三種手術(shù)方法治療 Sanders III 型跟骨骨折的療效比較

趙航 陳戈 畢鑫 陳仲

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，占所有跗骨骨折的 60%，其中大部分為 Sanders III 型骨折[1]。由于解剖復(fù)雜和軟組織脆弱，使得移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理困難。骨折如得不到恰當(dāng)?shù)闹委熆赡軙?huì)出現(xiàn)畸形愈合、距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、慢性足部疼痛、腓骨肌腱炎和外側(cè)壁撞擊綜合征，所以移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折建議手術(shù)治療。跟骨骨折通常發(fā)生在高能量損傷之后[2]，避免軟組織并發(fā)癥的發(fā)生、跟骨解剖的重建和骨折穩(wěn)定的固定就成為手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定是跟骨骨折的主要手術(shù)方法[3]，該方法雖然暴露充分，固定可靠，但對(duì)切口區(qū)周?chē)浗M織剝離大，可能導(dǎo)致皮膚壞死、感染等嚴(yán)重后果，同時(shí)存在醫(yī)源性腓骨肌腱、腓腸神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)。經(jīng)皮撬剝復(fù)位固定保留了軟組織包膜的完整，大大降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率[4]，但無(wú)法有效恢復(fù)跟骨寬度和解剖重建距下關(guān)節(jié)匹配，并存在較大術(shù)后復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)。跗骨竇入路螺釘固定技術(shù)結(jié)合了經(jīng)皮和開(kāi)放手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)[5]，直視下對(duì)距下關(guān)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位有效固定，恢復(fù)后足負(fù)重軸線(xiàn)，同時(shí)減少切口并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后能有效恢復(fù)患者正常穿鞋和后足無(wú)痛行走的能力，是治療 Sanders III 型骨折的有效手術(shù)方法。本研究回顧性分析 2015 年 2 月至 2018 年 2 月期間我院采用經(jīng)皮撬剝復(fù)位、跗骨竇入路螺釘、擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定治療 18 例 Sanders III 型閉合跟骨骨折患者資料，旨在通過(guò)分析比較三種手術(shù)方式治療 Sanders III型跟骨骨折的臨床療效，探討各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 新鮮骨折患者；( 2 ) 青壯年患者；( 3 ) Sanders III 閉合骨折患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 陳舊性骨折患者；( 2 ) 開(kāi)放性骨折患者；( 3 ) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松老年患者；( 4 ) 病理性骨折患者；( 5 ) 任何原因不能耐受手術(shù)患者。

本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

二、一般資料

本研究共納入 27 例，其中男 18 例，女 9 例，年齡 22～48 歲，平均年齡 38.5 歲。致傷原因：交通傷 10 例，高墜傷 17 例。左側(cè) 11 例，右側(cè)16 例。所有患者均為閉合性骨折。27 例均常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、跟骨軸位、足正斜位 X 線(xiàn)片檢查，并行跟骨 CT 及三維重建檢查，根據(jù) Sanders 分型均為III 型。所有患者按照治療方式不同隨機(jī)雙盲分為三組 (n＝9 )，A 組采用經(jīng)皮撬剝復(fù)位固定，B 組采用跗骨竇入路螺釘固定，C 組采用擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定。

三、手術(shù)方法

所有患者常規(guī)用硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉，患肢使用大腿上段氣壓止血帶。取健側(cè)臥位，麻醉起效后患肢消毒到大腿上段，可自由屈伸患側(cè)膝關(guān)節(jié)，屈膝以減少跟腱對(duì)跟骨結(jié)節(jié)牽拉。健側(cè)下肢伸直，術(shù)者位于患足跖側(cè)，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲并在膝關(guān)節(jié)以下用無(wú)菌巾墊平。

