PCOS患者COH中不同時(shí)長Gn臨床妊娠結(jié)局及Gn時(shí)間延長的相關(guān)因素分析

劉鈴鈴 劉振賢 程 虹

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院婦產(chǎn)科(海口，570208)

多囊卵巢綜合征(PCOS)發(fā)病率達(dá)5%～10%，是導(dǎo)致育齡期女性不孕的常見病因[1]。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是PCOS不孕患者在藥物促排卵或多次人工授精治療失敗后的主要治療手段，超促排卵(COH)是IVF-ET治療關(guān)鍵，早卵泡期(月經(jīng)第2～3d)給予單次長效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-α)可獲得滿意治療效果[2]。不同卵巢刺激方案Gn的使用時(shí)長及累計(jì)劑量不同，卵巢正常反應(yīng)者在使用Gn 8～12d即可獲得理想的卵泡發(fā)育，但仍有部分患者Gn使用時(shí)間≥15d仍不理想[3]。本研究回顧分析了PCOS不孕患者在COH中應(yīng)用不同時(shí)長Gn對(duì)妊娠結(jié)局的影響，并探討影響Gn延長的可能因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月-2019年1月本院因PCOS不孕接受COH治療患者85例(92個(gè)周期)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②合并不孕癥；③年齡<40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①配偶因素所致不孕；②合并子宮畸形、宮腔粘連或輸卵管積水等未處理；③自然周期或使用其他COH方案(如微刺激、拮抗劑、經(jīng)典黃體期長方案)；④反復(fù)種植失敗(RIF)病例，即連續(xù)≥3個(gè)周期(含冷凍周期)的IVF；⑤入組前3個(gè)月內(nèi)使用激素類藥物；⑥既往反復(fù)流產(chǎn)史；⑦合并生殖道感染、子宮內(nèi)膜異位癥等可能引起流產(chǎn)的疾病。所有患者均自愿且簽署知情同意書，研究設(shè)計(jì)符合醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1分組方法根據(jù)85例Gn使用時(shí)長分組，Gn促排卵時(shí)間≤9d的17例納入低時(shí)長組， 10～15d的49例納入中時(shí)長組，>15d 19例納入高時(shí)長組。

1.2.2治療方法所有患者均在月經(jīng)或藥物撤退性出血第3～5d開始，予以長效GnRH-α(達(dá)菲林，法國益普生生物技術(shù)公司)3.75mg降調(diào)節(jié)治療28d，測定血清性雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、孕酮(P)，達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、竇卵泡數(shù)(AFC)注射重組人促卵泡激素(rFSH)，75～150 IU/d，按小劑量遞增方案給藥，5d后根據(jù)性激素水平及卵泡發(fā)育情況調(diào)整Gn用藥量，當(dāng)至少3枚卵泡直徑≥18mm時(shí)且50%以上卵泡直徑≥15cm時(shí)，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素(hCG，珠海麗珠醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司)4000～10000IU，36～38h后行陰道超聲陰道下穿刺取卵術(shù)，觀察受精卵情況16～18h，胚胎培養(yǎng)48～72h，并于72h內(nèi)移植1～3個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎(分裂卵裂球數(shù)6～8個(gè)，碎片<20%)，剩余胚胎于第3d或囊胚期采用玻璃化法冷凍保存。對(duì)有卵巢過度刺激綜合征(OHSS)風(fēng)險(xiǎn)者全數(shù)凍存胚胎，在凍融周期內(nèi)解凍后擇期行FET。所有患者均在取卵當(dāng)日予以黃體酮注射液(天津金耀氨基酸有限公司)80mg肌內(nèi)注射，胚胎移植后予以黃體酮注射液60mg/d肌內(nèi)注射或替換為黃體酮陰道緩釋凝膠(英國Fleet laboratories Limited)90mg/d經(jīng)陰道給藥，黃體支持持續(xù)至妊娠10周。胚胎移植后14d，測定血hCG陽性(>10 IU/L)判定為生化妊娠，30d內(nèi)陰道B超檢查可見胎心搏動(dòng)或妊娠囊判定為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者一般臨床資料，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、不孕年限、治療周期等；于月經(jīng)3～5d(閉經(jīng)≥2個(gè)月者任意1d)測定性激素(E2、LH、FSH、P)。統(tǒng)計(jì)治療情況，包括降調(diào)節(jié)時(shí)間、啟動(dòng)劑量、啟動(dòng)日及hCG注射日性激素水平、Gn使用時(shí)間及總用量、可利用胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、周期取消率及新鮮胚胎移植率，對(duì)患者電話隨訪至分娩或妊娠事件終止，統(tǒng)計(jì)種植率(著床胚胎數(shù)/正常胚胎移植數(shù)×100%)、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率及中重度OHSS發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

