可逆性胼胝體壓部病變綜合征八例分析

馬丹丹，朱永亮，尹榕

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院，甘肅 蘭州）

0 引言

可逆性胼胝體壓部病變綜合征（RESLES），既往稱伴可逆性胼胝體壓部病變的輕微腦炎或腦病（Mild encephalitis or encephalopathy with reversible corpus callosum lesions，MERS），是一種臨床表現(xiàn)輕微，影像學上表現(xiàn)為胼胝體壓部孤立病灶的臨床放射學綜合征[1]。這種疾病的特征是即使僅給予輔助支持治療，臨床癥狀可完全恢復及影像學隨訪可觀察到病灶消失。臨床上對于RESLES的研究以兒童居多，但近年來發(fā)現(xiàn)成人發(fā)病率也隨之增加。分析我院近3年來收治的RESLES患者，發(fā)現(xiàn)以成人居多，其中戰(zhàn)士占大多數(shù)，故回顧分析我院診斷為RESLES的8名戰(zhàn)士的臨床表現(xiàn)及影像學特征，以提高臨床醫(yī)師對RESLES這一疾病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料

8例患者均為青年戰(zhàn)士，平均年齡為23.375歲（21-29歲）。8例患者中有3例曾上高原駐訓后發(fā)病，3例患者有發(fā)熱病史，另外2例為無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、視力障礙。

1.2 臨床表現(xiàn)

例1為上高原駐訓后（海拔3200米）出現(xiàn)頭痛、胸悶、氣短等高原反應，隨后出現(xiàn)視物重影；例2為無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、視物不清；例3為上高原駐訓后（海拔3700米）出現(xiàn)視物模糊、視物固定等神經(jīng)缺損癥狀；例4主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛；例5為發(fā)熱后出現(xiàn)頭痛、記憶力減退；例6主要表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、視物模糊、思維邏輯混亂；例7表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱、乏力、頭痛；例8表現(xiàn)為上高原駐訓后（海拔4200米）出現(xiàn)頭痛等高原反應，隨后有物模糊、反應遲鈍、短暫性肢體無力等神經(jīng)功能缺損癥狀。具體見表1。

1.3 腦脊液檢查

8例患者均行腰椎穿刺術，腦脊液檢查提示：壓力正?；蚵越档停?0-170mmH20），例5和例8腦脊液壓力略低于正常范圍；細胞數(shù)多正常，蛋白多正常，僅1例輕度升高（610mg/L）。具體見表1。

1.4 影像學特征

頭顱MRI顯示胼胝體壓部斑片狀或橢圓形異常信號影，T1序列低信號，T2序列高信號，DWI序列呈高信號，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，ADC序列呈低信號；8例患者MRI均無胼胝體外病變。具體見表2。

2 結果

2.1 診治經(jīng)過

患者入院時不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀，重點結合MRI檢查結果，完善腰椎穿刺腦脊液化驗進行鑒別診斷，最終診斷為RESLES。

2.2 治療及預后

例2、例3、例5、例6給予激素抗炎等對癥治療后癥狀明顯好轉，例1及例8給予減輕細胞水腫治療后癥狀基本消失；例4和例7給予抗感染等治療后癥狀明顯改善。治療6-20天之后復查頭顱核磁，有2例患者胼胝體壓部病變消失，5例患者胼胝體壓部病變范圍縮小、變淡，1例患者未復查頭顱核磁。

3 討論

3.1 歷史

1999年Kim[2]等人報告了接受抗癲癇藥物治療的癲癇患者胼胝體壓部出現(xiàn)了可逆的異常信號，并認為這種離散、局灶、卵圓形、非出血性的可逆性病變與抗癲癇藥物的毒性相關。后來人們發(fā)現(xiàn)這種影像學顯現(xiàn)不僅出現(xiàn)在接受抗癲癇治療的癲癇患者中，在不同病毒感染后出現(xiàn)腦炎或腦病的患者中有相同影像學表現(xiàn)。2004年Tada[3]等報道了15例具有相同臨床特征的MERS，鑒于病變的可逆性和良好預后，他們認為這可能代表了一種新的臨床放射學綜合癥，其中磁共振成像（MRI）在診斷中起決定性作用。隨后關于這種病變的報道越來越多，可出現(xiàn)在各種各樣不同的病因中。2011年，Garcia Monco[4]等回顧了1966年至2007年的MEDLINE數(shù)據(jù)庫，并將這種病變稱之為稱為可逆性胼胝體壓部變綜合征。

