多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用于鑄型腎結(jié)石患者臨床治療中的效果觀察

黃富松

（重慶市云陽(yáng)縣人民醫(yī)院，重慶 404500）

0 引言

腎鑄型結(jié)石是腎結(jié)石中一種比較罕見(jiàn)的類型，該種結(jié)石占據(jù)大部分的腎盂并且除此之外結(jié)石棱角不同程度的進(jìn)入腎盞，治療難度較大，病程一般較長(zhǎng)，并且不可耽誤，一旦貽誤病情會(huì)有可能發(fā)展成腎衰竭，甚至最終引發(fā)尿毒癥。因此找到一種能有效治療腎鑄型結(jié)石的治療方法是廣大醫(yī)務(wù)工作者努力的方向之一?，F(xiàn)階段治療腎鑄型結(jié)石一般是采用多通道微創(chuàng)腎鏡取石術(shù)或者腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開(kāi)取石術(shù)，為了解多功能微創(chuàng)腎鏡取石術(shù)的治療效果，本研究選取分別接受多通道微創(chuàng)腎鏡取石術(shù)和腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開(kāi)取石術(shù)治療的腎鑄型結(jié)石患者以對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方式分析其應(yīng)用效果，具體如下[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。隨機(jī)選取2017 年2 月至2019 年2 月在我院接受治療的150 例患有慢性萎縮性胃炎的患者的病例資料，將其根據(jù)入院治療時(shí)間分為兩組，實(shí)驗(yàn)組為75 例采用多通道微創(chuàng)腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療的患者，對(duì)照組為75 例采用腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開(kāi)取石術(shù)治療的患者。其中對(duì)照組年齡33-75 歲，平均（49.34±4.7）歲；實(shí)驗(yàn)組年齡31-76 歲，平均（50.34±5.2）歲。所有患者入院前簽署協(xié)議書(shū)，配合治療，具有明確的意識(shí)，沒(méi)有惡性腫瘤、器官嚴(yán)重?fù)p傷、精神疾病患者，所選取的患者均經(jīng)過(guò)臨床診斷，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在基本資料上無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 方法。所有患者在手術(shù)之前都進(jìn)行尿常規(guī)、血常規(guī)、糞常規(guī)檢驗(yàn)并進(jìn)行中段尿培養(yǎng)，對(duì)于同時(shí)出現(xiàn)尿路感染的患者要現(xiàn)選用敏感抗生素進(jìn)行3-5 天的治療。手術(shù)前，兩組均接受常規(guī)檢查，如糞便，尿液和血液。如果患者有尿路感染，應(yīng)使用高效抗生素治療3-5 天。對(duì)照組：經(jīng)腰肋部腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石手術(shù)。術(shù)前進(jìn)行硬膜外麻醉，選擇第11 肋和12 肋間進(jìn)行切口，術(shù)后腎竇完全暴露。在進(jìn)行止血后，給予靜脈輸注肌酸酐以保護(hù)腎功能，然后阻斷腎蒂，并且施用無(wú)菌冰水進(jìn)行降溫。清潔結(jié)石部位，切開(kāi)腎囊，分離腎實(shí)質(zhì)，選擇腎門的中點(diǎn)，暴露腎盂。根據(jù)成像結(jié)果，明確腎實(shí)質(zhì)的切口部位。必要時(shí)，通過(guò)B 超引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)結(jié)石的位置。取出結(jié)石后，縫合腎囊和腎盂，手術(shù)完成后，放置雙J 管。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)方法：對(duì)組內(nèi)患者進(jìn)行硬膜外麻醉，先建立人工腎積水，之后患者要取俯臥位，在其下腹位置適度墊高，在X 線輔助定位下C 臂逆行泛影葡胺，顯示出患者腎臟狀態(tài)，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇腎盞于11 肋間穿刺腎臟，穿刺位置至目標(biāo)腎盞之后，置入J 型硬導(dǎo)絲，而后退針，以F18-22 筋膜擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張，置入套鞘，找到結(jié)石位置。以超聲系統(tǒng)聯(lián)合氣壓彈道碎石，將碎石鉗出干凈，并用X 線透視觀察碎石清理狀況。在碎石清理干凈后放置F5 雙J 管，七天拔除腎造瘺，一個(gè)月后拔除雙J 管[2]。

