DBM 在脊柱融合術(shù)后融合率及并發(fā)癥的系統(tǒng)評價(jià)與 Meta 分析

馮江濤 楊雄剛 倫登興 華池 王豐 劉永恒 楊立 張浩 胡永成

脊柱融合術(shù)是治療脊柱疾病的常用術(shù)式之一，已廣泛應(yīng)用于退變、創(chuàng)傷、畸形、腫瘤或翻修等[1-2]。然而，約 10%～40% 的患者出現(xiàn)植骨不愈合、延遲愈合或假關(guān)節(jié)形成，增加術(shù)后并發(fā)癥，困擾脊柱外科醫(yī)師[3-6]。目前，有多種的骨移植替代材料，包括：自體骨、同種異體骨、人工骨、脫鈣骨基質(zhì)( demineralized bone matrix，DBM ) 等[7-9]。其中，自體骨是植骨融合術(shù)中的“金標(biāo)準(zhǔn)”，融合率高達(dá)93%[5-6,10-11]；但近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥不容忽視，如：慢性疼痛、血腫、感染、神經(jīng)損傷、骨折等[12-14]；尤其是多節(jié)段融合時(shí)，為獲得足夠的骨量，可能加重上述并發(fā)癥，此時(shí)需要額外的骨移植替代材料[15]。同種異體骨可避免自體骨移植導(dǎo)致的供體部位相關(guān)并發(fā)癥，但可能出現(xiàn)無菌性松動(dòng)、新骨生長緩慢等問題，尤其是血供相對薄弱的部位[16-18]。人工骨無毒、易于消毒、來源廣泛、制作工藝簡單、可提供骨傳導(dǎo)性[19]，但不具有骨誘導(dǎo)活性，需要額外添加骨誘導(dǎo)生長因子[20]且體內(nèi)吸收速度難以控制[21]。盡管 DBM 與同種異體骨同樣存在免疫排斥或疾病傳播等風(fēng)險(xiǎn)，但隨著制備工藝的完善，近 10 年未見相關(guān)報(bào)道且 DBM 具有更好的優(yōu)勢：( 1 ) 充分“暴露”骨形態(tài)蛋白 ( bone morphogenetic protein，BMP )[22]，利于誘導(dǎo)新骨形成，加速植骨融合[23-24]；( 2 ) 來源豐富，取材方便：DBM 是經(jīng)過皮質(zhì)骨脫鈣形成，在人體中皮質(zhì)骨占更大比例，應(yīng)用前景更加廣泛[25]。

然而，DBM 在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用仍有爭議。Epstein 等[26]在 140 例中使用 DBM 治療脊柱退化性疾病，術(shù)后 6 個(gè)月融合率高達(dá) 92.1%；而 Moon等[27]在 27 例中使用 DBM 治療脊柱退化性疾病，術(shù)后 24 個(gè)月融合率僅為 77.8%。Baumann 等[28]對比DBM 與自體骨在胸腰椎骨折的臨床療效，術(shù)后 18 個(gè)月 DBM 組與自體骨組融合率達(dá) 94%、100%，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而 An 等[29]在一項(xiàng) DBM 與髂骨自體移植對照試驗(yàn)中表明，融合率分別為 53.8%與 73.7%，DBM 明顯低于自體骨的融合率。

目前對上述爭議尚無文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究的目的是：( 1 ) 通過收集 DBM 在脊柱融合術(shù)臨床應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)資料，了解 DBM 在脊柱外科手術(shù)中的融合率和并發(fā)癥；( 2 ) 探討不同手術(shù)部位、術(shù)式及復(fù)合物對 DBM 在脊柱植骨融合術(shù)融合率的影響；( 3 ) 通過收集 DBM 和自體骨的隨機(jī)對照或病例對照研究資料，探討 DBM 與自體骨重建的預(yù)后差異。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

檢索時(shí)限從建庫至 2017 年 12 月 30 日期間公開發(fā)表的與 DBM 在脊柱融合術(shù)應(yīng)用有關(guān)的中英文文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)庫包括：PubMed、Embase、The Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP、WanFangData 數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括：脫鈣骨基質(zhì)、脫鈣骨、骨移植材料、骨移植替代物、脊柱融合、腰椎滑脫、腰椎退行性病變、腰痛、頸椎損傷等。英文檢索詞包括demineralized bone matrix、DBM、Grafton DBM、Bone graft substitutes spine fusion、spondylodesis、lumbar fusion、thoracic fusion、cervical fusion 等。

