女性原發(fā)性尿道癌治療進展

李昌龍，劉川

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶）

0 引言

研究背景原發(fā)性尿道癌（Primary urethral carcinoma，PUC）是一種罕見的惡性腫瘤，占全世界惡性腫瘤的1%以下[1]。以往報道女性原發(fā)性尿道癌的發(fā)生率大約為男性的4倍[2]，現研究發(fā)現為男性原發(fā)性尿道癌發(fā)病率為女性的三倍。老年人（即75歲以上）發(fā)病率上升[3]。較高的比例可能與男性尿道較長有關。在女性原發(fā)性尿道癌中，尿道憩室和當前尿路感染與原發(fā)性癌相關。原發(fā)性尿道癌有多種組織學亞型，由不同的細胞類型產生，具有潛在的不同生物學和臨床行為，需要不同的治療方法。根據北美的25個研究，從1966年至今在所有研究中總結，女性中鱗癌為236例（44.9%），腺癌為141例（26.8%），移行細胞癌為114例（21.7%）[4]。而與歐美不同，Kang研究中顯示亞洲韓國的女性原發(fā)性尿道癌患者中最常見組織學類型，分別為腺癌（47.3%），移行細胞癌（31.5%）和鱗癌（15.8%），這可能與人種差異、生活環(huán)境及習性不同有關[5]。毫無疑問，現在的診斷、治療和隨訪將取決于未來每個腫瘤的組織學分類和解剖位置。

1 研究目的

在此之前，我們試圖基于現有的證據來開發(fā)個性化的、基于風險的、性別特定的策略。關于PUC的大多數出版物都是基于小患者樣本隊列或病例報告。與其他惡性腫瘤相比，這導致對PUC最佳治療的了解有限。然而，近年來，更大規(guī)模的、以人群為基礎的多中心研究發(fā)表，為這一罕見的惡性腫瘤提供了新的見解，具有可變的自然史。我們的目的是在現有文獻的基礎上，結合已建立的PUC知識進行綜述，以幫助指導現代的、優(yōu)化的診療方案的制定。

1.1 解剖學和病理學

女性尿道分為前部（遠端1/3）和后部（近端2/3），遠端1/3可以在被切除的情況下保持自控排尿。近端1/3尿道由典型的移行尿路上皮覆蓋，而遠端由復層鱗狀上皮覆蓋，沿其全長是由柱狀上皮構成的粘膜下腺體。女性后尿道淋巴主要回流至髂外、髂內和閉孔淋巴結；前尿道和陰唇淋巴回流至淺表淋巴結，然后回流至腹股溝深淋巴結[6]。

1.2 診斷和分期

原發(fā)性尿道癌病因不清，且臨床表現無明顯特異性，故早期診斷較為困難，文獻報道從患者出現癥狀到確診之間大約需要4、5個月的時間。大多數患者因梗阻癥狀、排尿困難、尿道無痛性出血、尿頻或可觸及的腫塊來就診。體格檢查?？捎|及腫塊，且據報道約有10%～30%的患者可觸及腹股溝淋巴結腫大，但它們可能與炎癥反應有關[7]， 盡管在過去的十幾年中檢驗手段進展迅速，但原發(fā)性尿道癌的術前診斷仍然困難，診斷主要 依靠病理診斷和影像資料，術后病理可最終確診。其中，尿道鏡檢查及尿脫落細胞學檢查，胸部及腹部CT應用來評估遠處轉移；盆腔磁共振為首選評估尿道腫瘤的局部浸潤范圍[1]。

1.3 腫瘤分期

見圖1。

2 治療和預后

在傳統(tǒng)的認識中，女性原發(fā)性尿道癌的治療方案主要根據腫瘤的位置和臨床分期。局部切除可以維持良好的下尿路功能，適用于體積小、表淺性的遠端尿道腫瘤。而對于近端和進展期的腫瘤，則需要更積極的方法（膀胱尿道全切術）。由于遠端尿道癌趨向于低分期，近端尿道癌趨向于高分期，故與近端尿道癌相比，遠端尿道癌生存率更高[6]。結合最新的研究報道，以下分為局限性尿道癌及晚期尿道癌兩方面來進行闡述。