1.2.2 對(duì)照組手術(shù)方法：對(duì)患者行硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位，，于第十一根肋間切口進(jìn)入，將腎臟、輸尿管上端、深靜脈、腎動(dòng)脈游離，將腎竇內(nèi)腎盂暴露。腎門后上端接觸后段動(dòng)脈搏動(dòng)后阻斷，顯示出后腎段缺血區(qū)域。將肌酐以靜脈滴注的方式滴入，以保護(hù)腎功能，而后將腎蒂阻斷，以無(wú)菌冰鹽水降溫腎周。根據(jù)結(jié)石位置于腎后段間區(qū)將腎包膜放射狀切開(kāi)，使腎實(shí)質(zhì)分離，在腎門中點(diǎn)將刀柄插入，盡量切開(kāi)。然后切入腎竇，使腎盂和腎小盞漏斗部暴露。根據(jù)腎影像確定腎實(shí)質(zhì)切口位置，從而方便之后取結(jié)石。在確定取石完全后將腎包膜及腎盂縫合。手術(shù)結(jié)束時(shí)在患者腎盂內(nèi)置雙J 管，腎盂造瘺管以及腎周引流管同樣留置，在兩周后拔除腎造瘺管，一個(gè)月后拔除雙J 管。兩組患者均在手術(shù)之后進(jìn)行結(jié)石復(fù)查，若有殘留行二期手術(shù)取石。手術(shù)后使用抗生素進(jìn)行治療，保持3-5 天，根據(jù)患者實(shí)際情況口服藥物菌石通?；颊咭〞r(shí)復(fù)查以確定結(jié)石復(fù)發(fā)與否[3]。

1.3 觀察指標(biāo)。對(duì)兩組平均手術(shù)時(shí)間、腎造瘺管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)出血量術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、腎造瘺管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行對(duì)比，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行記錄[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組所得數(shù)據(jù)錄入到統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 中，將P＜0.05 差異記為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異[5]。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、腎造瘺管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)出血量以及住院花費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者平均手術(shù)時(shí)間、腎造瘺管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)出血量均低于對(duì)照組，但其花費(fèi)相對(duì)較高，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組具體情況對(duì)比

手術(shù)時(shí)間、出血量等比較：通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和腎造瘺管留置時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量等比較

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量等比較

組別 手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血量 住院時(shí)間 腎造瘺時(shí)管間留置對(duì)照組 104.42±11.46 84.19±7.16 9.03±1.18 7.43±0.52觀察組 152.93±7.95 169.64±9.78 15.18±2.05 14.19±1.20 t 24.59 49.85 18.37 36.55 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 并發(fā)癥患者。在觀察組中，只有一名患者出現(xiàn)熱療，并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%；對(duì)照組7 例高熱，3 例胸膜病變，2 例氣胸，2 例大出血，發(fā)生率為14.00%。兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.89，P＜0.05）。

3 討論

多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為一種新興的微創(chuàng)碎石術(shù)，與開(kāi)放手術(shù)相比，并發(fā)癥發(fā)生率低，出血少，創(chuàng)傷小，對(duì)腎結(jié)石的治療有顯著療效[6]。然而，經(jīng)皮通道的建立對(duì)穿刺點(diǎn)定位有很高的要求，可以使用CT 和超聲輔助定位。多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺在穿刺時(shí)，應(yīng)優(yōu)先采用后內(nèi)側(cè)，為腎結(jié)石的去除提供便利，為去除更多結(jié)石提供條件。另外，除經(jīng)皮腎鏡取石，還有很多種方法進(jìn)行碎石，包括雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)，氣壓彈道碎石術(shù)等。其中，氣壓彈道碎石術(shù)是理想的，可以有效縮短手術(shù)時(shí)間[7]。