二、文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)( randomized controlled trial，RCT )、病例系列研究、非隨機(jī)病例對照研究，語種不限；( 2 ) 研究對象為脊柱相關(guān)疾?。? 3 ) 干預(yù)措施為手術(shù)治療，且脊柱融合材料為 DBM 或 DBM 復(fù)合物，隨訪時(shí)間 ≥1 年；( 4 ) 觀察指標(biāo)包括：融合率、并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 均沒有提及融合率與并發(fā)癥；( 2 ) 綜述、病例報(bào)告、會(huì)議文摘、動(dòng)物研究、致編輯信函、指導(dǎo)意見或評論等類型；( 3 ) 研究納入的病例數(shù)少于 10 例；( 4 ) 重復(fù)發(fā)表的研究。

三、文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

文獻(xiàn)篩選分 2 步，首先查重后去除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的研究；其次對余下的研究進(jìn)行全文閱讀進(jìn)一步篩選。采用自制表格進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括：( 1 )研究特征：題目、作者姓名、發(fā)表年份、研究類型、研究時(shí)間、國籍；( 2 ) 患者信息：患者來源、患者基線資料 ( 性別、年齡、初次診斷、脊柱融合部位 )、樣本量，隨訪信息；( 3 ) 干預(yù)措施：手術(shù)方式、移植材料種類；( 4 ) 研究結(jié)局：融合率、并發(fā)癥等。在文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價(jià)及數(shù)據(jù)提取過程中，若兩位作者結(jié)果不一致，由第三位作者進(jìn)行協(xié)商后作最終決定。

四、納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

對于本研究納入的病例系列研究使用 NICE( national institute for clinical excellence )[30]病例系列評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，其中 5 分以下的研究被排除。病例對照研究使用 NOS ( the Newcastle-Ottawa scale )[31]進(jìn)行方法學(xué)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，若文獻(xiàn)評分 ≤ 6 分被排除。RCT 使用改良版 Jadad 量表[32]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，滿分為 7 分，若文獻(xiàn)評分 ≤ 3 分視被排除。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

在進(jìn)行效應(yīng)量的合并前，通過Q檢驗(yàn)或I2對納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P＞0.1，I2＜50% 則認(rèn)為不存在異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若P＜0.1，I2＞50%，則認(rèn)為存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。若異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)明顯的異質(zhì)性，則分別去除每一篇文獻(xiàn)后進(jìn)行敏感性分析。通過 Egger’s 和 Begg’s 檢驗(yàn)來判斷文獻(xiàn)的發(fā)表偏移，若Egger’s 檢驗(yàn)P＜0.1 或 Begg’s 檢驗(yàn)P＜0.05 則說明原始文獻(xiàn)有發(fā)表偏移，需采用非參數(shù)剪補(bǔ)法估計(jì)缺失的研究數(shù)量，并對合并的效應(yīng)量進(jìn)行校正。以上所有過程均使用 Stata 13.0 完成。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

文獻(xiàn)篩選流程見圖1。最終納入文獻(xiàn) 29 篇：3 篇 RCT[29,33-34]，10 篇病例對照研究[23,28,35-42]，16 篇病例系列研究[9,24,26-27,43-54]，共 2227 例，其中 16 篇病例系列包含病例數(shù)為 855 例，14 篇對照研究中DBM 組與自體骨組分別包含病例 814 例、639 例( Cammisa 等[36]的病例對照研究為同一患者脊柱雙側(cè)對照研究，共 81 例患者 )；DBM 的總例數(shù)為 1669例，自體骨例數(shù) 639 例；平均年齡為 54.9 歲，男性所占比例為 42.4%，平均隨訪時(shí)間 24.7 ( 12～76 ) 個(gè)月 ( 詳見表1 )。各研究具體詳細(xì)信息見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig.1 Flow chart of study screening

表1 本研究納入患者基本資料Tab.1 Basic data of patients

二、納入研究質(zhì)量評價(jià)

對 RCT 研究使用改良版 Jadad 量表進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，3 個(gè) RCT 研究的評分為 4，都使用了隨機(jī)化分組與雙盲，但均無合適的分配隱藏。16 個(gè)病例系列研究使用 NICE 病例系列評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，16 個(gè)研究得分為 5.5±0.6，均為單中心研究，6 篇研究[27,43,47-48,53-54]詳細(xì)描述了病例的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，3 篇研究[44,48,52]的病例樣本為時(shí)間段內(nèi)的連續(xù)病例。10 個(gè)病例對照研究使用 NOS 量表進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，總體得分為 7.3±0.9，所有研究對病例的確診都有明確的定義及記錄，3 篇研究[38,42,55]控制了除DBM 移植物外的干擾因素，3 篇研究[37,41,55]記錄了在病例選擇中的無應(yīng)答率。

