氣管鏡下冷凍聯(lián)合局部噴灑布地奈德治療良性主氣管狹窄的療效分析

王倩，杜鵬，黃江民，王婷

（長江航運總醫(yī)院 武漢腦科醫(yī)院 呼吸血液科，湖北 武漢）

0 引言

氣切往往是救命的最后一項手段之一，但氣切之后的肉芽組織增生往往也是致命的，氣管鏡下二氧化碳冷凍+布地奈德局部噴灑可以迅速切除肉芽組織，打開氣道并延緩或抑制肉芽增生，值得推廣。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集我院2015年1月至2018年12月完善氣管鏡肉芽增生患者33例，其中封管患者8例，未封管患者25例，男性30例，女性3例，年齡27-72歲，平均（41±5.7）歲，隨機分成觀察組（n=16）和對照組（n=17）。

入組標(biāo)準(zhǔn) 氣管鏡下發(fā)現(xiàn)主氣管肉芽增生，管腔狹窄≥50%。

排除 1）腫瘤患者引起的狹窄；2）結(jié)核引起的狹窄；3）主動脈夾層，凝血異常，精神分裂癥，呼吸循環(huán)不穩(wěn)定。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

CT平掃+三維重建，心電圖，凝血，血氣分析；術(shù)前禁食水＞4小時。

1.2.2 設(shè)備

奧林巴斯1T290電子氣管鏡，德國愛博冷凍治療儀，冷凍探針直徑21毫米，冷凍源液態(tài)二氧化碳，制冷溫度-56℃-79℃。輔助設(shè)備：心電監(jiān)護(hù)，氧氣。

1.2.3 術(shù)者仰臥建立靜脈通道，丙泊芬70至100mg，芬太尼0.03至0.05mg 靜脈麻醉，氣管鏡，觀察各葉段后，清理氣道分泌物充分暴露視野，評估肉芽組織，冷凍探頭伸出管道，看到標(biāo)記線后，將探頭插入增生肉芽組織中，踩開關(guān)，制冷30至50秒，松開腳踏，如此反復(fù)凍結(jié)，可以將探頭與氣管鏡同時拔帶出肉芽組織，也可以用活檢鉗鉗出快切除的肉芽組織，反復(fù)操作，直至切除干凈，隨后沿肉芽組織生長處圈帶狀噴灑布地奈德1至2mg，清理分泌物及滲血，退鏡結(jié)束操作。對照組僅冷凍治療。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪1周，1周內(nèi)復(fù)查氣管鏡觀察是否有出血、肉芽增生、脫落，壞死組織及痰堵；隨訪3月，主要觀察是否又有肉芽增生，主氣管修復(fù)情況。

評估指標(biāo) 臨床咳嗽及呼吸困難，肉芽增生阻塞氣管程度，肉芽再生情況；療效判定3月后發(fā)生再狹窄再次治療次數(shù)，再次狹窄治療率。氣道狹窄分級為輕度狹窄0-50%，中度，51-75%，重度＞75%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS 13軟件包分析，計量標(biāo)準(zhǔn)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示治療前后配對t檢驗，對氣道狹窄程度與臨床癥狀改善進(jìn)行對比P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

分為兩組，對照組：氣管鏡下僅冷凍切除；觀察組：冷凍切除+布地奈德。

觀察組與對照組一周后評估在呼吸困難程度上無差異，觀察組在咳嗽癥狀評分和肉芽再生率上優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

吸入性呼吸困難分度：（1）安靜時無呼吸困難，活動時出現(xiàn)；（2）安靜時輕度呼吸困難，活動加重，不影響睡眠進(jìn)食，無缺氧；（3）明顯呼吸困難，喘鳴，缺氧煩躁，不能入睡；（4）呼吸極度困難，嚴(yán)重缺氧和二氧化碳增多

表1 咳嗽癥狀評分與呼吸困難程度（±s）

表1 咳嗽癥狀評分與呼吸困難程度（±s）

注：咳嗽癥狀評分日間 0 無咳嗽 1偶有咳嗽 2 頻繁咳嗽，輕度影響生活 3 頻繁咳嗽，嚴(yán)重影響日常生活 夜間0 無咳嗽 1偶有夜間咳嗽 2 咳嗽輕度影響夜間睡眠 3 咳嗽嚴(yán)重影響夜間睡眠

