兒童COVID-19的流行病學(xué)與臨床診療特點(diǎn)

王菊艷，王杰民，穆志龍，韓 偉，張 晟，高 穎，馬 蕾，馬 吉，焦富勇,2,3

(1.陜西省人民醫(yī)院兒童病院，陜西 西安 710000；2.陜西省兒內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西 西安 710068；3.陜西省兒童健康促進(jìn)會(huì)，陜西 西安 710068)

2019年12月8日，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)首例有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎患者，很快被證實(shí)為一種新型冠狀病毒感染(corona virus disease 2019，COVID-19)[1]，一場由COVID-19引起的新型肺炎疫情以迅猛之勢，肆虐我國，嚴(yán)重威脅著我國人民的生命安全和身心健康。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)正式將其命名為COVID-19。目前COVID-19已經(jīng)擴(kuò)散至全國各地及境外許多國家。我國已將該病納入按甲類傳染病采取預(yù)防和控制措施的乙類傳染病。

COVID-19患者是主要傳染源，但無癥狀感染者的傳播作用也不能輕視。密切接觸COVID-19患者及無癥狀感染者是導(dǎo)致兒童COVID-19的主要途徑[1]。兒童屬于特殊群體，機(jī)體嬌嫩，稚陰稚陽，免疫及神經(jīng)內(nèi)分泌等系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，而且從圍生期到青春期其神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)及心理等均有不同，因此兒童COVID-19與成人病例有截然不同的癥狀表現(xiàn)；在診斷治療方面也與成人不同。目前確診病例中兒童感染者無死亡病例。兒童是傳染性疾病的易感人群，也是國家公共衛(wèi)生疾病防疫部門的重點(diǎn)保護(hù)對象，因此在COVID-19流行期間，兒童作為殊群體需要被重視，總結(jié)兒童COVID-19的流行病學(xué)與臨床診療特點(diǎn)并給予專業(yè)的指導(dǎo)與幫助尤為重要。

1 COVID-19的流行病學(xué)特征

1.1傳染源

傳染源主要是COVID-19患者，從潛伏末期到恢復(fù)期連續(xù)2次呼吸道病毒核酸轉(zhuǎn)陰之前都有傳染性，且傳染性強(qiáng)。無癥狀感染者及其他排出病毒者(如潛伏期和恢復(fù)期患者)也是重要的傳染源。

1.2傳播途徑

呼吸道飛沫是COVID-19的主要傳播途徑，還有接觸傳播及糞口傳播可能等方式，攜帶病毒的氣溶膠顆粒可能是經(jīng)空氣傳播的另一種方式。

1.3易感人群和流行特征

人群普遍易感。從已報(bào)告的感染人群看，年齡范圍為出生36小時(shí)～96歲，無明顯性別差異，有基礎(chǔ)疾病或60歲以上老年人為危重癥和死亡的高危人群。COVID-19傳染性強(qiáng)，聚集性發(fā)病特征明顯，短期內(nèi)形成“二代”感染者，確診病例及疑似病例快速增多。截至2020年2月7日24時(shí)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國報(bào)告兒童確診病例285例[2]。

2臨床表現(xiàn)及類型

2.1臨床表現(xiàn)

COVID-19的潛伏期為1～14d，多為3～7d?；純阂园l(fā)熱和咳嗽較為常見，少數(shù)伴有咽痛、頭痛、頭暈、乏力、肌痛、鼻塞、流涕、打噴嚏等上呼吸道感染癥狀；也可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部不適和腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。

2.2臨床類型

根據(jù)現(xiàn)有兒童感染病例的臨床特點(diǎn)，建議分為無癥狀感染、輕型、普通型、重型、危重型五類[3]，見表1。

表1 兒童感染病例的臨床類型Table 1 Clinical type of infection in children

3輔助檢查

3.1實(shí)驗(yàn)室檢查

兒童病例早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞大多正常。C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)正?；蛴幸贿^性輕度升高，降鈣素原(procalcitonin，PCT)正常。若CRP、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)和血清鐵蛋白明顯增高，預(yù)示病情加重或惡化。重癥患兒可見肝功轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶及肌紅蛋白水平升高，白蛋白降低，或有凝血功能紊亂和D-二聚體升高。

STEAM教育起源于STEM教育，是指與科學(xué)(Science)、技術(shù)(Technology)、工程(Engineering)、人文藝術(shù)(Arts)、數(shù)學(xué)(Mathematics)學(xué)科相關(guān)的教育[9]。STEAM教育打破學(xué)科疆域，將相關(guān)學(xué)科交叉融合，相互協(xié)調(diào)配合，最終形成一個(gè)多學(xué)科融合的完整知識體系，并以問題解決的形式，將其運(yùn)用到與實(shí)際相關(guān)的情境中，旨在培養(yǎng)學(xué)生問題解決能力、創(chuàng)新應(yīng)用能力，促進(jìn)高階思維能力發(fā)展，這為高中生發(fā)展核心素養(yǎng)提供了前提與保障[10]。

3.2胸部影像學(xué)

胸部影像學(xué)表現(xiàn)見表2。

表2 COVID-19胸部影像學(xué)表現(xiàn)Table 2 Chest imaging findings of COVID-19

4病原學(xué)檢查

病毒核酸檢測是目前COVID-19病原學(xué)診斷的主要方法，陽性是確診依據(jù)。呼吸道樣本檢測陽性率最高，應(yīng)首選收集呼吸道樣本，包括上呼吸道樣本(鼻咽拭子和咽拭子)和下呼吸道樣本(痰液、氣管吸出物及支氣管肺泡灌洗液)，還應(yīng)評估其他樣本如血液(陽性率低于呼吸道分泌物)及尿液等對兒童感染的診斷價(jià)值[5]。