A 組在 C 型臂 X 線(xiàn)側(cè)位透視下，在跟腱兩側(cè)沿跟骨結(jié)節(jié)上緣經(jīng)皮插入 2 枚 3.0 mm 克氏針，朝向移位的距下關(guān)節(jié)面前緣下方，保持患肢屈膝位，用克氏針撬剝復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)和塌陷的距下關(guān)節(jié)面。確認(rèn)骨折復(fù)位情況，并在 C 型臂 X 線(xiàn)跟骨軸位透視下糾正跟骨內(nèi)翻，恢復(fù)正常跟骨力線(xiàn)，將克氏針置于跟骨前突，克氏針針尾留在皮外。此時(shí)在 C 型臂 X 線(xiàn)軸位和側(cè)位下再次檢查骨折復(fù)位情況，若距下關(guān)節(jié)支撐不夠，可于跟骨結(jié)節(jié)后下緣經(jīng)皮朝向距下關(guān)節(jié)置入 7.3 或 7.5 mm 空心螺釘支撐關(guān)節(jié)面，術(shù)后石膏固定 2 周，典型病例見(jiàn)圖1。

B 組從外踝尖端到朝向第四跖骨基底做一長(zhǎng)約4.5 cm 的切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，保持腓骨肌腱腱鞘完整將其與趾短伸肌一起牽向足底方向，腓腸神經(jīng)位于腓骨肌腱后側(cè)不需常規(guī)顯露。通過(guò)跗骨竇切口用骨膜剝離器將粉碎的外側(cè)壁推向外側(cè)以便更好的顯露距下關(guān)節(jié)。骨折超過(guò) 2 周，需要用剝離器經(jīng)骨折線(xiàn)適當(dāng)松解。在跟骨結(jié)節(jié)處置入斯氏針，C 型臂 X 線(xiàn)透視跟骨軸位通過(guò)斯氏針糾正跟骨內(nèi)、外翻畸形和短縮，恢復(fù)后足正常力線(xiàn)。從跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)由后向前置入 2.0 mm 軸向克氏針至載距突維持正常跟骨力線(xiàn)。內(nèi)翻跟骨最大限度暴露距下關(guān)節(jié)面，以載距突作為復(fù)位標(biāo)志，由內(nèi)向外復(fù)位關(guān)節(jié)面，用 2.0 mm 克氏針臨時(shí)固定關(guān)節(jié)面骨塊。C 型臂X 線(xiàn)側(cè)位透視下確認(rèn)距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整、Bohler角復(fù)位滿(mǎn)意，用 3.0 mm 空心螺釘完成關(guān)節(jié)面重建固定。此時(shí)從跟骨結(jié)節(jié)中央由后向前緊貼距下關(guān)節(jié)面置入另 1 枚 2.0 mm 軸向克氏針支撐距下關(guān)節(jié)，在跟骨結(jié)節(jié)處經(jīng)皮用 7.3 或 7.5 mm 空心螺釘通過(guò)軸向克氏針固定跟骨結(jié)節(jié)，螺釘尾埋于跟骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)內(nèi)，拔出克氏針，固定完成后將外側(cè)壁放回，C 型臂X 線(xiàn)透視下確認(rèn)外側(cè)壁與腓骨無(wú)明顯撞擊。生理鹽水沖洗切口，縫合皮下，關(guān)閉切口，留置橡皮引流條，無(wú)菌敷料和彈力繃帶包扎，典型病例見(jiàn)圖2。

圖1 患者，男，39 歲，高墜傷左跟骨骨折 ( Sanders IIIA、C 型 )，經(jīng)皮撬剝復(fù)位克氏針固定 a：術(shù)前左踝側(cè)位 X 線(xiàn)片；b～c：橫斷面和矢狀位 CT 示距下關(guān)節(jié)面塌陷；d：克氏針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)后側(cè)跟腱內(nèi)、外側(cè)緣進(jìn)入至距下關(guān)節(jié)面下撬剝復(fù)位；e：糾正跟骨內(nèi)翻，復(fù)位距下關(guān)節(jié)面克氏針固定；f～g：術(shù)后跟骨側(cè)位、軸位 X 線(xiàn)片示距下關(guān)節(jié)面較術(shù)前改善，恢復(fù)跟骨正常力線(xiàn)；h：術(shù)后閉合克氏針經(jīng)皮撬剝復(fù)位體位圖Fig.1 Male, 39 years old, fracture of the left calcaneus after a high fall injury ( Sanders IIIA, C ). Percutaneous prying reduction and Kirschner wire fixation a: Preoperative lateral X-ray image of the left ankle; b - c: Cross-sectional and sagittal CT images showed subtalar articular surface collapse; d: The Kirschner wire passed through the medial and lateral margins of the posterior calcaneus nodules and entered the subtalar articular surface to reset; e: Correction of the calcaneal varus and reduction of the subtalar articular surface with Kirschner wire; f - g: Postoperative lateral and axial X-ray images of the calcaneus showed that the articular surface of the subtalar joint was improved and the normal force line of the calcaneus was restored; h: Postoperatively, closed Kirschner wire was percutaneously pried off and repositioned. Body image was obtained