組別 咳嗽癥狀評分 呼吸困難程度 管徑治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=16) 4.6±0.5 1.5±0.3 3.2±0.5 0.5±0.1 4.36±2.8 8.91±1.5對照組(n=17) 4.5±0.5 1.6±0.2 3.1±0.6 0.6±0.1 4.5±2.7 8.95±1.7 P值 0.55 0.35 0.7

觀察組：冷凍1次4例，2次8 例，3次4 例，均為首次發(fā)現(xiàn)主氣管狹窄一個完整治療周期，3月后隨訪發(fā)現(xiàn)新增肉芽組織3例，再次肉芽冷凍+布地奈德治療；

對照組：冷凍1次4例 2次7例 3次5 例，3月后隨訪發(fā)現(xiàn)新增肉芽組織10例，再次肉芽冷凍+布地奈德治療1次6例，2次2例，3次2例。首次治療在狹窄程度，呼吸困難，咳嗽評分上無顯著差別，但3月后隨訪再次治療上有差異。觀察組好于對照組，見表2。

表2 3月療效比較

3 療效比較

3月后咳嗽程度，再次治療例數(shù)，咳嗽癥狀觀察組與對照組評分?jǐn)?shù)字上差異，但是統(tǒng)計學(xué)P＞0.05，但是治療次數(shù)及例數(shù)上P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

4 討論

氣管切開及支氣管結(jié)核是良性氣道狹窄最常見的原因[1]，氣切后肉芽組織增生，引起咳嗽，痰栓，感染影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重時影響患者呼吸血氧下降，甚至危及生命。氣管鏡下的APC、冷凍、支架短期內(nèi)均可取得良好效果，但熱治療的短板是刺激肉芽生長，不要單獨應(yīng)用[2]；支架價格昂貴異物置入均有不同程度分泌物潴留，組織再生[3]，不建議良性氣道狹窄長期置入。氣管鏡下介入治療再狹窄發(fā)病率可高達(dá)40-70%[4]。氣管鏡下冷凍技術(shù)解決患者實際問題又避免外科手術(shù)損傷，是簡單安全經(jīng)濟有效的治療方法。二氧化碳冷凍技術(shù)利用低溫作用探頭與增生組織接觸后，增生組織與探頭粘連凍融，逐步剔除增生組織，新生肉芽組織含水豐富易于粘連，時間較久的肉芽雖然含水少，冷凍不容易損傷管壁，簡單安全，容易操作，迅速打開氣道，解除阻塞，冷凍治療可以改神膠原的合成，是瘢痕組織向正常成纖維細(xì)胞高分化，減少肉芽增生[5]。劉克洪報道對58例氣切后肉芽增生致氣道狹窄行冷凍治療，效果好，觀察3個月，無再狹窄[6].布地奈德混懸液，化學(xué)名稱：16α，17α-22R，S-丙基亞甲基二氧 -孕甾 -1，4-二烯 -11β，21-二羥基-3，20-二酮，是腎上腺皮質(zhì)激素，有抗炎降低氣道高反應(yīng)性的作用，氣管鏡下應(yīng)用可以減少氣道痙攣，有利于氣管鏡順利操作有，同時具有減少中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞向炎癥部位游走和聚集，抑制激肽和5-羥色胺直接達(dá)到局部抗炎[7]，減少炎癥引起的主氣管狹窄的作用布地奈德有阻止生長因子的作用，減少細(xì)胞間間質(zhì)形成，減少粘連，成纖維細(xì)胞的生成，從而減少肉芽組織增生[8]，因為局部用藥起效，起效快不良反應(yīng)小，3月后隨訪肉芽增生好于僅冷凍組，解除反復(fù)肉芽增生痛苦。

本研究為冷凍+布地奈德聯(lián)合治療主氣管良性狹窄，有效解除咳嗽，呼吸困難癥狀，及時打通氣道，布地奈德治療有明顯延緩肉芽組織再生作用，副作用少，安全，經(jīng)濟，為臨床提供一個新思路，便于基層醫(yī)院開展。