三、風(fēng)險(xiǎn)偏倚評價(jià)

在 Meta 分析中未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性 (I2＝0%，P＝0.90；I2＝0%，P＝0.83 )，Egger’s 和 Begg’s 檢驗(yàn)亦顯示不存在發(fā)表偏倚，筆者全面檢索了中英文數(shù)據(jù)庫，并且與被納入研究無相關(guān)利益沖突，因此在Meta 分析過程中所以采用固定效應(yīng)模型。

四、融合率

1.“患者”融合率 ( 多個(gè)節(jié)段融合術(shù)中，若 1 節(jié)段不融合，即認(rèn)定該患者融合失敗 )：納入 11 篇共1254 例，Meta 分析結(jié)果顯示未見統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2＝0%，P＝0.90 )，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR合并＝0.93，95%CI( 0.69～1.25 )；P＝0.62 ]( 圖2 )。

2.“節(jié)段”融合率 ( 多節(jié)段融合術(shù)中，需評估所有節(jié)段，1 個(gè)節(jié)段的不融合只能說明該節(jié)段融合失敗，其它節(jié)段仍屬于融合成功 )：納入 5 篇，共 486節(jié)段。Meta 分析結(jié)果顯示未見統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2＝0%，P＝0.83 )，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR合并＝0.62，95%CI( 0.38～1.00 )；P＝0.05 ]( 圖3 )。

表2 各研究詳細(xì)內(nèi)容Tab.2 Characteristics of included studies

五、融合率亞組分析

在臨床應(yīng)用時(shí)，通常采用“患者”為單位，因此融合率亞組分析納入標(biāo)準(zhǔn)是：記錄“患者”融合率的文獻(xiàn)報(bào)道。

1. 手術(shù)部位對融合率的影響：24 篇文獻(xiàn)[9,23-24,26-29,34-39,41-45,47-50,53-54]記錄手術(shù)部位、例數(shù)及融合率，共 1368 例 ( 表3 )。三者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝1.583，P＝0.453 )。

2. 融合方式對融合率的影響：22 篇文獻(xiàn)[9,23-24,26-29,34-35,37-39,41-45,47-50,53-54]報(bào)道融合方式對融合率的影響，共 1220 例 ( 表4 )。椎間融合與后外側(cè)融合間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2＝7.285，P＝0.007 )。

3. DBM 賦形劑對融合率的影響：24 篇文獻(xiàn)[9,23-24,26-29,34-39,41-45,47-50,53-54]記錄復(fù)合物對患者融合率的影響，其中 17 篇記錄了 DBM 產(chǎn)品信息，包括 1368 例( 表5 )。

圖2 “患者”融合率 Meta 分析森林圖Fig.2 Meta-analysis of patients’ fusion rate

圖3 “節(jié)段”融合率 Meta 分析森林圖Fig.3 Meta-analysis of level fusion rate

六、并發(fā)癥

16 篇病例研究[9,24,26-27,43-54]( 855 例 ) 記錄了術(shù)后并發(fā)癥，共 81 例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為 9.4%。13 篇對照研究[23,28-29,33-42]記錄了并發(fā)癥，其中因Cammisa 等[36]研究為同一患者脊柱雙側(cè)對照研究，難以分辨并發(fā)癥歸屬，余下 12 篇[23,28-29,33-35,37-42]中DBM 組 ( 668 例 ) 與自體骨組 ( 495 例 )，并發(fā)癥發(fā)生率分別為 8.5%、10.7%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝1.569，P＝0.210 )。其中，感染率分別是 2.4%vs.2.8%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2＝0.212，P＝0.645 )。術(shù)后疼痛率分別是 0.4%vs.1.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2＝5.219，P＝0.022 )，DBM 組術(shù)后疼痛率明顯小于自體骨組。在病例系列中，疼痛與感染均發(fā)生在骨移植物處，14 次二次手術(shù)中 7 次因疼痛而取出內(nèi)固定、4 次為二次融合，2 次為深度感染清創(chuàng)、1 次因切口下血腫所致。在對照研究中，DBM組疼痛與感染均發(fā)生在植骨處，10 例二次手術(shù)患者中 3 例因疼痛取內(nèi)固定，3 例為再次融合；自體骨組 9 例疼痛中 6 例發(fā)生在供區(qū)，14 例感染中 1 例在供區(qū)，8 次二次手術(shù)分別為 3 例因疼痛取內(nèi)固定和5 例再次融合。硬件相關(guān)并發(fā)癥中多為鄰關(guān)節(jié)退變與器械松動(dòng)。在病例研究中出現(xiàn) 4 例血栓、1 例心肌梗死、6 例腦脊液漏、1 例呼吸衰竭，但均與移植物不相關(guān)。沒有發(fā)現(xiàn)與 DBM 相關(guān)的突發(fā)惡性事件( 表6 )。

