基于筋骨辨證理論從結構角度淺析胃經“旁約太陽之脈”治療肢體偏癱的預后應用

豐雪飛，曹 銳，鞏 固，王瀠彬，于 洋

(1.中一東北國際醫(yī)院有限公司，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第967醫(yī)院，遼寧 大連 116000；4.沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 沈陽 110101)

《靈樞·脈經》有云：“胃，足太陽之脈……旁約太陽之脈……”[1]，在經脈循行的描述中交代了胃經和膀胱經有密切的聯(lián)系。從結構位置看二經在人體的冠狀面上前后分布，以力學平衡角度分析二者在張力異常的狀態(tài)下，對軀體肌肉和骨關節(jié)的牽拉產生運動損傷類疾病，造成肢體活動受到影響。

1 筋骨辨證核心內容

1.1 一線理論

張力平衡線是貫穿筋膜、肌肉和骨關節(jié)相互間連線及影響的主要參考依據(jù)，也是觸診筋膜區(qū)域張力、肌肉與肌肉間分布、骨關節(jié)與骨關節(jié)連接的必要指導標準。從遠近關系上看，局部筋膜的高張力引起流動的不暢，肌肉在接受筋膜異常張力的刺激后出現(xiàn)收縮并造成同一表線上的肌肉群拉拽，骨關節(jié)在遠近的連線上會因筋膜流動異常與肌肉的牽拉而導致正常解剖排列改變。從上下關系上看，人體上肢末端的筋膜受到卡壓后造成下肢運動改變，肌肉也會在上下連線上觸診時有僵硬感，骨關節(jié)受所包圍的筋膜與肌肉間異常分布而產生壓迫感引起局部疼痛以及功能活動障礙，而胃經與膀胱經在循行路線上恰好是跨肌肉與關節(jié)上下分布，正所謂與“病在下，上取之”[2]思想契合。從左右關系上看，若使水平線上的筋膜滑動順暢、肌肉張力平衡與骨關節(jié)正常排列，經脈所分出的絡脈需要扮演重要的角色，因絡脈相對經脈有橫向走行的趨勢，同一水平面上的絡脈出現(xiàn)相關受力與發(fā)力不均時易造成肢體的運動障礙，此與“左病取右”[3]的觀點一致。從前后關系上看，筋膜的流動在前后異常運動中(搬抬動作)容易產生阻礙，肌肉在對抗牽拉中產生交叉綜合癥[4]進而影響骨關節(jié)運動配合不協(xié)調，此種關系在觸診異常后的治療與經脈循行“俞募配穴”[5]的思想一致，從前后的不平衡判斷功能異常。從對角關系上看，上肢的功能活動與對側下肢存在協(xié)同作用并與旋轉鏈的分布有密切聯(lián)系，此條線上的筋膜、肌肉與骨關節(jié)在日常行為活動(走路)時易造成障礙，因此中醫(yī)描述的“巨刺刺經，繆刺刺絡”[6]正是對于對角關系治療最有力的解釋。見圖1、3。

1.2 三層理論

人體是以分層形式構成的，由外及內包繞軀干和四肢，因此在尋找異常的結構和高張力的區(qū)域時依然遵循分層觸診查找的方式，這樣可以準確的定位到引起疼痛或運動障礙的相關位置。人體的淺表層主要由皮膚和淺筋膜共同維系，二者之間蘊含著豐富的痛覺感受器，當受到刺激后痛覺信號會經大腦傳遞出來，此時皮膚收緊形成痛覺保護，淺筋膜流動會因局部皮膚收縮的高張力減緩，進而在皮膚上形成褶皺，觸診時會有滑行不順暢、僵硬的感覺。中間層主要由肌肉群和深筋膜組成，深筋膜起到維持相應的肌肉和臟器所在的正常解剖生理位置，當肢體在完成某一動作出現(xiàn)異常時，協(xié)同肌和拮抗肌會引發(fā)相互牽拉競爭的狀態(tài)，此時一方較弱的肌肉群內部的肌纖維不足以維持張力的平衡狀態(tài)，因此需要深筋膜來提供必要的拉力支持，進而深筋膜會起到代償肌肉的作用，形成條索狀或圓點狀的聚集區(qū)域，在觸診時會發(fā)現(xiàn)如上兩種形態(tài)的異常結構并引起疼痛。深體層主要由骨關節(jié)來支撐人體的框架，搭肩筋膜流動的平臺和協(xié)同肌肉完成相應動作的條件。在此層上會有肌肉的附著點和關節(jié)間筋膜的牽拉點，當肢體動作不協(xié)調時，異常張力的筋膜和肌肉會牽拉骨關節(jié)某一方向的移位或旋轉，此時會使骨關節(jié)脫離正常解剖位置，形成結構的不平衡，在進行觸診時可以兩側相互對比，找出異常結構的骨關節(jié)區(qū)域，并為接下來的治療提供準確依據(jù)。