圖2 患者，男，4 1歲，交通傷左跟骨骨折( Sanders IIIA、C 型 )，行跗骨竇入路螺釘固定a：術(shù)前左踝側(cè)位 X 線(xiàn)片；b：橫斷面 CT 示距下關(guān)節(jié)面塌陷；c～d：術(shù)中通過(guò)螺釘完成距下關(guān)節(jié)重建并固定骨折；e：術(shù)后跟骨側(cè)位 X 線(xiàn)片示距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，跟骨高度、長(zhǎng)度恢復(fù)；f：術(shù)后拆線(xiàn)前切口像示切口皮緣無(wú)壞死；g～h：術(shù)后 3 個(gè)月跟骨側(cè)位、軸位 X 線(xiàn)片示跟骨骨折愈合，骨折復(fù)位無(wú)丟失；i～j：術(shù)后 3 個(gè)月切口像，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好Fig.2 Male, 41 years old, traffic injury and left calcaneal fracture ( Sanders III A, C ). Tarsal sinus screw fixation a: Preoperative lateral X-ray image of the left ankle; b: Cross-sectional CT images showed subtalar articular surface collapse; c - d: Intraoperative reconstruction of the subtalar joint was performed with screws and the fracture was fixed; e: Postoperative lateral X-ray image of the calcaneus showed that the articular surface of the subtalar joint was smooth, the height and length of the calcaneus were restored after operation; f: Postoperative images of the incision before suture removal showed no necrosis of the skin margin; g - h: Lateral and axial X-ray images of the calcaneus 3 months after operation showed that calcaneal fracture healed without loss of reduction; i - j: Good joint function recovery 3 months after operation

C 組切口起于外踝尖近端 2 cm 處，緊貼跟腱外側(cè)，沿肢體長(zhǎng)軸向跖側(cè)延伸，于足外側(cè)皮膚和足跟墊的交界處轉(zhuǎn)向足趾，切口拐角處為弧形避免皮瓣尖端壞死，切口遠(yuǎn)端沿皮紋輕度前弧止于跟骰關(guān)節(jié)。沿切口在跟骨結(jié)節(jié)處全層切開(kāi)，自皮瓣尖端掀起全厚骨膜外皮瓣，避免使用拉鉤以防止皮膚和皮下組織潛行分離。從跟骨外側(cè)壁銳性切斷跟腓韌帶，連同腱鞘一起從跟骨表面分離腓骨肌腱，用骨膜剝離器沿切口遠(yuǎn)端松解腓骨肌腱，進(jìn)一步游離皮瓣以暴露距下關(guān)節(jié)。使用 3 枚 1.5 mm 克氏針?lè)謩e于外踝、距骨頸、骰骨置入牽開(kāi)皮瓣。將粉碎的外側(cè)壁取下，在跟骨結(jié)節(jié)后下方由內(nèi)向外置入斯氏針，內(nèi)翻跟骨以更好顯露距下關(guān)節(jié)粉碎骨塊，并松解關(guān)節(jié)面骨塊。以載距突作為復(fù)位標(biāo)志，沿原始骨折線(xiàn)插入骨膜剝離器并向跖側(cè)撬剝，恢復(fù)跟骨高度和長(zhǎng)度。C 型臂 X 線(xiàn)透視下見(jiàn)距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，Bohler 角復(fù)位滿(mǎn)意，用克氏針臨時(shí)固定關(guān)節(jié)面。斯氏針外翻跟骨結(jié)節(jié)恢復(fù)跟骨正常力線(xiàn)，用 2.0 mm 克氏針在跟骨結(jié)節(jié)處緊貼跟骨內(nèi)側(cè)壁固定至載距突以維持跟骨力線(xiàn)。將跟骨外側(cè)壁解剖復(fù)位，再次 C 型臂 X 線(xiàn)透視側(cè)位和軸位確認(rèn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意，緊鄰關(guān)節(jié)面下可用 3.5 mm 皮質(zhì)骨拉力螺釘固定關(guān)節(jié)面，隨后使用鎖定鋼板固定跟骨骨折，取出臨時(shí)固定克氏針。生理鹽水沖洗切口，縫合皮下，留置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料和彈力繃帶包扎，典型病例見(jiàn)圖3。

