淺談改良負(fù)壓封閉引流技術(shù)在腹部手術(shù)傷口的應(yīng)用

劉力強(qiáng)

（西安醫(yī)學(xué)院研究生院，陜西 西安）

0 引言

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage,VSD）是一種處理復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。負(fù)壓封閉引流術(shù)即在臨床傳統(tǒng)的負(fù)壓引流方法的基礎(chǔ)上創(chuàng)面置引流管，引流管不與創(chuàng)面組織直接接觸（或用聚乙烯醇海綿包裹），創(chuàng)面用生物半透明薄膜封閉，形成一個(gè)密閉的引流系統(tǒng)，從而防止外界細(xì)菌入侵，改善創(chuàng)面血運(yùn)，達(dá)到創(chuàng)面快速愈合的效果。1954年，Redon[1]首先提出了真空負(fù)壓傷口引流的概念，然后在1959年的臨床實(shí)踐中應(yīng)用了一個(gè)名為“Sterimed”的裝置，達(dá)到了強(qiáng)化引流，減少感染，促進(jìn)傷口愈合的效果。1977年，1992年，德國(guó)烏爾姆大學(xué)創(chuàng)傷外科醫(yī)院的Flischmann等[2]人提出了真空密封引流，將傳統(tǒng)負(fù)壓引流與現(xiàn)代密封敷料相結(jié)合，治療肢體感染創(chuàng)面，取得了顯著效果。近年來國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者將其應(yīng)用于各種急慢性復(fù)雜創(chuàng)面的治療或促進(jìn)移植皮膚的成活方面取得了良好的效果。經(jīng)過近幾十年的臨床應(yīng)用和積極發(fā)展，VSD技術(shù)已成為處理骨科和外科多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。但成品VSD價(jià)格高[3]，且多應(yīng)用于骨科及燒傷整形科，對(duì)于腹部手術(shù)傷口術(shù)后難愈，腹腔引流過多的問題，我科采用了一種改良VSD技術(shù)，獲得了較好的術(shù)后傷口愈合效果，且使用方便，成本較低。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，76歲，2019年11月27日在陜西省人民醫(yī)院普外一科接受腹腔鏡右半結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)+肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)+膽囊切除術(shù)，術(shù)前接受電子腸鏡檢查，并取活檢證行病理診斷示升結(jié)腸低分化腺癌。術(shù)前常規(guī)做血液學(xué)檢查、心肺功能評(píng)估，排除腹腔鏡手術(shù)禁忌證?；颊咝g(shù)后常規(guī)放置肝下、盆腔引流，及腱膜下負(fù)壓引流，術(shù)后肝下及盆腔引流減少，遂于術(shù)后5天拔除，后腱膜下負(fù)壓引流持續(xù)增多，最多600mL/日，最少100mL/日，考慮術(shù)后傷口愈合不佳，于2019年12月11行此改良VSD。

1.2 所需材料

一件式造口袋1套，吸痰管1根，負(fù)壓裝置1套，油紗1塊，無菌縫線1根，3M留置針貼膜1張。

2 操作方法

①對(duì)傷口充分消毒，隨后傷口以外的皮膚用酒精脫碘，防止造口袋粘貼不緊；

②佩戴無菌手套，測(cè)量傷口大小，用無菌剪刀在造口袋底盤上裁剪出略大于傷口的孔徑；

③在吸痰管頭側(cè)用無菌縫線將油紗固定于其上，注意勿將縫線固定于吸痰管側(cè)孔，隨后將造口袋底盤固定；

④調(diào)整油紗于傷口處，吸痰管置于造口底盤上，勿與皮膚接觸，防止吸附皮膚；

⑤調(diào)整油紗及吸痰管位置后，用透明膜密封造口袋出口與吸痰管，并將吸痰管與負(fù)壓吸引裝置連接；

⑥開啟負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)到合適負(fù)壓，一般以袋內(nèi)空氣抽干，用手提拉造口袋，吸痰管與其無法分離即可。

需要注意，以上操作需要嚴(yán)格無菌，吸痰管其硬度適中，如果使用橡膠管等材質(zhì)，因?yàn)樨?fù)壓將管壁吸閉，無法達(dá)到持續(xù)的負(fù)壓吸引。油紗可防止吸痰管頭側(cè)與皮膚或傷口吸附，避免吸附造成的局部缺血等并發(fā)癥。負(fù)壓值得大小可根據(jù)傷口愈合情況調(diào)整，前期引流液較多時(shí)，可適當(dāng)增加負(fù)壓，后期傷口逐漸愈合，引流減少，可適當(dāng)減少負(fù)壓，或間斷吸引，此改良VSD可因負(fù)壓增加傷口兩側(cè)的接觸面，加快傷口愈合。

圖A為由造口袋、吸痰管、及3M留置針貼膜制作的傷口保護(hù)膜及引流裝置；圖B為負(fù)壓吸引泵，調(diào)節(jié)負(fù)壓為0.02MPa左右；圖C為負(fù)壓引流壺；圖D為吸痰管與負(fù)壓引流壺的連接方式。