早期經(jīng)皮腎鏡檢查需要將經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張至F26～F36，以便切除結(jié)石，這可能導(dǎo)致腎盂頸部損傷甚至大出血[7]。后來(lái)的研究逐漸改進(jìn)了限制經(jīng)皮腎入路F14-F16 的方法，取得了巨大的成功，進(jìn)一步減少了腎臟病的創(chuàng)傷和并發(fā)癥[8]。然而，該方法的視野相對(duì)有限，操作時(shí)間延長(zhǎng)，并且石材去除率低。曾國(guó)華等。將通道改為F18-20，手術(shù)時(shí)間縮短至較短時(shí)間，手術(shù)并發(fā)癥較少。本研究中使用的經(jīng)皮腎臟工作通道F18-22具有理想的操作通道，可以通過(guò)輸尿管鏡或腎造瘺術(shù)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)時(shí)間縮短[8]。

建立經(jīng)皮通路的關(guān)鍵是穿刺點(diǎn)的定位，通常由X 射線，超聲波和CT 輔助。作者在臨床工作中觀察到，在X 射線輔助定位下，整個(gè)腎臟腎盂的分布和方向優(yōu)于B 超。對(duì)于鑄石，它可以放置在X 射線下。根據(jù)腎盂的布局，選擇更合理。腎盂穿刺實(shí)現(xiàn)更高的結(jié)石移除速率，并且對(duì)患者的輻射損傷最小且可忽略不計(jì)。在這項(xiàng)研究中，經(jīng)皮腎鏡取石組的150 名患者接受了X 射線輔助定位穿刺。穿刺優(yōu)于后組中段，輸尿管硬鏡可以有較大的擺動(dòng)范圍，可以去除更多的腎結(jié)石。在穿刺時(shí)，中間骨盆的踝部需要沿腎盂的中心軸穿刺以及較少的出血并發(fā)癥。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療礫石的方法多種多樣，包括氣壓彈道碎石術(shù)，超聲碎石術(shù)，雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)等。氣壓彈道碎石術(shù)對(duì)大塊結(jié)石效果好，手術(shù)時(shí)間短。是目前使用的礫石方法。在這項(xiàng)研究中，超聲波氣動(dòng)彈道碎石機(jī)用于超聲碎石術(shù)與氣動(dòng)彈道碎石術(shù)相結(jié)合。簡(jiǎn)單的超聲碎石術(shù)適用于較小的結(jié)石，氣動(dòng)彈道碎石首先應(yīng)用于較大的結(jié)石。在分離成較小體積的結(jié)石后，使用超聲碎石術(shù)進(jìn)一步粉碎結(jié)石。鑄造腎結(jié)石涉及多個(gè)腎盂，視野有限。通過(guò)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)很難實(shí)現(xiàn)與穿刺通道平行的腎盂，這也是影響第一階段清除率的主要因素。對(duì)于難以去除的鑄造腎結(jié)石，不可能追求高清除率并強(qiáng)行移除腎盂，這可以建立多個(gè)去除石塊的通道，有效地減少腎臟組織過(guò)度振蕩腎臟造成的損傷，但它是不建議建立超過(guò)3 個(gè)或更多。通道以避免加劇腎臟損害的程度。在本研究中，經(jīng)皮腎鏡取石組86 例患者接受雙通道切除102 例（69.77%），48 例（30.23%）接受三通道治療。所有患者均獲得滿意療效，腎功能恢復(fù)良好。

以出血量小、手術(shù)時(shí)間短、治療效果好得到無(wú)數(shù)醫(yī)師和患者的的認(rèn)可，今后的發(fā)展前景十分廣闊。鑄型腎結(jié)石作為腎結(jié)石中比較特殊且最難治療的一種，多年來(lái)困擾了無(wú)數(shù)醫(yī)務(wù)人員，隨著微創(chuàng)碎石手術(shù)的開(kāi)展，鑄型腎結(jié)石的手術(shù)方式也面臨革新，為研究其治療效果，本研究選取150 例患者進(jìn)行試驗(yàn)，通過(guò)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間、腎造瘺管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)出血量均低于腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開(kāi)取石術(shù)，但其花費(fèi)稍高，但顯然其優(yōu)勢(shì)更大。因此可以得出結(jié)論：多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在鑄型腎結(jié)石中應(yīng)用效果較好，可以作為理想的手術(shù)方法推廣使用。