3.2 病因及發(fā)病機制

RESLES的病因尚不清楚。它可繼發(fā)于多種疾病，包括感染[5,6]，癲癇相關因素，包括癲癇發(fā)作，使用抗癲癇藥和停用用抗癲癇藥等[4,7,8]，高原腦水腫，偏頭痛[9]，神經(jīng)性厭食癥，腓骨肌營養(yǎng)不良和系統(tǒng)性疾?。ㄈ绺哜c血癥，血糖異常[10]，維生素B12缺乏和系統(tǒng)性狼瘡紅斑）。 Li C[5]等人使用檢索詞“reversible splenial lesion syndrome” or “RESLES” or “clinically mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion” or “MERS”在Pubmed中進行檢索，共納入了100篇文章共502名診斷為RESLES的，對病因學進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：感染是引起RESLES的主要病因，約占58%，其他病因包括癲癇及抗癲癇治療（12%），藥物濫用（2%），免疫性疾?。?%），代謝異常（1%）及不明原因（12%）。

感染后RESLES的確切發(fā)病機制仍存在爭議，但是大量證據(jù)表明，RESLES的表現(xiàn)與炎癥因子有關，如白細胞介素6，腫瘤壞死因子-α和可溶性腫瘤壞死因子受體1，而且據(jù)報道白細胞介素-6和RESLES的臨床嚴重程度和預后相關[11,12]。Miyata[13]等提示氧化應激可能參與了RESLES的發(fā)病過程，他們發(fā)現(xiàn)RESLES患者腦脊液中的Tau蛋白和細胞因子增加，他們認為局部滲透壓的變化引起氧應激反應，最終引起腦白質髓鞘蛋白被破壞。此外感染患者可能與低鈉血癥有關[14,15]。低鈉血癥導致胼胝體體細胞的滲透壓降低，游離水進入細胞增加，最終導致細胞毒性水腫[16]。我院8例患者中有3名為不明原因的發(fā)熱，發(fā)熱可能與RESLES有關。Tani[17]等回顧了24例RESLES患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)患者均有發(fā)熱癥狀。發(fā)熱導致患者出現(xiàn)RESLES的機制可能是發(fā)熱增加了腦細胞內葡萄糖的消耗，從而減少了局部腦組織的滲透壓。

癲癇發(fā)作是否是RESLES病變的潛在原因暫不能確定，但不能排除這種可能性。Oztoprak[19]等提出了RESLES一種可能的機制，因為癲癇是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元異常放電引起的突發(fā)、短暫的臨床綜合征，當胼胝體的異常放電傳播時，胼胝體內的自由水分散減少。與AED相關的RESLES的一種可能解釋是有體液失衡引起的滲透性脫髓鞘，主要包括細胞內鈉和葡萄糖濃度的變化[14]。另外有作者認為AED濃度的變化與RESLES的發(fā)病機制相關[8]。Polster[20]等提出了一個假設，即血液中AEDs的快速濃度變化與精氨酸加壓素（AVP）分泌的瞬時失衡有關。腦組織中的水可能受到AVP的影響，AVP調節(jié)局部腦血流量并導致腦水腫[21]。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種涉及年輕女性多器官的自身免疫炎性結締組織病。Appenzeller等回顧了115例SLE患者的MRI結果，確診3例RESLES，推測可能發(fā)病機制是處于不同的疾病階段的SLE患者可能發(fā)生血管源性或細胞毒性水腫。長期營養(yǎng)不良可能導致維生素B12缺乏。一旦缺乏維生素B12，S-腺苷甲硫氨酸的形成就會被阻斷，導致嚴重的代謝紊亂，包括神經(jīng)髓鞘形成障礙和色素沉著[23]，髓鞘形成的紊亂最終導致胼胝體脫髓鞘。低血糖患者出現(xiàn)RESLES的具體機制雖然尚不清楚，但已提出了幾種可能的機制，包括髓鞘內水腫，炎癥浸潤和細胞液擾動機制[24]。

綜上所述，RESLES的致病機制目前仍不清楚，可由多種原因引起，包括炎性浸潤、液體失衡、血管加壓素（AVP）功能障礙和髓鞘內水腫等，上述機制最終導致細胞毒性水腫。