不同Gn使用時(shí)長組年齡、不孕年限、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)LH等無差異(P>0.05)；BMI、基礎(chǔ)FSH水平高時(shí)長組最高，中時(shí)長組次之，低時(shí)長組最低(P<0.05)。見表1。

2.2 促排卵情況

3組降調(diào)節(jié)時(shí)間、Gn啟動(dòng)劑量、hCG注射日激素、獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、周期取消率及新鮮胚胎移植率比較均無差異(P>0.05)；Gn啟動(dòng)日E2、FSH、LH水平比較有差異(P<0.05)。見表2。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組促排卵情況比較

2.3 臨床妊娠結(jié)局

3組中、重度OHSS發(fā)生率，臨床妊娠率及獲得臨床妊娠者中早期流產(chǎn)/異位妊娠或持續(xù)妊娠率比較均無差異(P>0.05)。見表3。

表3 3組臨床妊娠結(jié)局比較

2.4 Gn使用時(shí)間影響因素分析

以單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以Gn使用時(shí)間為因變量，建立logistic多因素回歸模型分析.結(jié)果顯示，年齡對(duì)Gn使用時(shí)間影響不明顯(P>0.05)；BMI、基礎(chǔ)FSH高水平為Gn時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，啟動(dòng)日FSH及LH復(fù)常是Gn時(shí)間延長的保護(hù)性因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響Gn使用時(shí)間的logistic多因素分析

3 討論

COH是IVF-ET前促進(jìn)優(yōu)勢卵泡生長發(fā)育、提高獲卵數(shù)的重要措施，為后續(xù)胚胎移植創(chuàng)造更多可供挑選的優(yōu)質(zhì)胚胎或增加累及妊娠率[5]。PCOS下丘腦-垂體-卵巢軸(HPOA)調(diào)節(jié)功能紊亂，普遍存在血清性激素水平異常，故對(duì)PCOS伴不孕癥患者在IVF-ET助孕治療中應(yīng)用早卵泡期長方案GnRH-α長效方案進(jìn)行降調(diào)節(jié)，操作簡便且可有效控制COH期間LH分泌，提高患者的子宮內(nèi)膜受容性，從而提高胚胎種植率以及臨床妊娠率，且對(duì)基礎(chǔ)LH、T水平異常者無需長時(shí)間口服避孕藥物處理[6]。但PCOS患者對(duì)外源性FSH的閾值較高且閾值窗較窄，Gn啟動(dòng)劑量過低及早卵泡期長效方案過度降調(diào)節(jié)均可能導(dǎo)致Gn使用時(shí)間延長，而Gn時(shí)間延長也被認(rèn)為是卵泡發(fā)育遲緩或卵泡發(fā)育不良表現(xiàn)，屬卵巢低反應(yīng)或慢反應(yīng)[7]。Gn時(shí)間延長是否影響IVF-ET治療結(jié)局一直是輔助生育技術(shù)領(lǐng)域關(guān)注問題。