2 結(jié)果

行改良VSD后，患者引流量明顯減少，傷口愈合加快，3天后傷口引流液已不再引出，傷口無紅腫，患者無發(fā)熱的感染癥狀，血液檢查也未示異常。

3 討論

VSD技術(shù)自引入國(guó)內(nèi)以來，迅速普及，其最早運(yùn)用于骨科及燒傷整形科，在骨科的創(chuàng)傷感染[4]及燒傷整形科皮瓣移植軟組織修復(fù)[5]等方面取得了較好的效果。陳旭等[6]在行腎移植后的出現(xiàn)傷口感染的661例患者中行VSD技術(shù)，控制了感染，獲得了良好的治療效果。對(duì)于腹部傷口的應(yīng)用，孫世錦等[7]曾利用VSD技術(shù)治療了28例腹部手術(shù)切口感染、裂開的患者，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)換藥方法比較，在二期縫合、植皮的時(shí)間、換藥次數(shù)等方面均存在顯著差異（P＜0.01），顯示了VSD技術(shù)在腹部傷口具有同樣令人滿意的效果。中國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)更新與系統(tǒng)評(píng)價(jià)了VSD在腹部手術(shù)中應(yīng)用管理指南[8]，其指出在腹部傷口用VSD的適應(yīng)癥：（1）對(duì)于感染風(fēng)險(xiǎn)高的一次縫合的腹部切口，建議預(yù)防性使用VSD，以減少切口感染的發(fā)生；（2）建議在嚴(yán)重污染或感染的腹部手術(shù)場(chǎng)所使用VSD，可預(yù)防或治療感染，加快二期切口關(guān)閉，縮短住院時(shí)間；（3）在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、感染和肝臟轉(zhuǎn)移等情況下，VSD被推薦為暫時(shí)性腹部閉合和腹腔容積增加的首選方法；（4）VSD在肝臟、膽道、胰腺和十二指腸等腹腔器官炎癥、損傷或手術(shù)后的應(yīng)用可保證足夠的引流、預(yù)防和控制感染，促進(jìn)傷口愈合；（5）在治療胰瘺等病時(shí)，VSD有助于充分引流、控制感染和促進(jìn)傷口愈合；（6）使用VSD技術(shù)治療腹腔內(nèi)和腹膜外膿腫有助于充分引流、控制感染和促進(jìn)傷口愈合；（7）VSD可用于治療腹部傷口、傷口腔和各種原因的缺陷，并可促進(jìn)足夠的引流、控制感染、促進(jìn)肉芽組織增生 和傷口愈合，縮短修復(fù)時(shí)間。在腹部傷口應(yīng)用VSD應(yīng)注意：（1）應(yīng)避免VSD泡沫與血管直接接觸。建議使用自組織或人工材料的間隔物，密切觀察引流特性是不可忽視的；（2）當(dāng)使用VSD時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)；（3）在應(yīng)用VSD時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)腹膜粘連的發(fā)生。我們認(rèn)為在應(yīng)用VSD引流時(shí)應(yīng)根據(jù)不同的腹部傷口選擇合適的方式，并且兼顧患者的實(shí)際情況。

我們應(yīng)用的此改良VSD，具有以下特點(diǎn)：（1）治療時(shí)間縮短，較少病人換藥之苦，減輕醫(yī)生換藥之勞；（2）有效避免交叉感染。VSD是在一個(gè)密閉的系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，負(fù)壓引流使引流區(qū)的滲出物達(dá)到零聚積。而且VSD能防止創(chuàng)面污染，充分引流和刺激創(chuàng)面肉芽組織快速和良好生長(zhǎng)。加快感染和創(chuàng)面愈合，減少抗生素的應(yīng)用；（3）高效、全方位，保證引流效果促進(jìn)創(chuàng)面血運(yùn)，變被動(dòng)引流為主動(dòng)吸引，不留任何腔隙，其壓力的高低基本符合生理?xiàng)l件的要求，故不影響血運(yùn)。更重要的是，造口袋底盤較薄膜材料硬度適中，不會(huì)在負(fù)壓吸引時(shí)吸附皮膚，導(dǎo)致負(fù)壓減小或消失，且貼合皮膚，不會(huì)輕易掉落導(dǎo)致負(fù)壓環(huán)境被破壞。持續(xù)負(fù)壓吸引促進(jìn)創(chuàng)面組織的體液向引流管方向不斷流動(dòng)，為創(chuàng)面的血運(yùn)提供了有效的、持續(xù)的、輔助的動(dòng)力；（4）避免死腔形成及縮小創(chuàng)面。改良VSD在引流的同時(shí)用油紗阻止引流管墜入傷口，可以持續(xù)吸引，減少死腔產(chǎn)生；（5）材料易得，成本低廉。

此改良VSD對(duì)行結(jié)直腸癌根治術(shù)等手術(shù)的老年患者，或者體質(zhì)較弱的患者，術(shù)后出現(xiàn)傷口遷延不愈，引流液不減少或持續(xù)增加的情況效果最佳，長(zhǎng)期的大量腹腔引流，會(huì)造成術(shù)后蛋白水平降低，導(dǎo)致傷口愈合減緩，延長(zhǎng)住院時(shí)間，大大增加患者肺部感染的幾率，而肺部感染也是術(shù)后幾大嚴(yán)重并發(fā)癥之一[9,10]，同時(shí)也是導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡的重要影響因素[11]。結(jié)直腸外科術(shù)后加速康復(fù)是一個(gè)備受關(guān)注的話題，加速康復(fù)能減少術(shù)中麻醉藥的用量，防止術(shù)后低體溫的發(fā)生[12]， 減輕術(shù)后的疼痛[13]，胃腸功能恢復(fù)更快，明顯縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用，由此可見，術(shù)后傷口恢復(fù)作為結(jié)直腸外科術(shù)后加速康復(fù)的一環(huán)尤為重要。此改良VSD作為對(duì)術(shù)后輔助康復(fù)措施的一種探索，值得推廣借鑒。