表3 手術(shù)部位對融合率的影響Tab.3 Effects of surgical site on patients’ fusion rate

表4 融合方式對融合率的影響Tab.4 Effects of fusion type on patients’ fusion rate

為明確 DBM 的總并發(fā)癥，合并所有研究類型的資料 ( 包括病例系列和對照系列 ) 共 1523 例，并發(fā)癥為 138 例，總發(fā)生率為 9.1%，其中二次手術(shù)率約1.3%。最常見手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為短暫神經(jīng)障礙 ( 術(shù)中刺激有關(guān) )，發(fā)生率約 1.8%。未見免疫排斥或疾病傳播等并發(fā)癥。

表5 DBM 賦形劑對融合率的影響Tab.5 Effects of DBM carrier on patients’ fusion rate

表6 并發(fā)癥類型及病例數(shù)Tab.6 Detail data of complications ( n )

討 論

脊柱融合術(shù)的目的是維持脊柱的穩(wěn)定性[10]。盡管自體髂骨移植是脊柱融合術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[5,7,56]，但髂骨移植所帶來的供區(qū)并發(fā)癥給患者與臨床醫(yī)生造成極大的困擾[12-14]。而 DBM 可以減少供區(qū)相關(guān)并發(fā)癥，而且能夠提供骨整合所需要的支架作用，“暴露”出的 BMP 也能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞分化、生長[23-24,57]。然而，DBM 在脊柱融合術(shù)中的融合率及并發(fā)癥仍有爭議。因此本研究首次通過系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，分析 DBM 的融合率及并發(fā)癥，對比 DBM 與自體骨的術(shù)后差異。

一、融合率的影響因素

自從 DBM 被 FDA 批準(zhǔn)用于脊柱融合后，在過去的十年中一直被廣泛試用。經(jīng)過累積 Meta 分析顯示，最終總體融合率為 84%，與自體骨的對比中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hsu 等[58]所作綜述中 DBM 組融合率為 89%，高于本研究結(jié)果，但其納入病例數(shù)僅為192 例。本研究中，頸椎、胸椎、腰椎三者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。胸椎樣本量小，頸椎腰椎共占比高于90%。頸椎融合率高與腰椎，可能原因是頸椎負(fù)重較輕，術(shù)后多有外固定器具的使用，容易控制活動(dòng)度[13]。頸椎融合手術(shù)多發(fā)生在 C3及其以下頸椎之間，目前認(rèn)為頸部生理功能多由 C1及 C2承擔(dān)，因此融合之后患者感覺較好。在本研究中頸椎融合術(shù)中多進(jìn)行接骨板內(nèi)固定植入以穩(wěn)定頸椎結(jié)構(gòu)，可能是頸椎融合術(shù)的成功率較高的原因之一。

后外側(cè)融合術(shù)使用較多，但其融合率低于椎間融合術(shù)，可能原因是：椎間融合的接觸面積更大，提供更理想的植骨床[59]；椎間融合后機(jī)械性應(yīng)力也能刺激融合[60]。Baumann 等[28]認(rèn)為后外側(cè)融合缺乏機(jī)械性應(yīng)力刺激及軟組織的阻擋，使得 DBM 易被吸收，降低融合率。這與之前的研究結(jié)論相符合，在2012 年一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)中，Hsu 等[58]因后外側(cè)融合率和證據(jù)等級低而不推薦 DBM 在后外側(cè)融合的使用。目前而言，相比于椎間融合，后外側(cè)融合手術(shù)方法簡單易于操作，能夠較徹底的去除植骨區(qū)皮質(zhì)骨，此外器械的加壓作用使植骨材料與骨床緊密接觸，保證了較好的植骨環(huán)境。因此，雖然椎間融合成功率更高，但是后外側(cè)融合仍是簡單且有效的腰椎融合術(shù)。