相關(guān)研究表明，在IVF-ET助孕治療中延長Gn使用時(shí)間可能獲得較好的臨床治療結(jié)局[8]。但也有學(xué)者認(rèn)為，Gn時(shí)間延長可能導(dǎo)致妊娠率下降，甚至取消治療[9]。本研究中，不同Gn使用時(shí)間的3組周期取消率未見差異且均處較低水平，平均獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、新鮮胚胎移植率比較差異亦無差異。提示Gn時(shí)間的延長并不增加周期取消風(fēng)險(xiǎn)，亦不影響獲取胚胎質(zhì)量及胚胎移植數(shù)量；雖然Gn時(shí)間延長可能增加患者精神及經(jīng)濟(jì)壓力，但Gn時(shí)間延長并不能作為取消周期的可靠依據(jù)。3組中發(fā)生中重度OHSS比例也無差異，但組間呈逐步降低趨勢，對(duì)具有較高OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的PCOS患者有必要降低Gn起始劑量。進(jìn)一步比較臨床結(jié)局，不同Gn使用時(shí)長組間臨床妊娠率并無差異，且獲得臨床妊娠患者早期流產(chǎn)率及異位妊娠率亦未見差異，認(rèn)為Gn使用時(shí)間延長雖然預(yù)示著卵泡或卵子發(fā)育欠佳，但未導(dǎo)致臨床妊娠率下降且不會(huì)直接影響妊娠結(jié)局。劉闖等[10]認(rèn)為，臨床結(jié)局并非單純由Gn使用時(shí)長決定，對(duì)Gn使用時(shí)間延長者降低Gn累積使用劑量，降低促卵泡數(shù)目并維持優(yōu)勢卵泡發(fā)育，或許能夠改善臨床結(jié)局。

進(jìn)一步分析影響Gn使用時(shí)長因素顯示，BMI、基礎(chǔ)FSH高水平為延長Gn時(shí)間的危險(xiǎn)因素，分析其因?yàn)镻COS患者多存在超重或肥胖，而超重或肥胖的PCOS患者往往具有更高的游離雄激素指數(shù)、血清總睪酮、胰島素抵抗等，且可能導(dǎo)致卵泡對(duì)Gn的閾值升高，致使顆粒細(xì)胞對(duì)外源性FSH的反應(yīng)性降低，增加卵巢慢反應(yīng)或低反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致Gn使用時(shí)間延長[11-12]。另有研究表明，高BMI的PCOS伴不孕患者在IVF-ET中具有更低的胚胎種植率，且更容易發(fā)生早期流產(chǎn)[13-14]?；A(chǔ)FSH是反映卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)，F(xiàn)SH水平升高多提示卵巢儲(chǔ)備功能下降，基礎(chǔ) FSH≥25 IU/L時(shí)往往難以獲得妊娠，且周期取消率將逐步升高[15]。因此，基礎(chǔ)FSH水平較高者往往需要更高劑量或更長時(shí)間的Gn以發(fā)揮促卵泡發(fā)育作用。本研究多因素分析顯示，啟動(dòng)日FSH及LH復(fù)常是Gn時(shí)間延長的保護(hù)性因素。正常情況下，單次注射長效GnRH-α能夠在3～4周恢復(fù)FSH水平，可開始應(yīng)用Gn啟動(dòng)促排卵，在內(nèi)源性FSH存在下Gn使用劑量及時(shí)間均可逐步下降。但在啟動(dòng)促排卵前FSH恢復(fù)緩慢者，往往需要延長外源性Gn使用時(shí)間及使用劑量[16]。故在Gn啟動(dòng)時(shí)間抉擇時(shí)應(yīng)同時(shí)兼顧卵泡直徑及LH水平，適時(shí)、合理補(bǔ)充外源性LH，以改善患者的卵巢反應(yīng)[17]。但關(guān)于維持卵泡正常發(fā)育的最低LH有效濃度目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且啟動(dòng)時(shí)即使LH水平相近卵巢反應(yīng)也存在差異，考慮與LH受體的多態(tài)性等有關(guān)。

綜上所述，PCOS伴不孕癥患者在IVF-ET過程中存在不同的Gn時(shí)長及劑量累積效應(yīng)，但對(duì)臨床妊娠結(jié)局影響不大，不建議臨床單純因Gn時(shí)間延長而取消周期。但為避免影響卵子質(zhì)量，仍建議降低Gn累積使用劑量(<3000U)。同時(shí)，基礎(chǔ)BMI、FSH過高及啟動(dòng)日FSH、LH水平過低均可能導(dǎo)致Gn使用時(shí)間延長，故治療前建議合理減重、治療期間合理加用外源性LH、降調(diào)節(jié)后合理調(diào)節(jié)Gn啟動(dòng)時(shí)間對(duì)臨床治療效果非常必要。