四、術(shù)后處理

圖3 患者，男，31 歲，高墜傷左跟骨骨折 ( Sanders III A、B 型 )，行擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定 a～b：術(shù)前左踝側(cè)位、跟骨軸位 X 線(xiàn)片；c：橫斷面 CT 示距下關(guān)節(jié)面塌陷；d：擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定手術(shù)體位及手術(shù)切口體表標(biāo)識(shí)線(xiàn)；e：術(shù)中切口照片掀開(kāi)外側(cè)皮瓣暴露距下關(guān)節(jié)；f：術(shù)后跟骨側(cè)位 X 線(xiàn)片示距下關(guān)節(jié)面解剖重建，恢復(fù)跟骨高度、長(zhǎng)度；g：術(shù)后 3 個(gè)月切口像，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；h～i：術(shù)后 3 個(gè)月跟骨側(cè)位、軸位 X 線(xiàn)片顯示跟骨骨折愈合，骨折復(fù)位無(wú)丟失Fig.3 Male, 31 years old, fracture of the left calcaneus after a high fall injury ( Sanders III A, B ). Plate fixation through expanded lateral approach a - b: Preoperative lateral and axial X-ray images of the left calcaneus; c: Cross-sectional CT images showed subtalar articular surface collapse;d: Operative position of the plate fixation through expanded lateral approach, surgical incision was marked; e: Intraoperative incision, lateral skin flap was open to expose the subtalar joint; f: Postoperative lateral X-ray image of the calcaneus showed that the subtalar articular surface was anatomically reconstructed, the height and length of the calcaneus were restored after operation; g: Good joint function recovery 3 months after operation; h - i: Postoperative lateral and axial X-ray images of the left calcaneus showed bone union without reduction loss

術(shù)前 30 min 至術(shù)后 24 h 使用抗生素預(yù)防感染；低分子量肝素抗凝預(yù)防血栓至術(shù)后 7 天；術(shù)后患足抬高；術(shù)后 24 h 開(kāi)始行患肢膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后 3～4 天疼痛腫脹緩解行后拄雙拐下地，術(shù)后 4 周開(kāi)始部分負(fù)重練習(xí)并復(fù)查X 線(xiàn)片，了解骨折愈合情況，術(shù)后 12 周開(kāi)始視復(fù)查骨折愈合情況棄拐鍛煉。

五、隨訪(fǎng)及療效評(píng)價(jià)

收集并記錄三組患者的受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量。術(shù)后 2 天行跟骨側(cè)位、軸位X 線(xiàn)片檢查，對(duì)比 Bohler 角恢復(fù)情況。術(shù)后 3 個(gè)月和末次隨訪(fǎng)采用 AOFAS 評(píng)分系統(tǒng)[6]評(píng)定后足功能。根據(jù)疼痛、步態(tài)、自主行走功能、活動(dòng)度、踝-后足穩(wěn)定性、后足對(duì)線(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：90～100 分，良：75～89 分，可：50～74 分，差：50 分以下。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。所有顯著性檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