2 經脈結構分布特點

2.1 同面分居

從三維空間結構上觀察發(fā)現(xiàn)足陽明胃經和足太陽膀胱經都是在人體的冠狀面上循行，而且從胃經“旁約太陽之脈”可以看出胃經和膀胱經聯(lián)系緊密，兩條經脈分別從前后覆蓋了大部分肢體。又根據(jù)“臟腑別通”[7]理論所描述的內容，胃經所在的人體前冠狀面上與手厥陰心包經的經氣相通，因此將兩側手臂上舉過頭掌心朝前，依據(jù)筋骨辨證[8]的“一線三層”理論以及心包經所分布的上肢區(qū)域可以看出，前冠狀面上的肢體連線成為一個整體。同理，膀胱經所在的人體后冠狀面上與手太陰肺經的經氣相通，二者將手臂外側與腰背下肢部聯(lián)系起來。見圖2、4。

2.2 鏡像對稱

從空間幾何立方體結構[9]中得知冠狀面前后對稱分布，無論在前后哪個方向觀察都類似照鏡子原理，“鏡”與“像”相互映射、相互聯(lián)系以及相互依存，套用到經絡循行上胃經與膀胱經類似前后對稱分布，無論在肌肉與肌肉連線還是骨關節(jié)與骨關節(jié)連線上，兩條經脈前后張力相互制約，在三維空間的“紙箱”上形成兩條前后分別打結的“繩索”對稱捆綁。見圖5。

圖1 胃經與心包經形成的張力平衡線 圖2 胃經與心包形成的張力平衡線(三維)

圖3 膀胱經與肺經形成的張力平衡線 圖4 膀胱經與肺經形成的張力平衡線(三維)

圖5 鏡像對稱

3 肢體偏癱運動損傷類型

3.1 靜力損傷(上下關系)

在安靜的情況下，一側的肢體出現(xiàn)運動功能障礙后，按照張力平衡線的理論分析，張力異常的來源主要是由于上下連線關系間肌肉與肌肉牽拉力的失衡造成相應骨關節(jié)的旋轉移位，形成人體分層結構空間擠壓，筋膜流動緩慢或不暢，相應的神經血管受到壓迫，引起癥狀的發(fā)生發(fā)展，此種類型的發(fā)病人群多見于從事靜力性工作。

3.2 動力損傷(對角關系)

在動態(tài)的環(huán)境下，發(fā)生肢體的功能活動障礙時引起的癥狀，按照張力平衡線的理論分析，張力失衡的原因主要是來自肢體的旋轉引起對角連線關系上的肌肉與肌肉、骨關節(jié)與骨關節(jié)相互協(xié)同完成動作的異常，因此最簡單的動力損傷動作(步行時一側上肢與對側下肢)的對角關系思考將會對治療提供思路。

4 預后治療應用

4.1 針刺療法

4.1.1 針刺淺表層 針刺的主要位置在皮膚層，在進行針刺治療時按照“一線三層”理論在前后冠狀面上依據(jù)損傷類型找到上下關系的縱向連線和協(xié)同關系的對角連線，從肌肉端到肌肉端、功能端到功能端、對稱端到對稱端詳細的觸診后，針對淺表層的褶皺主要以平刺貼于皮膚并向兩個不同方向針刺形成牽拉力，根據(jù)肌肉的分布區(qū)域大小針刺3～5根針灸針，使皮膚褶皺改善或平坦[10-12]。