DBM 具有骨傳導(dǎo)性及骨誘導(dǎo)性，但其性能存在一些不足，常與其它材料搭配以提高自身特性。如 DBM 賦形劑不但能夠賦予新的物理形態(tài)，而且加強(qiáng)其骨傳導(dǎo)。目前常用的賦形劑包括：甘油 ( 如Grafton DBM 等 )；膠原 ( 如 Osteofil DBM 等 )；硫酸鈣 ( 如 AlloMatrix DBM 等 )。其中，Osteofil DBM 提供最高的融合率 ( 88.8% )。Epstein 等[26]對 140 例患者進(jìn)行 Osteofil DBM 移植促進(jìn)腰椎融合，術(shù)后 12 個(gè)月融合率為 92.1%，作者認(rèn)為 Osteofil DBM 可以作為一種較理想的骨移植替代物。Zdeblick 等[61]對比Grafton DBM 和 Osteofil DBM 的融合效能，術(shù)后 28 天Osteofil 的融合效能明顯優(yōu)于 Grafton。AlloMatrix 是融合率最穩(wěn)定的產(chǎn)品。Ahn 等[39]對比 AlloMatrix 與自體骨在腰椎的誘導(dǎo)活性，術(shù)后 12 個(gè)月 AlloMatrix與自體骨組融合率分別為 86%、87%。DBM 產(chǎn)品之間的差異性依然顯著，Grafton DBM 在不同研究之間融合率差異較大 ( 52%～100% )。以甘油為載體的DBM 產(chǎn)品在被植入后容易因體液環(huán)境物質(zhì)交換而流失，因而可能損失部分成骨性能。膠原是常用的支架材料，其具有良好的生物相容性、適宜的可降解性及弱抗原性，因此膠原是 DBM 產(chǎn)品常用賦形劑之一，膠原不但可以黏合 DBM，而且通過細(xì)胞黏附更易促進(jìn)骨生長。而硫酸鈣為載體的 DBM 產(chǎn)品多為自固化型植骨材料，更容易使 DBM 在植骨區(qū)停留，并且賦予了 DBM 產(chǎn)品更好的支撐性能。

為增強(qiáng) DBM 的骨誘導(dǎo)性，臨床應(yīng)用時(shí)常在DBM 中添加適量的 BMP，以提高最終融合率。Kurd等[62]利用 DBM 與 BMP 混合物治療腰椎退變性疾病，術(shù)后 18 個(gè)月融合率達(dá)到 87.2%；Glassman 等[63]給出了類似的結(jié)論，在一項(xiàng) RCT 中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 24個(gè)月 BMP 治療單節(jié)段融合上優(yōu)于髂骨自體移植 ( 融合率分別為 96%、89% )，作者認(rèn)為 BMP 可以有效地增加移植物的骨誘導(dǎo)活性。BMP 是一種具有強(qiáng)大骨誘導(dǎo)能力的成骨因子，能夠誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞和成軟骨細(xì)胞分化，在 DBM 產(chǎn)品中添加適量 BMP 能夠有效增強(qiáng)其骨誘導(dǎo)性能，但昂貴的價(jià)格是限制 BMP 推廣的原因之一。

DBM 最大缺陷是缺乏骨源細(xì)胞，即無骨發(fā)生性能。因此，臨床應(yīng)用亦常把 DBM 與自體骨、自體骨髓混合使用。自體移植物提供大量的成骨前體細(xì)胞與生長因子，包括血小板源性生長因子和 β-轉(zhuǎn)化生長因子[64]，不僅填補(bǔ)骨發(fā)生性能的缺陷，而且增強(qiáng)骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)性能[35,37]。Ammerman 等[65]將DBM 與自體骨髓混合治療腰椎疾病，術(shù)后 12 個(gè)月融合率達(dá) 91%；Park 等[44]將 DBM 與自體骨混合以促進(jìn)頸椎融合，術(shù)后 16 個(gè)月融合率高達(dá) 97%。在一定范圍內(nèi)，DBM 產(chǎn)品中 BMP 的濃度與新骨形成之間存在正相關(guān)[66]，不同產(chǎn)品批次之間 BMP 含量的差異可能是其臨床結(jié)局不同的主要原因。Wildemann等[67]對 8 個(gè)不同批次的 Grafton DBM 進(jìn)行 BMP 成分分析，結(jié)果顯示 BMP 含量為 0～4810 pg / mg，變異系數(shù)高達(dá) 92%。目前越來越多的 DBM 產(chǎn)品被推廣應(yīng)用到脊柱融合手術(shù)中，DBM 產(chǎn)品由于載體的選擇、生產(chǎn)過程的不同及供體的差異最終將呈現(xiàn)不同的骨誘導(dǎo)能力，對于其中單一因素對最終融合率的影響，需要更具有針對性的試驗(yàn)去探究。

