巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例

程曉蕾，孫子淵，宋愛莉

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南）

0 引言

山東中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科宋愛莉教授團隊于2019年7月2日診治一例1例巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，完善相關(guān)檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌后，由外科手術(shù)經(jīng)驗豐富的宋愛莉教授主刀予手術(shù)切除，手術(shù)比較順利，術(shù)中術(shù)后判斷未傷及喉返神經(jīng)且無氣管損傷及軟化，故未行氣管切開；患者術(shù)后聲調(diào)正常，呼吸順暢，飲水無嗆咳；術(shù)后第一天查血鈣2.00mmol/L，甲狀旁腺素12.41pg/mL，常規(guī)補鈣，術(shù)后第七天復查血鈣2.22mmol/L，甲狀旁腺素15.67pg/mL。術(shù)后效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本病史

患者中年女性，64歲，患者50年前自行捫及頸前腫物約“黃豆”大小，無異常感覺，未行系統(tǒng)治療，后腫塊逐漸增大約“拳頭”大小，無吞咽困難，無飲水嗆咳，無聲音嘶啞。2019-06-10行甲狀腺彩超示：甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，TI-RADS 3類（山東省立醫(yī)院），2019-06-11行頸部平掃CT示：甲狀腺腫物伸入縱隔，建議結(jié)合病理學檢查（山東省立醫(yī)院），遂來院就診。入院查體：頸前粗隆，甲狀腺III°腫大，質(zhì)韌，隨吞咽上下移動，可捫及腫塊范圍約7×8cm，質(zhì)韌，界尚清，活動度欠佳，頸周及鎖骨上未捫及明顯腫大淋巴結(jié)（見圖 1、2）。

1.2 輔助檢查

2019-06-12于我院查甲狀腺彩超示：雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，前后徑：右葉42.9mm，峽部26.7mm，左葉35.9mm，形態(tài)不規(guī)則，回聲不均勻。雙葉甲狀腺呈結(jié)節(jié)樣改變，大者：右葉下極25.3×36.4mm等回聲，峽部 15.8×30.7mm、23.7×46.7mm等回聲，左葉中極18.6×28.6mm等回聲，尚規(guī)則，界欠清，回聲欠均勻（見圖3）。2019-06-13于我院查頸部血管成像頸部胸部增強CT示：（1）甲狀腺明顯腫大伴多發(fā)低密度并氣管受壓變窄、移位。（2）右上肺肺大泡。（3）心臟明顯增大、冠狀動脈硬化。附見：右側(cè)腎上腺占位，腺瘤可能（見圖4）。2019-06-13查甲狀腺功能七項示：促甲狀腺素0.036mIU/L，甲狀腺球蛋白307.4ng/mL。高血壓三項（臥位）：血管緊張素II測定（臥位）73.28pg/mL，醛固酮測定（臥位）190.7pg/mL。2019-06-17查動態(tài)心電圖示：1.心房纖顫有（有時伴RR長間歇，最長2.09秒），偶伴差傳多發(fā)室性早搏，有時成對出現(xiàn)，有時呈二、三聯(lián)律，2.短陣室性心動過速，3.間歇性ST下移約0.05mv。

1.3 術(shù)前準備

患者入院后完善相關(guān)輔助檢查，積極請耳鼻喉科、綜合內(nèi)科、心病科、胸外科、麻醉科等相關(guān)科室會診，根據(jù)會診建議積極對癥治療。為控制心室率，排除相關(guān)手術(shù)禁忌，于2019-06-17轉(zhuǎn)入我院心病科治療，于2019-06-24轉(zhuǎn)回我科。排除手術(shù)禁忌并充分討論后決定行雙葉甲狀腺切除術(shù)。

1.4 手術(shù)過程

全麻成功后，患者取仰臥位，肩背部墊高，雙上肢外展，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾。取頸前胸骨切跡上一橫指沿皮紋方向切口長約8cm，逐層切開皮膚皮下組織至頸闊肌深面。常規(guī)游離，上至甲狀軟骨水平，下至胸骨上窩，外側(cè)至胸鎖乳突肌后緣，打開頸白線、假被膜，暴露甲狀腺，見歡葉甲狀腺彌慢性腫大，呈結(jié)節(jié)樣改變。緊靠甲狀腺真被膜，精細化被膜解剖，斷扎右側(cè)頸前肌群后見右葉下極凸至胸骨，斷扎雙側(cè)上、下極血管和中靜脈，見右葉上下直徑約12cm，左葉上下徑約6cm，色暗，質(zhì)軟，包膜完整，氣管受壓左移。保留喉返神經(jīng)入喉處少量皮質(zhì)，行雙葉甲狀腺全切除術(shù)（見圖5、6），送檢快速病理示：（左、右）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（20193732）。術(shù)中注意保護雙側(cè)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺，可見甲狀旁腺血運正常，雙側(cè)喉返神經(jīng)連續(xù)性完整，術(shù)中術(shù)后雙側(cè)喉返、迷走神經(jīng)肌電信號回路正常。器官環(huán)完整，質(zhì)硬、無明顯塌陷，充分止血，術(shù)區(qū)置德納泰3片，頸外左、右側(cè)各置引流管1根，查無活動性出血，清點器械紗布無誤后，逐層縫合切口，凡士林油紗覆蓋，加壓包扎。手術(shù)順利，麻醉滿意，出血不多，拔管后生命體征平穩(wěn)，安返病房。密切觀察患者生命體征、引流及其他病情變化。

