鼻內(nèi)鏡聯(lián)合眉弓入路額竇囊腫摘除術(shù)1例報告

高鳳玉，劉華

（唐山市工人醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 唐山）

1 病例資料

患者女性，66歲，因“右眼眶疼痛10天”于2019年09月09日入院。患者于10天前因感冒后出現(xiàn)右眼眶疼痛，睜眼困難，伴流淚，無鼻塞、頭痛及頭暈癥狀，無打噴嚏及流清水樣涕，無涕中帶血。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行給予輸液治療（具體藥名及計量不詳），癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步治療就診于我院，以“額竇腫物”收入院。既往體健。

入院體格檢查：頸軟，腦膜刺激征陰性，右側(cè)眉弓處隆起，觸痛，外鼻無畸形，鼻前庭無糜爛，雙側(cè)鼻腔通暢，鼻中隔向右不規(guī)則偏曲，雙側(cè)下鼻甲不大。右眼瞼下垂，雙眼視力無下降，無視物模糊及復(fù)視，雙眼球活動可。

2 影像學(xué)資料

副鼻竇CT（平掃+冠掃）：兩側(cè)上頜竇、篩竇粘膜肥厚；右側(cè)額竇填充一囊腫？兩側(cè)下鼻甲肥大。

圖1 計算機斷層掃描副鼻竇冠掃檢查圖像右側(cè)額竇填充一囊腫？（箭頭）

眼眶CT（平掃）：右側(cè)眼眶偏上方肌錐外異常信號，兩側(cè)篩竇粘膜增厚，右側(cè)額竇囊腫。

圖2 計算機斷層掃描眼眶平掃檢查圖像右側(cè)眼眶偏上方肌錐外異常信號（箭頭）

副鼻竇增強：兩側(cè)上頜竇、篩竇粘膜增厚；考慮右側(cè)額竇粘液囊腫可能，并突入臨近眶內(nèi)，兩側(cè)下鼻甲肥大。

圖3 計算機斷層掃描增強檢查圖像考慮右側(cè)額竇粘液囊腫可能，并突入臨近眶內(nèi)（箭頭）

3 手術(shù)治療

完善術(shù)前檢查，于2019年09月11日全麻鼻內(nèi)鏡聯(lián)合右側(cè)眉弓入路行右側(cè)額竇腫物摘除術(shù)，手術(shù)過程如下：取仰臥位，鼻內(nèi)鏡下切除篩竇、上頜竇病變的基礎(chǔ)上。以眉頭隆起額骨為中心標(biāo)志，于右側(cè)眉弓作一長約10cm的橫行切口，切開皮膚及皮下組織、肌肉及骨膜至骨面，分離右側(cè)骨膜充分暴露額竇前壁，見部分額竇前壁骨質(zhì)菲薄變形，用磨鉆和骨鑿于額竇前壁開骨窗，見大量咖啡色濃稠液體排出，吸除囊內(nèi)液體見眶上壁部分骨質(zhì)缺失，局部可見瘺孔于額竇囊腫相通，擴大瘺孔及骨窗，排出眶內(nèi)囊腫內(nèi)容物，術(shù)中見額竇囊腫內(nèi)側(cè)膜狀與小腔相隔，切除隔膜，尋及額竇口擴大之，于額竇口置入擴張引流管，固定于鼻中隔，縫合眉弓切口。

4 討論

額竇由于解剖結(jié)構(gòu)和引流通道的特殊性，以及篩竇發(fā)育氣化情況對額隱窩的影響，容易致病，特別是額竇骨瘤、額竇囊腫及復(fù)發(fā)性額竇炎等額竇病變廣泛及病變位于額竇外側(cè)患者[1]。自鼻內(nèi)鏡技術(shù)成熟后，傳統(tǒng)的鼻外額竇手術(shù)，切口大，額竇口 開放不良，療效欠佳，較少使用。到目前額竇手術(shù)仍是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的難點，主要難題是額隱窩解剖變異大，空間狹小，手術(shù)操作困難。采用DraffI～Ⅲ型或改良Lothrop手術(shù)等方式雖能較好地開放額竇口，但對額竇外上遠(yuǎn)角處病變難以清除，采用 DraffⅢ型雙側(cè)鼻腔徑路對額竇病變能夠全面徹底切除，但鼻腔結(jié)構(gòu)損傷大，對側(cè)鼻腔和鼻中隔，局部黏膜損傷重，且并發(fā)癥也增多。切口大，額竇口開放不良，影響療效，且常遺留面部瘢痕，影響美觀等。手術(shù)時間長，對額竇病變特別是延伸至外上部位病變難以徹底清除，影響療效[2,3]。

鼻內(nèi)鏡聯(lián)合眉弓入路額竇病變切除術(shù)，能充分暴露術(shù)腔，擴大視野，可以徹底清除額竇病變，不留盲區(qū)。同時經(jīng)額竇內(nèi)口擴大額隱窩，與鼻腔手術(shù)會師，解剖結(jié)構(gòu)境界清晰，整個手術(shù)約1小時左右完成，時間明顯縮短[4]，避免采用 DraffI～Ⅲ型或 Lothrop 術(shù)對鼻腔結(jié)構(gòu)的損傷和嗅覺的影響，減少了篩前動脈[3]，眼眶與顱底等損傷并發(fā)癥。同時眉弓小切口要分層縫合，特別是注意骨膜的縫合，以及采用皮內(nèi)縫合皮膚切口，避免皮外縫合對皮膚損傷，有利于切口愈合，減輕局部瘢痕組織形成，達(dá)到美容效果。對瘢痕體質(zhì)患者應(yīng)用此術(shù)式要慎重。

通過本例術(shù)式分析，對于單純型額竇囊腫、骨瘤，以及竇壁破壞至眼眶的患者，可以充分使用此種術(shù)式，減輕患者手術(shù)損傷。