改良后經(jīng)口氣管插管口腔護理方法的應(yīng)用效果評價

梅仕慶

（蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽 蕪湖）

0 引言

經(jīng)口氣管插管行機械輔助通氣對于危重癥患者的呼吸支持有著十分重要的意義，但由于患者自身病情危重，免疫力低下，加之藥物的影響，口腔感染幾率亦隨之升高[1]。患者口腔處于持續(xù)開放狀態(tài)，唾液蒸發(fā)，同時由于吞咽受限，口腔中多余的分泌物不能及時清除清除，極易形成痰痂。細菌在其中生長繁殖，產(chǎn)生的吲哚類、氨胺類物質(zhì)導(dǎo)致口臭的發(fā)生[2]。在氣管導(dǎo)管的刺激下，唾液中的蛋白水解酶活性增高，唾液中的免疫作用不能正常發(fā)揮，口腔潰瘍高發(fā)。患者因此倍感痛苦，同時也增加了護理的難度，降低了危重病人護理質(zhì)量。目前對于氣管插管患者的口腔護理沒有明確的相關(guān)指南規(guī)定，護士多采用經(jīng)驗性做法，護理效果不甚理想。為尋找更加有效的口腔護理方法，改善患者的口腔狀況，我科對24例患者采用復(fù)方氯已定含漱液+無菌紗布口腔擦洗及沖洗的方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2019年8月在我科行經(jīng)口氣管插管機械通氣的患者72例，納入標準：留置經(jīng)口氣管插管超過72h；患者及其家屬簽署知知情同意書。排除標準：躁動、無法配合；拒絕加入此項研究；凝血功能異常。采用隨機抽樣法將受試對象分為I組、Ⅱ組和Ⅲ組各24例，I組：男14例，女10例，年齡25-89歲，平均（42.28±3.24）歲。Ⅱ組：男11例，女13例，年齡32-72歲，平均（36.12±5.31）歲。Ⅲ組：男12例，女12例，年齡30-74歲，平均（39.28±6.52）歲。三組患者一般資料不具有顯著差異，兩組患者具有組間可比性。

1.2 方法

1.2.1 準備工作

在操作前充分評估患者意識狀態(tài)，對于神志清楚的患者，操作前告知操作目的，取得理解與配合。抬高床頭25°-30°[3]，氣囊壓力維持在25～30cm H2O[4]，記錄插管深度，操作前吸盡氣道及口鼻腔內(nèi)分泌物。準備一次性口腔護理包：內(nèi)含彎血管鉗兩把、治療碗一個、彎盤一個。另備治療巾、手電筒、壓舌板、牙墊、無菌石蠟油、50mL注射器（去針頭）、一次性吸痰管。I組準備氯已定含漱液、5cm×6cm無菌紗布若干塊；Ⅱ組準備氯已定含漱液、棉球若干；Ⅲ組準備生理鹽水、棉球若干。

1.2.2 I組

操作者和助手分別站在患者兩側(cè)，將患者頭偏向操作者側(cè)，頜下墊治療巾、放置彎盤。助手去除牙墊，將氣管插管移至患者對側(cè)嘴角固定。操作者按照口腔護理操作流程，將浸有復(fù)方氯已定含漱液的無菌紗布，兩次對折后用彎血管鉗夾緊，注意將血管鉗前端應(yīng)包裹于紗布中，依次擦洗近側(cè)的牙齒、頰部、舌面、硬腭及氣管導(dǎo)管，清除口腔內(nèi)的分泌物。同法擦洗對側(cè)。擦洗完成后，助手使用50mL注射器抽取含漱液，連接一次性吸痰管，將吸痰管探入患者口腔從高位進行口腔沖洗，操作者在低位進行負壓吸引，直至沖洗液澄清后方可停止。

1.2.3 Ⅱ組和Ⅲ組

按常規(guī)口腔護理方法，由助手去除牙墊，將氣管插管移至患者對側(cè)嘴角固定，操作者按步驟夾取復(fù)方氯已定含漱液棉球或生理鹽水棉球進行擦洗。

1.2.4 操作中過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐、嗆咳等癥狀，若癥狀嚴重，需暫停操作。觀察并認真記錄患者口腔潰瘍、口腔內(nèi)痰痂及口臭的發(fā)生情況。操作完成后，需仔細確認導(dǎo)管深度，更換牙墊，重新固定導(dǎo)管，重新測定氣囊壓力。清潔患者面部，用石蠟油潤唇，按需取舒適臥位。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)處理

利用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進行分析，計數(shù)資料對比方法采用χ2檢驗，使用（n，%）進行表示；計量資料組間對比方法采用t檢驗，使用均數(shù)±平均數(shù)（±s）表示；以0.05作為檢驗的水準，可信區(qū)間范圍是95%，當(dāng)P＜0.05時，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

