置比較[n(%)]

3.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊回聲特征:青年組與老年組斑塊回聲性質(zhì)均以不穩(wěn)定斑塊為主，青年組多表現(xiàn)為均質(zhì)低回聲，占79.6%。老年組斑塊以不均質(zhì)回聲斑塊為主，占56%，而均質(zhì)低回聲斑塊僅占36.3%(表3、圖1A、圖1B)。

4.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊Crouse積分及人均斑塊數(shù)量比較：青年組斑塊Crouse積分小于老年組(2.70±1.37 vs 4.38±1.96mm，t′=19895.0，P=0.000)；青年組人均斑塊數(shù)量少于老年組(1.75±1.47 vs 4.00±2.76)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t′=21582.0，P<0.001)。

表3 青年組和老年組頸動(dòng)脈硬化斑塊回聲特征比較[n(%)]

χ2=273.392,P=0.000

5.頸動(dòng)脈狹窄程度比較：兩組狹窄均以輕度狹窄為主，但青年組中度以上(>50%)狹窄的比例低于老年組(1.68% vs 8.94%，χ2=15.594，P=0.000，表4、圖1C、圖1D)。

圖1 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊二維圖像A.頸總動(dòng)脈主干均質(zhì)低回聲斑塊;B.頸總動(dòng)脈主干不均質(zhì)回聲斑塊;C.頸總動(dòng)脈主干部動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄;D.頸內(nèi)動(dòng)脈起始段動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄;LCCA.左頸總動(dòng)脈;ICA.頸內(nèi)動(dòng)脈;白箭所指為斑塊

表4 青年組和老年組頸動(dòng)脈狹窄率比較(n)

6.發(fā)生腦梗死事件的頸動(dòng)脈硬化斑塊特征比較：青年組發(fā)生腦血管事件31/297例(10.44%)，均為不穩(wěn)定斑塊，其中27例以均質(zhì)低回聲為主，占 87.10%，其中1例有急性血栓形成，另外4例表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲斑塊；青年腦梗死患者的頸動(dòng)脈硬化斑塊分布于頸動(dòng)脈分叉部占74.19%，而其他部位相對少見。老年組發(fā)生腦血管事件48/302例(15.89%)，43例存在不穩(wěn)定斑塊，占89.58%，不均質(zhì)回聲、低回聲斑塊及兩者并存的病例分別為20例(41.67%)、13例(27.68%)、10例(20.83%)。老年腦梗死患者頸動(dòng)脈分叉部均存在斑塊，其中30例合并頸動(dòng)脈主干及頸內(nèi)外動(dòng)脈起始部斑塊，占62.5%。青年組與老年組腦梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.44% vs 15.89%，χ2=3.894，P=0.054)。

討 論

現(xiàn)代社會(huì)動(dòng)脈硬化年輕化趨勢日漸明顯，青年人群腦梗死發(fā)生率也呈年輕化及逐年上升趨勢。目前已有大量研究表明頸動(dòng)脈粥樣硬化與青年腦梗死之間存在著密切的關(guān)系[ 9～11]。因此有必要總結(jié)青年頸動(dòng)脈硬化人群的特點(diǎn)，以利于臨床早期預(yù)防和治療。

本研究結(jié)果顯示存在頸動(dòng)脈硬化斑塊的青年人群多數(shù)存在高血壓，且收縮壓及舒張壓均明顯高于無頸動(dòng)脈硬化斑塊的青年人群，而兩組空腹血糖、血脂、年齡因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示高血壓有可能是青年人群出現(xiàn)動(dòng)脈硬化斑塊的重要影響因素。朱穎等[12]、李磊等[13]、李朝軍等[14]的研究結(jié)果顯示，隨血壓水平的增高，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢出率增加，易損斑塊內(nèi)新生血管指標(biāo)與血壓相關(guān)。Hong等[15 ]也證實(shí)，高血壓前期人群頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯增高。因此對于青年人而言，注重控制血壓非常重要。本研究還顯示青年組舒張壓、甘油三酯、總膽固醇水平均高于老年組，考慮存在頸動(dòng)脈斑塊的青年人群的血壓、血脂控制差，可能與青年人對高血壓、高血脂的重視程度不夠有關(guān)，而老年人群隨著年齡的增長對自身身體關(guān)注度增高，以及控制血壓血脂藥物的應(yīng)用等社會(huì)和醫(yī)療因素影響，反而對血壓和血脂控制得相對青年人好。

