浮針結(jié)合再灌注運動治療肩峰下滑囊炎臨床研究

陳曉輝,陳柏淳,林 卉,賴鵬輝,鐘 衡,張保球

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405；2.佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

肩峰下滑囊炎(Subacromial bursitis，SAB)是一種引起肩部急、慢性疼痛及活動受限的常見疾病，臨床上多以肩部外展及內(nèi)旋時誘發(fā)疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肩部廣泛壓痛及活動受限，觸診可于肩峰下三角肌隆起處發(fā)現(xiàn)明顯壓痛及條索樣腫塊[1]。目前關(guān)于浮針治療本病已有相關(guān)報道[2]，但尚無結(jié)合再灌注運動的臨床研究，本研究旨在探討浮針結(jié)合再灌注運動治療SAB的療效，為SAB的臨床治療提供新的思路和方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

62例患者收自于2016年12月—2018年6月在佛山市中醫(yī)院針灸科門診及住院患者，按來診順序編號并采用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組：浮針組31例(17男，14女)，平均年齡(48.32±9.62)歲，平均病程(6.34±5.75)月；電針組31例(15男，16女),平均年齡(49.10±8.83)歲，平均病程(6.51±5.50)月。統(tǒng)計分析結(jié)果提示兩組患者性別、病程及年齡均無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 診斷依據(jù)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(國家中醫(yī)藥管理局2012年頒布)[3]中關(guān)于“肩峰下滑囊炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：①既往或近期有肩部外傷或勞損病史；②肩峰下疼痛，伴以外展、內(nèi)旋活動受限為主的功能障礙；③肩峰下可觸及明顯局限性壓痛及腫塊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②過去1個月內(nèi)未接受過針灸、刮痧、拔火罐或強刺激性藥物外用者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)彩超或MRI檢查提示合并其他引起肩部疼痛及活動受限的疾病，如肩袖損傷、肱二頭肌長頭肌腱炎等；②過去3個月內(nèi)接受過局部皮質(zhì)類固醇激素封閉治療者；③存在或考慮有其它累及肩關(guān)節(jié)的疾病，如肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；④慢性病如有嚴(yán)重的糖尿病、心臟病、高血壓、低血凝狀態(tài)、感染等患者；⑤施術(shù)局部皮膚有破損、痧點、火罐印或腫脹者。

2 治療方法

2.1 浮針組

患者取坐位，患肩放松；醫(yī)者站或坐于患側(cè)。針具:一次性浮針(規(guī)格:中號；南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn))。操作步驟參照《浮針醫(yī)學(xué)綱要》肩關(guān)節(jié)周圍炎等[4]設(shè)計：(1)尋找患肌：醫(yī)者用指目對患肩三角肌、岡上肌、斜方肌、岡下肌、小圓肌、肱二頭肌、胸小肌及胸大肌等肩周肌肉進(jìn)行觸摸，當(dāng)指下出現(xiàn)異常緊張、僵硬感，稍用力按壓可出現(xiàn)局部疼痛、酸脹不適時，該肌肉即為患肌;(2)進(jìn)針與掃散：選取距離患肌肌腹約5～10 cm處為進(jìn)針點，常規(guī)皮膚消毒后，將浮針置入進(jìn)針器，針尖指向肌腹中央，針尖與皮膚呈15°～25°接觸，按動控制按鈕使針尖迅速透皮，然后改為手持針座并將浮針稍退回至皮下后，將浮針緩慢向前推進(jìn)，使皮上出現(xiàn)一線狀隆起,接著將針尖退回軟管套內(nèi)，并開始進(jìn)行扇形掃散治療，幅度大約40°～45°，頻率控制在100 r/min，持續(xù)時間約2 min;(3)再灌注運動：浮針掃散同時進(jìn)行患肌再灌注活動，本病主要患肌的再灌注操作為: ①三角肌：根據(jù)前、中、后三束肌肉的功能不同，分別囑患者主動前屈、外展和后伸患肩，醫(yī)者各予以阻力對抗10 s后放松(對抗過程中根據(jù)患肩疼痛情況，適當(dāng)改變阻力大小及患肩活動角度，下同)；②岡上?。鹤尰颊咦孕型庹辜珀P(guān)節(jié)，醫(yī)者予以阻力對抗10 s后放松；③斜方肌：要求患者患肢伸直下垂并緊抓座椅邊緣，做主動聳肩動作持續(xù)對抗10 s后放松；④岡下肌、小圓?。夯颊呒绮孔匀环潘?，囑主動外旋肩關(guān)節(jié)，醫(yī)者予以阻力對抗10 s后放松。由于再灌注活動的方式主要是依據(jù)該患肌的解剖功能，且不同患者患肌的數(shù)量和病情不盡相同，所以再灌注的方式也應(yīng)根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整；每塊患肌的再灌注活動應(yīng)不超過3次，期間休息1 min左右。若患肩疼痛消失或不再緩解、患肌觸摸柔和時，則取出針芯，將軟套管留置皮下，并用醫(yī)用膠帶固定4 h后拔出。3次/周，連續(xù)治療4周。