4.1.2 針刺中間層 此針刺的主要位置在肌肉層和筋膜層，針對中間層形成的圓點樣或條索狀結節(jié)根據(jù)分布位置及走向，主要采用斜刺的方法使針尖貫穿條索結節(jié)且針刺的方向對于條索來說需要按照其走勢順勢而刺；對于結節(jié)來說需要在結節(jié)覆蓋范圍的邊緣針刺數(shù)根針形成圍刺。若條索較長、結節(jié)較大則需使用多根針灸針形成排刺，根據(jù)肌肉的分布區(qū)域大小針刺3～5根針灸針，此時根據(jù)局部肌肉連接處或重合區(qū)域采用針刺的同時配合患者相應關節(jié)的活動，使緊張攣縮的肌纖維能量再灌注，加快肢體的功能恢復。

4.2 推拿療法

4.2.1 部位松解 推拿療法針對骨關節(jié)異常主要采用兩個步驟，第一步對相應區(qū)域骨關節(jié)之上張力異常的肌肉、筋膜進行大范圍的放松與疏理，松解的流程一般采用先上肢后下肢，先背腰后胸腹的原則，根據(jù)張力平衡線采用定點的局部點按治療，并在治療期間囑患者活動肢體，通過肢體活動度的改變進一步跟蹤治療，進而調整治療思路，按照張力平衡線松解相關連線上的筋膜、肌肉及骨關節(jié)，為接下來的骨關節(jié)松解做準備[13-14]。

4.2.2 關節(jié)拉伸 第二步對觸診相關連線上的骨關節(jié)個體以及關節(jié)與關節(jié)間的筋膜與肌肉附著點進行拉伸。由于肢體偏癱的病發(fā)人群多出現(xiàn)于中老年人，因此相關的整復手法采用和緩輕柔的手法為主，同時排除張力平衡線遠端牽拉，讓需要牽拉的部位在冠狀面、水平面以及矢狀面上尋找到最放松的狀態(tài)配合患者呼吸牽拉放松。

5 討論

足陽明胃經與足太陽膀胱經是人體較為廣泛的經脈循行，所覆蓋肢體范圍廣，所涉及的病癥種類繁多，通過相應的中醫(yī)傳統(tǒng)療法[15-16]，激發(fā)人體自我防御系統(tǒng)，喚醒人體的臟腑機能，因此在疾病的診治過程中挖掘經絡相互關系的方向理應受到重視。肢體偏癱是腦中風患者典型的后遺癥表現(xiàn)，在疾病年輕化明顯的趨勢背景下，提早的預防也是避免肢體偏癱的主要手段，切實普及相關的醫(yī)學知識也是醫(yī)務工作者的必要職責所在，自身的必要知識儲備也是為自己健康負責的表現(xiàn)。

疾病治療需要跟隨時代的遷移而發(fā)展，空間結構的思考與應用扮演著越來越重要的角色，它既是對經絡穴位為代表的二維平面治療的豐富，也是將中醫(yī)經絡循行位置和循行區(qū)域所在的筋膜、肌肉及相應骨關節(jié)的診療相互結合。作為人體冠狀面上兩條最具代表性的經脈，胃經與膀胱經的相互聯(lián)系、相互制約的角力影響著肢體的功能活動情況，同時臟腑別通理論的加入進一步補充2條經脈循行外的區(qū)域與二經的聯(lián)系。

肢體偏癱所形成的局部功能障礙不應拘泥于局部的治療，在中醫(yī)整體觀念的指導下需要放到空間結構中思考異常的張力來源，結構的改變會影響姿勢的發(fā)生，姿勢的異常會帶來結構的破壞，因此明晰完善肌肉端-功能端-對稱端的體系思考，則是筋骨辨證理論所倡導的中醫(yī)經絡與現(xiàn)代結構相互結合為診療提供的新思路。針對偏癱的患者預后康復也要及時跟進，切勿存在僅靠治療來恢復肢體功能的想法，要做到康復隨治療一并進行，同時由于偏癱患者的康復時間較漫長，也需要對患者的心理與精神層面及時疏導，并指導患者親屬配合醫(yī)生完成相應的治療康復活動，加強鼓勵患者提高依從性。