萬芙蓉等[10]研究顯示青中年腦梗死患者動(dòng)脈粥樣硬化程度較老年患者輕，嚴(yán)重的管腔狹窄出現(xiàn)比較晚，癥狀的發(fā)生主要與不穩(wěn)定斑塊有關(guān)。本研究顯示青年組和老年組的斑塊均以不穩(wěn)定斑塊為主，青年組斑塊Crouse積分及人均斑塊數(shù)量少于老年組(P=0.000)；青年組頸動(dòng)脈中重度狹窄率低于老年組(1.68% vs 8.94%，P<0.05)，與其研究結(jié)果一致。但是本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)青年組均質(zhì)低回聲斑塊比例較老年組高(79.6% vs 36.3%，P=0.000)，而且青年腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)主要為均質(zhì)低回聲，占87.10%，這可能是因?yàn)榫|(zhì)低回聲斑塊屬于斑塊發(fā)展的早期階段，多發(fā)于青年人群，后期可發(fā)展為不均質(zhì)斑塊或多種回聲斑塊共存，均質(zhì)低回聲斑塊和不均質(zhì)回聲斑塊均易破裂導(dǎo)致心腦血管急性事件發(fā)生，正如本組老年腦梗死患者頸動(dòng)脈硬化斑塊表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲、低回聲斑塊及兩者并存，分別占41.67%、27.68%、20.83%。本研究顯示老年人群斑塊也以不均質(zhì)回聲斑塊為主，少部分為均質(zhì)低回聲(56.1% vs 36.2%，P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)時(shí)間累積的過程。這與黃錦平等[16]的研究結(jié)果基本一致。因此當(dāng)青年患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈均質(zhì)低回聲斑塊時(shí)，應(yīng)提高警惕并及早干預(yù)。

有研究顯示發(fā)生腦血管事件人群的動(dòng)脈粥樣硬化病灶多分布在頸動(dòng)脈分叉處外側(cè)壁或彎曲處的內(nèi)側(cè)壁和頸動(dòng)脈竇部，這些部位內(nèi)膜易受損，斑塊破裂脫落，導(dǎo)致患者低灌注性腦梗死[17，18]。本研究結(jié)果也顯示青年腦梗死患者頸動(dòng)脈硬化斑塊好發(fā)于頸動(dòng)脈分叉部，占74.19%，青年人群在頸動(dòng)脈分叉部多發(fā)分布斑塊的特點(diǎn)可能與青年腦梗死的發(fā)生有密切關(guān)系。本研究結(jié)果顯示老年腦梗死患者均存在頸動(dòng)脈分叉部斑塊，同時(shí)有62.5%合并其他部位多發(fā)斑塊，這也可以解釋目前諸多的研究證實(shí)腦梗死人群的頸動(dòng)脈硬化病灶多分布在頸動(dòng)脈分叉處，隨著動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)老年人頸動(dòng)脈多部位同時(shí)受累的現(xiàn)象[19～21]。

由于青年人的年齡優(yōu)勢和對自身健康關(guān)注度不夠，往往忽視發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，但從本組研究統(tǒng)計(jì)分析，存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的青年組和老年組腦梗死發(fā)生率分別為10.4%、15.9%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的青年人發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)并不比老年人低，對頸動(dòng)脈硬化斑塊的研究和認(rèn)識不能局限在中老年人。

本研究局限性在于未對斑塊大小及斑塊內(nèi)新生血管情況進(jìn)行對比分析，另外未對頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的可能干預(yù)因素進(jìn)行系統(tǒng)的整理分析，比如老年人群可能有效的控制了高血脂等因素從而導(dǎo)致血脂水平低于存在頸動(dòng)脈斑塊的青年人群的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，這些還有待于進(jìn)一步研究分析。

綜上所述，在臨床工作中，對存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的青年高血壓患者應(yīng)更加重視，特別是對發(fā)現(xiàn)均質(zhì)低回聲斑塊并且斑塊出現(xiàn)在頸動(dòng)脈分叉部的青年患者，一旦檢出此種斑塊, 應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視，及早干預(yù)，進(jìn)行積極有效治療，盡可能地預(yù)防青年腦血管事件的發(fā)生。