結(jié) 果

27 例術(shù)后均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間 10～16 個(gè)月( 平均 11.4 個(gè)月 )，末次隨訪(fǎng)最長(zhǎng) 22 個(gè)月，無(wú)深靜脈血栓形成等早期并發(fā)癥發(fā)生。A、B 組患者受傷至手術(shù)時(shí)間 ( 3.3±0.5 ) 天、( 4.0±0.8 ) 天、手術(shù)時(shí)間 ( 35.4±3.17 ) min、( 52.3± 4.9 ) min、失血量( 28.9±10.5 ) ml、( 65.0±12.5 ) ml 均明顯少于 C 組( 11.1±1.2 ) 天、( 88.4±5.2 ) min、( 95.0± 13.5 ) ml(P＜0.01 )。術(shù)后 B、C 組患者骨折復(fù)位質(zhì)量 Bohler( 26.8±2.0 ) °、( 29.0±2.8 ) ° 好于 A 組 ( 19.1±1.8 ) ° (P＜0.01 )。末次隨訪(fǎng) B、C 組患者 AOFAS 評(píng)分 ( 82.0±2.7 ) 分、( 85.0±4.7 ) 分明顯優(yōu)于 A 組( 74.2±4.5 ) 分 (P＝0.002 ) 。

三組患者中術(shù)后 A 組出現(xiàn) 3 例骨折復(fù)位部分丟失，末次隨訪(fǎng)出現(xiàn)后足內(nèi)翻、距下關(guān)節(jié)面塌陷，患足負(fù)重行走疼痛。C 組出現(xiàn) 1 例部分切口皮緣壞死、延遲愈合。典型病例見(jiàn)圖1～3。

討 論

一、跟骨骨折的損傷特點(diǎn)

關(guān)節(jié)內(nèi)移位的跟骨骨折在青壯年患者多為高能量損傷所致[7]。由于軟組織損傷嚴(yán)重、關(guān)節(jié)面粉碎、解剖形態(tài)復(fù)雜、骨折顯露和復(fù)位固定操作困難，常會(huì)出現(xiàn)復(fù)位不良或固定不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響了患者后足的關(guān)節(jié)匹配和對(duì)線(xiàn)，阻礙其功能恢復(fù)，引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、后足僵硬、負(fù)重改變、步態(tài)異常和穿鞋困難。距下關(guān)節(jié)面 2 mm 的移位早期不會(huì)出現(xiàn)明顯的病理改變，但后期由于關(guān)節(jié)不匹配將導(dǎo)致嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)損害[8]。由于跟骨是后足負(fù)重的支點(diǎn)并維持足外側(cè)柱的穩(wěn)定，所以跟骨解剖重建對(duì)于后足功能恢復(fù)和距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。Veltmn 等[9]發(fā)現(xiàn)，與保守治療的患者相比，接受手術(shù)治療的患者具有更好的長(zhǎng)期功能結(jié)果，這表明手術(shù)治療是為患者提供良好治療結(jié)果的選擇。Sanders III 型在跟骨骨折中較為常見(jiàn)，因此探討此類(lèi)骨折的合適手術(shù)治療方法就顯得尤為重要。

二、三種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)

經(jīng)皮撬剝復(fù)位固定、跗骨竇入路螺釘固定、擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定是治療移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的手術(shù)方法，從臨床實(shí)踐中得到三種手術(shù)方式不同的特點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)。

經(jīng)皮撬剝復(fù)位克氏針 / 螺釘固定的方法具有減少內(nèi)置物對(duì)軟組織容積的侵占，降低切口并發(fā)癥的發(fā)生，不必等待到軟組織完全消腫皮紋出現(xiàn)早期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，而且本研究還發(fā)現(xiàn)撬剝復(fù)位組是三組患者中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量最少的一組。然而經(jīng)皮撬剝復(fù)位固定也存在不足的地方：無(wú)法完成對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折準(zhǔn)確復(fù)位；對(duì)閉合復(fù)位技術(shù)要求較高；跟骨的寬度不能很好的恢復(fù)，導(dǎo)致外側(cè)撞擊、腓骨肌腱炎的發(fā)生；術(shù)中透視時(shí)間長(zhǎng)；術(shù)后存在較高復(fù)位丟失風(fēng)險(xiǎn)。Khuran 等[10]報(bào)道閉合復(fù)位固定跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后復(fù)位丟失的情況也時(shí)有發(fā)生。本研究顯示三組患者中采用經(jīng)皮撬剝復(fù)位術(shù)后 Bohler 角恢復(fù)最差、復(fù)位丟失發(fā)生情況最多。