1.5 術(shù)后病理

術(shù)后常規(guī)病理示：（左、右）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（20193732）。

圖1

圖2

圖3

2 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見頸部疾病，本例巨大型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫侵及縱隔比較少見，手術(shù)風險、難度均較大，存在術(shù)前插管困難，術(shù)后拔管困難的風險，肺大泡破裂致氣胸的風險，且患者年齡較大，有心臟病等基礎(chǔ)病，自身存在多種高危因素，術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓及肺栓可能性大，急性肺栓可危及生命，也增加了手術(shù)的風險。手術(shù)是治療該癥的主要手段，通過對該病人圍手術(shù)期管理，體會如下。

2.1 術(shù)前處理

完善術(shù)前常規(guī)檢查，巨大頸部甲狀腺腫者多為老年人，其基礎(chǔ)疾病較多，心肺功能較差，因此排除相關(guān)手術(shù)禁忌，處理圍手術(shù)期合并癥尤為重要。此外，術(shù)前行頸部及胸部增強CT檢查，可明確包塊位置、大小、周圍組織關(guān)系，以評估手術(shù)的難度及風險。同時，術(shù)前常規(guī)行喉鏡檢查，明確患者聲帶運動情況是否存在手術(shù)禁忌。

2.2 術(shù)中處理

圖4

2.2.1 麻醉方式

頸部巨大包塊長期壓迫使氣管變形、狹窄，術(shù)前全麻插管手術(shù)風險增大，必要時可在可視喉鏡輔助下插管，術(shù)后可能出現(xiàn)無法拔除氣管插管及拔管后氣管塌陷的風險，可能需要行氣管切開或放置氣管支架。

2.2.2 保護喉返神經(jīng)

醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺切除術(shù)中最嚴重、最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達10.6%，可出現(xiàn)聲帶麻痹、呼吸困難，甚至窒息等風險[1]。唐巍等學者提出[2]，解剖時暴露喉返神經(jīng)對正確識別并減少甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)損傷有積極作用。喉返神經(jīng)走行于食管氣管旁溝，在甲狀軟骨后方入喉，其與甲狀腺下動脈相距較近，解剖層次較復雜，因此在結(jié)扎甲狀腺動脈血管前，應該明確該神經(jīng)走行，避免對其造成損傷，操作時避免對其鉗夾、牽拉、電刀灼燒等。

2.2.3 保護甲狀旁腺

甲狀旁腺在人體的解剖位置變異較大，不同個體甲狀旁腺數(shù)量也有較大差別（區(qū)間為2～11個）[3]，同時甲狀旁腺與淋巴及脂肪組織肉眼辨別有一定難度，故甲狀旁腺功能低下是甲狀腺手術(shù)最為常見的術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.5%～83%[4-7]。甲狀旁腺功能低下是由甲狀旁腺激素分泌不足引起的，通常導致與高磷血癥相關(guān)的低鈣血癥，其癥狀表現(xiàn)為手足及口周麻木，嚴重時有四肢麻木、喉痙攣，影響呼吸等情況。甲狀旁腺分型及原位保留、精細化被膜解剖技術(shù)、納米炭甲狀旁腺負顯影辨認保護技術(shù)、“兩保留”的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及策略性甲狀旁腺自體移植可有效降低術(shù)后甲狀旁腺功能低下的風險[8]。

圖5

圖6

2.3 術(shù)后的處理

術(shù)后應密切觀察患者生命體征及術(shù)區(qū)引流量，判斷有無術(shù)后出血，床旁常規(guī)備氣管切開包，詢問患者有無吞咽嗆咳、聲音嘶啞、手足及面目麻木等癥，定期監(jiān)測甲功、甲狀旁腺素及血鈣濃度?；颊呓?jīng)過手術(shù)治療，可能長時間臥床，血流速度放緩，加之手術(shù)刺激下所帶來的血管壁受損，更可能導致下肢深靜脈血栓發(fā)生。應囑患者術(shù)后盡早活動下肢預防下肢深靜脈血栓形成，并監(jiān)測D-二聚體指標。一旦出現(xiàn)雙下肢深靜脈血栓，及時予以相應措施。