2.1 女性局限性尿道癌的治療

保留尿道的尿道切除手術，對于局部尿道癌的婦女，為了提供最大的局部治愈機會，原發(fā)性根治性尿道切除術應在兩側和遠端切除球海綿體肌的所有尿道周圍組織，并在恥骨聯合和膀胱頸周圍形成一個圓柱狀的軟組織。經尿道膀胱頸閉合術和近端導引經闌尾膀胱吻合術治療原發(fā)性前尿道病變已顯示出令人滿意的功能性結果[8]。許多文獻報道，與原發(fā)性尿道切除術相比，前尿道尿道癌的婦女傾向于接受保留尿道的尿道切除術或放射治療，以維持下尿路的功能和完整性。在中位隨訪時間為153-175個月的長期隨訪中，采用術中冰凍切片并進行部分尿道切除術的婦女局部腫瘤復發(fā)率為22-60%，遠側袖式切除術大于2cm導致患者出現術后尿失禁并需要額外重建手術的為42%[9]。用于治療小的遠端尿道癌的消融性外科技術，即經尿道切除術或激光切除術，也導致出現了較大的局部手術失敗率（16%），腫瘤特異性生存率為50%。強調了局部腫瘤控制在遠端尿道癌患者中的關鍵作用，以防止局部和全身進展[10]。

2.2 晚期尿道癌的綜合治療

2.2.1 原發(fā)腫瘤手術

晚期PUC需要根治性手術，通常由根治性膀胱切除術（radical cystectomy，RC）和全尿道切除術（urethrectomy，RCU）或尿道部分切除術組成。歷史人群報告，晚期PUC的女性遠期生存率為11-42%。實際上，Dalbagni的一項回顧性隊列研究報告 ，僅接受手術治療的患者5年的無病生存率（RFS）率為51%，且僅有56%的患者未出現遠處轉移。僅有少數病例進行了尿道保留治療[11]。然而，由于在進行徹底的外科手術后，通常患者的生活質量會嚴重下降。因此，未來的研究應著眼于使用個性化的多模式結合的方案以治療晚期PUC，來達到好的效果的同時也盡可能保留性功能和尿道功能的完整性。

2.2.2 淋巴結清掃術

即使在患者腫瘤未發(fā)生遠處轉移，淋巴結轉移仍然是PUC患者更低的總生存率（OS）的獨立預后因素[12]。據報道，患有淋巴結轉移的患者5年的無病生存率（RFS）率明顯降低[9]。因此，關于手術方案的決策必須考慮前PUC到腹股溝淋巴結的不同淋巴引流。由于目前使用的影像學工具難以在臨床上評估淋巴結轉移情況，因此常常進行預防性治療[13]。然而，由于數據的缺乏，無法就適當的淋巴結清掃術模板對PUC患者的治療價值做出明確的陳述。

2.2.3 多模式治療

雖然多模式療法（MMT）仍未得到充分利用，但對于大多數晚期PUC患者而言，包括手術，化學治療（CHT）和/或放療（RT）的在內的多模式療法（MMT）可能是有必要的。有幾個小樣本的研究報告了接受放化療（CRT）后1年患者的總生存率（OS）高達83%[14]。然而，治療方案和研究人群的高度異質性限制了結果的說服力。另外，Thyavihally的研究中顯示該方案的5年的總生存率（OS）和5年的無病生存率（RFS）的中位數分別僅為49%和23%[15]。如果在手術前對患者進行全身性化療（CHT），那么腫瘤對化療藥物的反應效果對后續(xù)總生存率（OS）的影響是巨大的[16]。此外，與膀胱癌的治療相似，同時行放化療可能有助于保留生殖器[14]。目前策略一直是向所有晚期PUC患者提供包括手術和新輔助化療在內的多模式療法，希望能夠更好的控制局部和遠處的病變。

3 討論

女性原發(fā)性尿路癌作為一種罕見的女性泌尿系統(tǒng)生殖腫瘤，隨著我們相關文獻報道的越來越多，我們對這個疾病的認識發(fā)生了改變。從流行病學到診療方案的制定，都與以前有了較大的不同。希望有更多大樣本、多中心的前瞻性研究為我們診療方案的制定提供更全面的指導。

附圖1