3.3 胼胝體的解剖特點

至于胼胝體為什么容易受累，可能與其獨特的結構和血液供應特征有關。胼胝體是連接雙側大腦半球的纖維，與周圍組織相比，它的纖維走行方向是一致的，并且纖維牢固地堆積在一起。胼胝體髓鞘含有的水比周圍組織的水分多[25]，電解質失衡的自我保護機制可能不足，因此胼胝體比大腦的其他部分更容易出現(xiàn)細胞毒性水腫[26]。此外，胼胝體壓部由椎基底動脈供血，而胼胝體的其他部分如膝部、嘴部、體部，主要由前循環(huán)（包括大腦前動脈，前交通動脈等）供血，血供較壓部豐富，相比于胼胝體壓部在一般情況下水腫表現(xiàn)在核磁上表現(xiàn)不明顯。

3.4 臨床表現(xiàn)

RESLES的臨床表現(xiàn)無特異性，在不同條件下會伴有不同的臨床表現(xiàn)，有時并無神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。有時因為臨床醫(yī)師過度專注原發(fā)病而并不能進行頭顱影像學檢查，并不能發(fā)現(xiàn)此類病變。感染者通常有前驅癥狀，如發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛，腹痛、腹瀉，咳嗽、關節(jié)痛、肌痛等。意識障礙是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，此外，還有異常行為、癲癇發(fā)作、煩躁不安、拒絕說話和吃飯、幻視、構音障礙、步態(tài)共濟失調等。8例患者中有3例出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，這可能與起病時患有感染性疾病相關；此外頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等腦炎或腦病癥狀也較突出；有5例出現(xiàn)視覺障礙，可能原因是SCC位于胼胝體后端，在書寫，物體，面部和視覺信息的傳遞和整合功能中起著重要作用。

3.5 輔助檢查

RESLES的主要檢查手段是核磁共振。病變通常為橢圓形，邊界清楚，沒有明顯的水腫和占位效應[27]。在MRI上，T1WI上病灶呈均勻低信號，而T2WI和FLAIR上是高信號，DWI上呈明顯高信號，在ADC圖上顯示彌散受限。值得注意的是，增強MRI掃描通常無增強表現(xiàn)。這種病灶是可逆的，一般1月內病灶基本消失[28,29]。但這種病變并不僅僅局限在SCC，其他部位如膝部、體部可同時出現(xiàn)，甚至可累及胼胝體外部，如腦室旁白質、皮質下白質、基底節(jié)等。Takanashi等[30]根據(jù)MRI影像學特點將RESLES為1型和2型，前者是指病灶局限于SCC，后者同時累及腦白質，兩者臨床表現(xiàn)及預后無顯著差異，且已證實2型轉換為1型是疾病轉歸中的必經(jīng)過程，直至完全恢復。8例患者頭顱MRI顯示胼胝體壓部均為局限、均勻的T1低信號，T2WI、FLAIR高信號，DWI高信號，ADC低信號的病灶，均無胼胝體外病變，7例患者1月內復查頭顱核磁均顯示病灶消失或變淡。

除MRI之外，RESLES的其他檢查還包括腦電圖及腦脊液檢查等。RESLES的腦電圖（EEG）位于特異性改變，以彌漫性慢波較為多見，也可出現(xiàn)局灶性尖波，痊愈后復查EEG正常。有研究發(fā)現(xiàn)胼胝體外病變的RESLES患者多伴有意識障礙，且EEG提示彌漫性慢波，與胼胝體孤立病灶的RESLES患者相比，臨床預后較差[31]。本組8例患者中由于病情較輕，無癲癇發(fā)作、意識障礙等嚴重神經(jīng)功能缺損癥狀，均未行EEG檢查，因此在臨床診療過程中對于懷疑RESLES的患者盡可能行EEG檢查，以便發(fā)現(xiàn)更多異常，方便臨床醫(yī)師與相關疾病鑒別。

不同作者對MERS或RESLES有各種病例報告[32]，但很少提出CSF異常。Takanashi等提出了MERS中CSF細胞計數(shù)升高，也有病例報道中的患者中沒有CSF蛋白升高[33,34]，Man[35]報道了一例患有日本腦炎的患者中出現(xiàn)CSF蛋白升高的MERS病例。此外一些研究人員發(fā)現(xiàn)MERS患者腦脊液中白細胞介素6水平升高，提示免疫反應可能在MERS中的病理生理中起重要作用[36]。因此，在MERS患者中可以看到CSF蛋白升高現(xiàn)象，盡管不常見。本組8例患者中僅有例8出現(xiàn)腦脊液蛋白輕度增高，其余7例患者腦脊液常規(guī)及生化均未見明顯異常。