2.2 電針組

患者取側(cè)臥位或坐位，暴露患肩。取穴：阿是穴、肩髃、肩髎、肩貞、肩前、臂臑、天宗及肩井。針具：環(huán)球牌0.25 mm×40 mm一次性針灸管針。操作步驟：醫(yī)者雙手及穴位行常規(guī)消毒后，一手取管針置于穴位上，另一手食指或中指彈擊針柄使針尖快速透皮，移開針管，然后將針直刺入約20～30 mm，行提插捻轉(zhuǎn)手法使患者有明顯針感。阿是穴直刺一針后，分別于四周距第1針約3～5 cm處由外向內(nèi)圍刺四針。行針得氣后于各針柄接上海華誼牌G6805-2A電針機，頻率2.1～2.6 Hz，強度以患者舒適為度，留針25～30 min。3次/周，連續(xù)治療4周。

兩組治療時間不滿4周即痊愈者，予記錄治療次數(shù)和時間，并納入后期數(shù)據(jù)分析。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

分別于治療前、首次治療及治療4周后對所有研究對象進(jìn)行肩關(guān)節(jié)疼痛評分及主動外展活動度評估。

3.1.1 肩關(guān)節(jié)疼痛評分 采用國際通行的視覺模擬疼痛評分法[5](Visual analogue Scale，VAS)，0分表示完全無痛，10分表示疼痛最劇烈，由患者主觀評估自己的疼痛強度，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越強烈。

3.1.2 肩關(guān)節(jié)主動外展活動度評分 根據(jù)Constant評分[6]中關(guān)于外展功能評定的相關(guān)指標(biāo)擬定，以外展范圍大小進(jìn)行評分：0°～30°記0分，31°～60°記2分，61°～90°記4分，91°～120°記6分，121°～150°記8分，151°～180°記10分。分?jǐn)?shù)越低代表關(guān)節(jié)活動度越差。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考國家中醫(yī)藥管理局2012年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定：①治愈：患肩疼痛消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)：患肩疼痛較前減輕，且能耐受，關(guān)節(jié)活動度較前改善；③無效：患肩疼痛無明顯改善或不能耐受或較前加重，關(guān)節(jié)活動功能無改善或較前加重。

3.3 統(tǒng)計學(xué)分析

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前、首次治療后及治療4周后肩關(guān)節(jié)疼痛評分比較 治療前兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛評分比較提示有可比性(P>0.05)；首次治療后及治療4周后兩組疼痛評分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而浮針組首次治療后和治療4周后疼痛評分均低于電針組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較

注：與治療前對比，△P<0.05；與電針組對比,▲P<0.05。

3.4.2 兩組患者治療前、首次治療后及治療4周后肩關(guān)節(jié)主動外展活動度評分比較 治療前兩組患者肩關(guān)節(jié)主動外展活動度評分比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而首次治療后和治療4周后兩組活動度評分均高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);且浮針組首次治療后和治療4周后肩關(guān)節(jié)外展活動度評分均明顯高于電針組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)主動外展活動度評分比較

注：與治療前對比，△P<0.05；與電針組對比，▲P<0.05。

3.4.3 兩組患者臨床療效比較 經(jīng)過4周的治療，浮針組總有效率為96.77%，明顯高于電針組總有效率87.10%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 (例)

注：與電針組對比，▲P<0.05。

4 討論

肩峰下滑囊炎患者多為慢性起病，亦可因勞累、受涼或外傷后急性發(fā)病，臨床上多以肩部疼痛，伴肩部外展和內(nèi)旋受限為主要特點。慢性起病者，疼痛較輕，多以肩峰下局部及三角肌肱骨止點處為主，常以夜間為甚，呈鈍痛、脹痛或酸痛，急性者疼痛較劇烈，可累及全肩，并放射至全肩以及背部肩胛區(qū)，導(dǎo)致肩部前屈及后伸也出現(xiàn)不同程度受限。其發(fā)病目前認(rèn)為是勞損或外傷等因素刺激肩峰下滑囊，使其產(chǎn)生無菌性炎癥而發(fā)病[1]。根據(jù)SAB的臨床表現(xiàn)，本病可歸屬于中醫(yī)“痹癥-肩痹”范疇，其發(fā)病多與肩部勞損及感受風(fēng)、寒、濕等邪氣有關(guān)。肩部外傷或過度勞累，可引起局部經(jīng)絡(luò)損傷，氣血凝滯不通，而見腫脹疼痛，甚則累及全肩；《內(nèi)經(jīng)·痹論》載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。若患肩復(fù)感風(fēng)寒濕等外邪，與氣血相搏，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血瘀阻，筋脈失養(yǎng)，則拘攣而肩部屈伸不利，則見活動受限。對于本病的治療，臨床上西醫(yī)多以局部封閉、康復(fù)理療和微創(chuàng)手術(shù)等方法[7-9]，中醫(yī)則多于患肩局部行小針刀、針灸及推拿等綜合療法[10-14]進(jìn)行治療，均能取得較好的臨床療效。