二、DBM 的并發(fā)癥

DBM 作為一種新興的骨移植替代材料，可為新骨形成提供理想的微環(huán)境，避免自體髂骨移植的供區(qū)并發(fā)癥。在本研究所納入病例對照研究中，DBM和自體骨組并發(fā)癥的發(fā)生率分別為 8.5% 和 10.7%，兩者不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；然而 DBM 組遠(yuǎn)期疼痛率顯著低于自體骨組。Hoffmann 等[38]在一項(xiàng)對照研究中發(fā)現(xiàn)，DBM 組與自體骨的并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但DBM 組感染率明顯低于自體骨組 ( 1.6% vs. 2.2% )。

本研究中，供區(qū)疼痛、麻木是自體骨移植的主要長期并發(fā)癥。Kim 等[68]對 110 位使用髂骨自體移植、后路椎體融合患者進(jìn)行了隨訪，術(shù)后 12 個(gè)月16.5% 的患者認(rèn)為取骨部位疼痛甚于手術(shù)部位，并且 29.1% 的患者報(bào)告取骨部位麻木。Kang 等[34]對比 DBM 與自體髂骨治療退行性腰椎病變的隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 6 個(gè)月及 24 個(gè)月，DBM 組的供區(qū)疼痛的患者明顯少于自體髂骨組 ( P＝0.015、P＝0.007 )。對于髂骨取骨處長期疼痛的原因目前仍不明確。長期疼痛麻木可能與神經(jīng)損傷有關(guān)，股外側(cè)神經(jīng)可在髂前上棘后方 2 cm 處越過髂嵴向下走行，該神經(jīng)的損傷可以導(dǎo)致取骨處疼痛及大腿外側(cè)麻木，另外髂嵴取骨處傷口感染、二次骨折等也是導(dǎo)致疼痛的原因。DBM 的使用避免了二次手術(shù)，完全杜絕了取骨手術(shù)帶來的并發(fā)癥，這是 DBM 組并發(fā)癥低于自體骨組的主要原因。

脊柱融合后，相鄰節(jié)段出現(xiàn)不可避免的應(yīng)力集中增加，小關(guān)節(jié)接觸部位及運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)改變，這些改變可導(dǎo)致融合椎體鄰近節(jié)段的退行性改變[69]。Kim 等[40]對比 DBM 與自體髂骨在頸椎融合中的應(yīng)用，術(shù)后 24 個(gè)月兩組患者分別出現(xiàn) 9 例和 2 例無癥狀性鄰關(guān)節(jié)退變，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

此外沒有發(fā)現(xiàn)與 Grafton DBM 相關(guān)的腎毒性事件，也無其它與 DBM 相關(guān)的突發(fā)惡性事件，表明在脊柱融合術(shù)中 DBM 的安全性毋庸置疑，并且相對于自體髂骨移植消除了供區(qū)并發(fā)癥。

三、本研究局限性

本研究的局限性：( 1 ) 由于目前尚缺乏隨機(jī)對照研究，所以本研究所納入的原始文獻(xiàn)中以觀察性研究偏多，但嚴(yán)格的質(zhì)量評價(jià)保證了納入文獻(xiàn)質(zhì)量中等偏上，減少了偏倚；( 2 ) 目前為止，對于脊柱融合成功與否的判斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者篩選了使用 X 線片及或 CT 影像作為判斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，盡可能使評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相一致。

DBM 在脊柱融合術(shù)中可作為理想的自體骨替代材料，其具有較高的融合率，同時(shí)能避免自體骨移植帶來的諸多供區(qū)并發(fā)癥。在 DBM 載體選擇上，甘油、膠原、硫酸鈣及單獨(dú) DBM 之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中膠原為載體的 Osteofil DBM 產(chǎn)品融合率較高。在脊柱各部位，無論是頸椎、胸椎和腰椎融合率沒有顯著差異，并且在融合方式上更推薦椎間融合。