3.6 診斷與鑒別診斷

目前對RESLES的診斷多采用2011年Garcia-Monco[4]等提出的診斷標準，包括：（1）患者有神經(jīng)功能缺損的癥狀；（2）頭顱MRI證實有胼胝體壓部的病變，伴或不伴有胼胝體意外的病變；（3）在隨訪過程中病灶可完全消失或明顯改善。需要注意的是SCC以外其他部位出現(xiàn)病變并不排除RESLES的診斷，只要其主要病變位于SCC就應考慮到本病的可能。

雖然在MRI的輔助下診斷RESLES并不困難，但需要與其他累及SCC的疾病相鑒別，且注意各種病因之間的鑒別?？赡艿蔫b別診斷包括局部缺血，可逆性后腦白質腦病綜合征，彌漫性軸突損傷，多發(fā)性硬化癥（multiple sclerosis，MS），Marchiafava-Bignami病，淋巴瘤，橋骨外髓鞘溶解和急性彌漫性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）等。（1）對于 RESLES，應將ADEM保第一鑒別，ADEM是一種單相感染或疫苗接種后炎癥性疾病，表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征和意識改變，病程較長，臨床癥狀較重，MRI表現(xiàn)為皮質下白質（通常是雙側、非對稱）長T1長T2病灶，SCC受累少見可強化。（2）MS好發(fā)于成年人，常呈復發(fā)緩解的過程，MRI表現(xiàn)為分布于側腦室周圍且垂直于腦室壁的多發(fā)圓形或橢圓形病灶，病灶呈多時空、多時相分布，開環(huán)強化是其典型特征。（3）可逆性后部腦病綜合征常伴原發(fā)疾病，如高血壓腦病、腎臟疾病、子癇等，或與免疫抑制劑應用有關，MRI示病變主要位于大腦后部，DWI上呈等或低信號，ADC高信號，無強化。（4）腎上腺腦白質營養(yǎng)不良（adrenoleukdystrophy，ALD）是一種遺傳性疾病，病程較長，MRI示病變多位于雙側頂枕區(qū)白質，無占位效應，增強掃描時邊緣可強化。（5）彌漫性軸索損傷患者有不同程度的腦外傷病史，DWI腦白質內可見散在多發(fā)點狀高信號，胼胝體可受累，合并有出血灶。RESLES還應與后循環(huán)梗死、海洛因中毒性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等疾病相鑒別，結合各自的臨床和影像學特點，診斷并不困難。某些情況下可能需要隨訪來確定發(fā)生于SCC的病變是否可逆。

3.7 治療及預后

根據(jù)國內外研究報道，目前RESLES無特殊治療方法，積極尋找病因，針對病因采取措施是關鍵，輔以對癥支持治療。其他治療方法包括糖皮質激素、丙種球蛋白等治療方法，但均非特效治療。進行及時有效的治療后且排除潛在嚴重疾病的，RESLES預后普遍較好，臨床上大多不遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，影像學上的病灶基本與1月內基本消失[38,39]。但最近研究表明，一旦胼胝體外廣泛白質被累及， 神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀更明顯，且易出現(xiàn)多器官功能障礙 等 嚴 重并發(fā)癥，使病情復雜化，預后更差[40]。Morochi等[41]研究結果顯示，存在胼胝體外病灶的RESLES發(fā)病過程中多伴有嚴重的意識障礙，可能是預后不良的因素之一。但也有研究認為，胼胝體其他部位病灶的出現(xiàn)與預后并無明顯關系[42]。8例患者臨床預后相對良好，無遺留相關后遺癥狀。

表1 8例患者基本臨床資料

表2 8例患者影像學資料

圖1 可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者MRI檢查所示注：發(fā)病初期胼胝體壓部呈稍長T1信號(1a)、稍長T2信號(1b)、FLAIR及DWI序列高信號(1c、1d)、ADC呈高信號（1e）;1f-1j為治療后復查示胼胝體壓部病灶信號基本消失

4 總結

簡而言之，RESLES是一種病因不明、臨床表現(xiàn)多樣、具有獨特影像學表現(xiàn)的綜合征，臨床醫(yī)師在診療過程中應提高對本病的認識，結合病史及頭顱影像學及時發(fā)現(xiàn)此病，積極尋找病因并給予針對性治療。定期復查頭顱，結合其他輔助檢查，與其他影像學表現(xiàn)與RESLES相似的疾病進行鑒別，避免誤診及過度治療，該疾病預后相對良好。但目前國內外對RESLES的研究大多基于病例報道的形式，少有大規(guī)模前瞻性和長期隨訪的臨床研究，需要進一步積累樣本深入研究。