以往擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定是跟骨骨折手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]，該手術(shù)方式具有以下優(yōu)點(diǎn)：外側(cè)皮瓣整體掀開(kāi)骨折顯露充分；直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)面和骨折精準(zhǔn)復(fù)位，尤其適合于傷后 2 周實(shí)施手術(shù)復(fù)位困難的患者；安放鋼板方便；骨折固定可靠的優(yōu)點(diǎn)。但該手術(shù)方法也會(huì)帶來(lái)切口周?chē)浗M織損傷加重，鋼板侵占軟組織容積較大，術(shù)后血腫形成、切口皮膚壞死、深部感染、醫(yī)緣性腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，而且術(shù)后切口延遲愈合、瘢痕形成還會(huì)影響患者早期功能鍛煉。Sanders 通過(guò)擴(kuò)大外側(cè)入路治療 Sanders III 型骨折患者切口愈合并發(fā)癥發(fā)生率為 29.1%[12]，在糖尿病、外周血管疾病、肥胖、吸煙患者中高達(dá) 25% 的感染率[13]。本研究顯示擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定手術(shù)顯露優(yōu)于跗骨竇入路螺釘和經(jīng)皮撬剝復(fù)位固定；復(fù)位準(zhǔn)確性、固定牢靠程度、術(shù)后功能恢復(fù)與跗骨竇入路螺釘相當(dāng)，明顯好于經(jīng)皮撬剝復(fù)位固定；但所有三組中采用此方法治療等待手術(shù)消腫時(shí)間和手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)、失血量最大，而且僅此組患者術(shù)后出現(xiàn)切口皮膚部分壞死、延遲愈合。因此患者功能的恢復(fù)并不僅僅依賴(lài)關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、較少的手術(shù)損傷和并發(fā)癥也會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生直接影響。

針對(duì) Sanders III 型跟骨骨折，為了減少軟組織、腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)損傷，又能較好暴露距下關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位固定，跗骨竇入路螺釘固定可獲得關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖復(fù)位、后足正常負(fù)重力線(xiàn)恢復(fù)、穩(wěn)定的固定和術(shù)后良好的功能恢復(fù)無(wú)疑對(duì)患者是非常受益的。筆者發(fā)現(xiàn)跗骨竇入路螺釘固定對(duì)切口區(qū)域軟組織血供保護(hù)較好，減少內(nèi)置物對(duì)軟組織容積的侵占，降低對(duì)皮膚軟激惹，同時(shí)術(shù)中保護(hù)腓骨肌腱腱鞘的完整性，保護(hù)腓腸神經(jīng)不受損傷。Carow等[14]報(bào)道顯示跗骨竇入路較擴(kuò)大外側(cè)入路手術(shù)區(qū)域軟組織有更高的血供，本研究中跗骨竇入路螺釘組無(wú)切口并發(fā)癥發(fā)生。跗骨竇入路螺釘固定結(jié)合開(kāi)放和完全閉合復(fù)位優(yōu)點(diǎn)，直視下精準(zhǔn)復(fù)位關(guān)節(jié)面，螺釘分散的固定減少應(yīng)力集中也為骨折提供良好的穩(wěn)定，從跟骨結(jié)節(jié)中央由后向前置入軸向螺釘要盡量靠近距下關(guān)節(jié)，可以提供更好的關(guān)節(jié)面下支撐作用，本研究顯示經(jīng)跗骨竇入路螺釘固定組術(shù)后無(wú)復(fù)位丟失的發(fā)生。Nelson 等[15]研究中，于尸體足部創(chuàng)建 Sanders III 型骨折模型，比較非鎖定跟骨鋼板與螺釘固定，螺釘提供了類(lèi)似鋼板甚至更好的生物力學(xué)穩(wěn)定；Ni 等[16]研究，在尸體 Sanders III 型骨折模型中空心螺釘和鋼板固定顯示類(lèi)似的穩(wěn)定性。本研究顯示采用跗骨竇入路螺釘固定術(shù)后患足功能均恢復(fù)至良好水平、步態(tài)和自主行走正常、后足穩(wěn)定、對(duì)線(xiàn)好。Amani 等[17]報(bào)道比較采用擴(kuò)大外側(cè)入路與跗骨竇入路技術(shù)，術(shù)后 Bohler 角、患足疼痛、恢復(fù)至傷前活動(dòng)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)本研究筆者發(fā)現(xiàn)跗骨竇入路螺釘固定組受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后 AOFAS 評(píng)分評(píng)定后足功能恢復(fù)均顯示良好的治療效果，這表明該手術(shù)治療方法為 Sanders III 型跟骨骨折提供了一種切實(shí)、有效的選擇。