浮針療法為符仲華教授于1996年發(fā)明的一種治療局限性病痛的針法。其作用機制可能是通過一次性浮針針具在患處附近或鄰近四肢皮下行掃散運動，由于皮下疏松結(jié)締組織具有液晶態(tài)性質(zhì)，掃散過程中通過壓電效應(yīng)，釋放生物電，并沿針刺方向傳導(dǎo)至患處，再通過反壓電效應(yīng)作用于患處細(xì)胞，激活電壓門控通道，引起細(xì)胞內(nèi)的生化反應(yīng)，從而達(dá)到治療病痛的作用[4]。

再灌注運動是符仲華教授在多年的浮針臨床實踐后，由血液“缺血-再灌注”觀念的啟發(fā)而提出來的[15]，指醫(yī)生或者患者通過多種方式使得目標(biāo)肌肉及其附屬結(jié)構(gòu)的動脈壓力在短時間內(nèi)增加，然后釋放，使得動脈血流增速，流經(jīng)更多區(qū)域的方法。通過再灌注運動，目標(biāo)肌肉得到新鮮血液的“再灌注”，細(xì)胞獲得更多能量供應(yīng)，同時因局部缺血缺氧而進(jìn)行無氧代謝的產(chǎn)物和局部炎性致痛物質(zhì)也被代謝，使肌肉得到放松，疼痛因此緩解。

患肌是指在運動中樞正常情況下，放松狀態(tài)時，全部或一部分處于緊張狀態(tài)的肌肉[4]。患肌能引起鄰近組織、器官的多種病痛和功能障礙，其形成的主要原因是MTrP點(myofascial trigger point，肌筋膜觸發(fā)點或激痛點)的存在?；技〖仁歉♂樦委煹闹饕繕?biāo)，同時也是再灌注運動的基礎(chǔ)。

浮針通過皮下掃散糾正肩部患肌細(xì)胞的病理狀態(tài)，結(jié)合再灌注運動能有效促進(jìn)肩峰下滑囊及相關(guān)患肌的血液循環(huán)，增加患處細(xì)胞的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，并使無氧代謝產(chǎn)物和炎性致痛物質(zhì)濃度快速降低，所以首次治療后患肩疼痛及外展活動度均能明顯改善。

浮針療法皮下進(jìn)針的中醫(yī)理論來源于《靈樞·官針》中“毛刺、直針刺、浮刺、半刺” 等刺法[4]，而皮下乃衛(wèi)氣循行之場所，據(jù)《素問·痹論》載：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，筋肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”，而《靈樞·邪客》又言：“衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末、分肉、皮膚之間，……行于五藏六府”,可知衛(wèi)氣源于食物中慓疾滑利之氣，經(jīng)脾胃運化，上輸于肺，肺臟宣發(fā)，循行于經(jīng)脈之外，游走于皮膚、分肉之間的，既能周游四肢百骸，又能內(nèi)入五臟六腑，而關(guān)于衛(wèi)氣的作用，《靈樞·本藏》說：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關(guān)闔者也；……衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”，所以衛(wèi)氣具有潤澤皮膚、溫養(yǎng)筋肉、調(diào)節(jié)毛孔開合等作用。故筆者認(rèn)為，本病病位在肩部經(jīng)筋分肉，而浮針作用于皮下，其左右掃散動作類似于古人“青龍擺尾”的運針手法，能迅速激發(fā)局部皮下衛(wèi)氣的循行，針向病所則能導(dǎo)引衛(wèi)氣直達(dá)病灶，因其氣慓疾滑利，游走迅猛，且能溫養(yǎng)筋肉，故能起到溫陽散寒、解痙通絡(luò)、行氣止痛的作用?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，氣血虧虛為發(fā)病之本，而外感風(fēng)寒邪氣為起病之標(biāo)，再灌注運動既能使局部氣血充實固其本，又能調(diào)和營氣與衛(wèi)氣，“衛(wèi)氣和”則能抗邪外出，御邪內(nèi)入而治其標(biāo)，故能加強祛風(fēng)散寒、舒筋通絡(luò)、活血止痛的效果。

綜上所述，浮針結(jié)合再灌注運動治療SAB臨床效果明顯，在緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、改善外展活動度等方面具有快速、高效、簡便等特點，但由于多方面因素的限制，本試驗未能對患者進(jìn)行后續(xù)隨訪，對于浮針治療SAB的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究。