I組患者口臭發(fā)生率低于Ⅱ組（P＜0.05），口腔內(nèi)痰痂發(fā)生率明顯低于Ⅱ組（P＜0.01），在應(yīng)用復(fù)方氯已定含漱液的前提下，使用沖洗+無菌紗布擦洗法能夠明顯減少口腔內(nèi)痰痂，降低口臭發(fā)生率。見表1 。

表1 I組、Ⅱ組效果比較

I組口腔潰瘍、口腔內(nèi)痰痂、口臭發(fā)生率均明顯低于Ⅲ組（P＜0.01），采用復(fù)方氯已定含漱液+無菌紗布進行口腔擦洗及沖洗較之常規(guī)口腔護理法能夠顯著降低口腔并發(fā)癥的發(fā)生率。見表2。

表2 I組、Ⅲ組效果比較

Ⅱ組口腔潰瘍、口臭發(fā)生率均低于Ⅲ組（P＜0.05），復(fù)方氯已定含漱液能夠降低口腔潰瘍及口臭的發(fā)生率。見表3。

表3 Ⅱ組、Ⅲ組效果比較

3 討論

3.1 經(jīng)口氣管插管患者由于機體抵抗力低下唾液分泌減少，不能經(jīng)口進食，易造成口腔環(huán)境改變。由于患者口腔易干燥，口唇及口腔內(nèi)分泌物附著牢固，清除困難，且由于氣管插管的阻擋，清潔不到位導(dǎo)致分泌物殘留和牙表面的污垢不斷累計而產(chǎn)生口臭、口腔感染等[5]。在傳統(tǒng)擦拭法中，浸濕后的棉球表面光滑、柔軟，與牙齒、舌面等部位之間摩擦力小，不易帶出口腔內(nèi)干結(jié)的痰痂及污垢，不能有效清除齒縫、齒齦接觸處的牙菌斑、氣管導(dǎo)管或牙墊上的分泌物。而無菌紗布表面較棉球粗糙，摩擦力、接觸面積更大，能更好地清除口腔內(nèi)的分泌物，與宋秀嬋等[6-8]研究結(jié)果相一致。應(yīng)用注射器連接吸痰管進行口腔沖洗，能動態(tài)調(diào)整沖洗方向，控制沖洗液量，在一定程度上可以清除牙菌斑、清潔到棉球或紗布所不能到達的部位，減少擦拭刺激引起的嗆咳與不適。采用口腔內(nèi)紗布擦洗的方式使得分泌物松動，部分沒有清除干凈的污物再通過沖洗的方法吸出，確保了口腔清潔更加徹底。

3.2 臨床上用于口腔護理的溶液多種多樣，有生理鹽水、氯己定、雙氧水、替硝唑、呋喃西林、碳酸氫鈉等等。我院目前主要采用復(fù)方氯已定含漱液、生理鹽水進行口腔護理。生理鹽水的殺菌效果較弱，操作后水分蒸發(fā)快，口腔粘膜上留下高滲性結(jié)晶導(dǎo)致患者口腔干燥、分泌物干結(jié)，患者感到口干不適，分泌物難以清除，不利于保持患者口腔清潔。復(fù)方氯己定含漱液的主要成分為甲硝唑、葡萄糖酸氯己定、薄荷、甘油等。甲硝唑是一種抗厭氧菌和抗原蟲藥物，主要用于治療或預(yù)防由厭氧菌引起的系統(tǒng)或局部感染；氯己定作為一種廣譜的抗菌藥物，抑菌作用可以維持 6h 左右。同時，還可以中和由于胃內(nèi)容物反流造成的口咽部的酸性環(huán)境，從而抑制病原微生物在口咽部的定植[9]。薄荷作用于口腔粘膜，口感清涼，氣味芳香，患者容易接受，能夠起到清新口氣、去除口臭的作用。

3.3 需要注意的是，為經(jīng)口氣管插管患者進行口腔護理存在一定的管路滑脫風(fēng)險，因此，在操作前應(yīng)充分評估患者的情況，清醒患者應(yīng)做好解釋工作，取得配合；對于意識不清的患者，應(yīng)在病情相對穩(wěn)定的前提下進行操作，兩人配合。操作前后均應(yīng)使用氣囊測壓表檢查氣囊壓力，避免操作時患者因刺激出現(xiàn)嗆咳、誤吸，誘發(fā)和加重 VAP 的發(fā)生。操作過程中應(yīng)嚴密觀察患者的生命體征變化，操作時長應(yīng)以患者是否能耐受為標準，患者出現(xiàn)嗆咳，躁動明顯，血氧飽和度下降等狀況時，應(yīng)立即停止操作。

4 總結(jié)

綜上所述，采用復(fù)方氯已定含漱液+無菌紗布口腔擦洗及沖洗的方法為經(jīng)口氣管插管患者進行口腔護理，能夠明顯減少患者口腔內(nèi)痰痂形成，降低口腔潰瘍及口臭的發(fā)生率。即使單純使用復(fù)方氯已定含漱液棉球進行口腔護理，其效果也優(yōu)于生理鹽水棉球。應(yīng)予臨床推廣使用。