通過(guò)對(duì)跗骨竇入路認(rèn)識(shí)加深，該技術(shù)也存在一些局限，術(shù)中經(jīng)皮螺釘精確的置入、后足力線(xiàn)糾正都依賴(lài)于 X 線(xiàn)片透視，所以透視時(shí)間長(zhǎng)也是其缺陷之一；當(dāng)骨折延遲固定超過(guò) 2 周，有限暴露可能導(dǎo)致骨折復(fù)位困難；由于跟骨解剖復(fù)雜，手術(shù)醫(yī)師需要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；骨質(zhì)疏松、跟骨前突粉碎的患者，穩(wěn)定的固定是關(guān)鍵，如果固定不可靠，隨時(shí)會(huì)可發(fā)生復(fù)位丟失， 因此跟骨前突粉碎和骨質(zhì)量差的患者不適合使用跗骨竇入路螺釘固定。

三、三種手術(shù)方法的相對(duì)適應(yīng)證

以上三種手術(shù)治療方法存在各自的優(yōu)、缺點(diǎn)，筆者認(rèn)為三種手術(shù)治療方法有其相對(duì)適應(yīng)證：( 1 )對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重、感染風(fēng)險(xiǎn)較高、不具備切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定條件的患者可選擇經(jīng)皮撬剝復(fù)位克氏針 /螺釘固定；( 2 ) 若距下關(guān)節(jié)和跟骨前突粉碎，關(guān)節(jié)面復(fù)位困難，需要更大范圍、清楚顯露，手術(shù)醫(yī)師缺乏閉合復(fù)位經(jīng)驗(yàn)時(shí)可選擇擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定；( 3 ) 對(duì)于距下關(guān)節(jié)骨塊較大的 Sanders III 型可選擇跗骨竇入路螺釘固定，這樣既有效保護(hù)軟組織血供、解剖復(fù)位骨折，同時(shí)又能提供穩(wěn)定的固定。

綜上所述，上述三種手術(shù)方法均能復(fù)位固定Sanders III 型跟骨骨折。閉合撬剝復(fù)位經(jīng)皮克氏針 /螺釘固定雖然對(duì)軟組織有較好的保護(hù)，但無(wú)法完成對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折準(zhǔn)確復(fù)位，且術(shù)后發(fā)生復(fù)位丟失風(fēng)險(xiǎn)高，不作為 Sanders III 型跟骨骨折的首選治療方式；擴(kuò)大外側(cè)入路鋼板固定顯露充分、關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位精準(zhǔn)、固定可靠，但切口軟組織并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜；跗骨竇入路螺釘固定結(jié)合了以上兩種治療方法的優(yōu)勢(shì)，受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、關(guān)節(jié)面復(fù)位和后足力線(xiàn)恢復(fù)、術(shù)后 AOFAS 評(píng)分評(píng)定后足功能恢復(fù)均顯示良好的治療效果，可作為 Sanders III 型跟骨骨折理想的治療方法。

微創(chuàng)將會(huì)是今后跟骨骨折治療的趨勢(shì)，損傷降低到最小的同時(shí)保證治療效果，固定方法的選擇取決于骨折類(lèi)型和骨質(zhì)量，還要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并熟悉跟骨解剖特點(diǎn)。所有這些都要建立在對(duì)患者各方面的仔細(xì)評(píng)估、周密的術(shù)前計(jì)劃上，否則難以保證良好的治療效果。

當(dāng)然，本研究也存在一定局限性，由于本組病例數(shù)較少，而且缺乏生物力學(xué)支持，并不能提供詳細(xì)的數(shù)據(jù)對(duì)比以完全體現(xiàn)治療的優(yōu)越性。對(duì)三種手術(shù)治療方法的最佳適應(yīng)證和臨床療效還需要在今后的工作中進(jìn)一步研究總結(jié)。