5診斷

5.1疑似病例

有流行病學(xué)史中的任何1條，有臨床表現(xiàn)中的任意2條者可診斷[6]。流行病學(xué)史：①發(fā)病前14天內(nèi)在武漢地區(qū)或其它有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢地區(qū)或其它有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；③發(fā)病前14天內(nèi)與已確診或疑似COVID-19病例有密切接觸史；④有聚集發(fā)病：除此患兒外，周圍還有其他發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者，其中有疑似或確診新型冠狀病毒肺炎病例；⑤孕母有疑似或確診COVID-19感染的新生兒。

臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱、乏力、干咳，部分患兒可無發(fā)熱或低熱；②上述肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。

5.2確診病例

疑似病例有符合下列病原學(xué)檢測中任意1條即可確診：①咽拭子、痰液或血液等標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光PCR檢測COVID-19核酸陽性；②上述標(biāo)本病毒基因測序，與已知的COVID-19高度同源；③上述標(biāo)本分離培養(yǎng)到COVID-19顆粒。

6鑒別診斷

COVID-19鑒別診斷見表3。

表3 COVID-19的鑒別診斷Table 3 Differential diagnosis of COVID-19

7 治療原則及措施

7.1基本原則

早識別、早隔離、早診斷及早治療的“四早”原則，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)防護(hù)、戴口罩、勤洗手、多通風(fēng)的預(yù)防措施。對臨床監(jiān)視病例應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)，對臨床疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離、治療。根據(jù)患兒病情嚴(yán)重程度確定治療方案：無癥狀感染和輕型尤其是疫源地的患兒在不具備住院隔離條件時(shí)可以考慮居家隔離、治療，并確保監(jiān)管和醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，普通型患兒需住院治療，重型和危重型患兒必須收入兒童重癥醫(yī)學(xué)病房。

7.2一般處理

7.2.1隔離患兒

①非住院病例按照醫(yī)生處置意見在家長陪同下居家隔離，在社區(qū)監(jiān)管和醫(yī)生遠(yuǎn)程指導(dǎo)下進(jìn)行治療。家長需密切觀察患兒，有病情變化隨時(shí)與監(jiān)管醫(yī)生聯(lián)絡(luò)并接受處理指導(dǎo)，包括服藥、是否需要到醫(yī)院復(fù)診或住院等。②住院病例需單間隔離治療，傳染性超強(qiáng)者最好能隔離于負(fù)壓病房。醫(yī)護(hù)人員實(shí)行三級防護(hù)。注意患兒排泄物和分泌物的嚴(yán)格消毒處理。

7.2.2一般治療

臥床休息，保證充分熱量；加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，注意消化功能紊亂及水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

7.2.3病情監(jiān)測

密切監(jiān)測病情變化和生命體征，重點(diǎn)是脈搏血氧飽和度、心率、呼吸的監(jiān)測，以期早期識別低氧血癥、呼吸衰竭、心力衰竭。根據(jù)病情監(jiān)測血、尿、糞便常規(guī)及炎癥指標(biāo)(CRP、PCT、紅細(xì)胞沉降率)、生化指標(biāo)(肝酶、心肌酶、胰酶、電解質(zhì)及腎功能等)、凝血功能及動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。注意危重型病例的早期識別，對于持續(xù)高熱，進(jìn)行性呼吸困難，神志改變，循環(huán)不良，炎癥指標(biāo)明顯升高，心肌酶譜、肌紅蛋白及凝血功能等明顯異常者，應(yīng)予以預(yù)警和及時(shí)處理。

7.2.4對癥治療

發(fā)熱時(shí)首選物理降溫，高熱時(shí)使用退熱藥物，常用布洛芬或?qū)σ阴０被樱３只純喊察o，出現(xiàn)驚厥及時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物。忌用阿斯匹林和含水楊酸鹽的退熱劑；咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予祛痰止咳或霧化吸入等藥物。

7.3氧療

一旦出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥(脈搏血氧飽和度<0.95)時(shí)應(yīng)開始給予有效的氧療，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)經(jīng)鼻高流量氧療，無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣，以維持患者的肺氧合功能。注意在處理COVID-19者氧氣接口時(shí)應(yīng)做好接觸預(yù)防措施。

7.4抗病毒治療

目前尚無確認(rèn)有效的抗病毒藥物。干擾素-α早期使用可降低病毒載量，有助于減輕癥狀，縮短病程[7]。

7.5重型和危重型的治療

基本原則是積極綜合治療以糾正肺氧合功能障礙，提供有效的器官保護(hù)和功能支持及防治并發(fā)癥。

7.5.1呼吸支持

出現(xiàn)明顯低氧血癥或ARDS時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整氧療方案，包括經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣。如果仍無法糾正缺氧、有反復(fù)發(fā)作的呼吸暫?；蚝粑?jié)律改變或心跳呼吸驟停行心肺復(fù)蘇之后，應(yīng)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。氣管內(nèi)插管時(shí)應(yīng)做好三級防護(hù)和避免空氣傳播。對于經(jīng)上述治療后仍不能改善的呼吸衰竭和(或)循環(huán)衰竭患兒，可考慮使用體外膜肺氧合器(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)。

7.5.2循環(huán)支持

應(yīng)密切觀察意識、皮膚情況、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、血壓、尿量及血乳酸水平等，以便早期識別休克。一旦發(fā)生休克，按休克治療原則處理。有條件的情況下先行容量狀況評估或容量反應(yīng)性試驗(yàn)，根據(jù)評估結(jié)果行容量復(fù)蘇；若無條件評估時(shí)可先予以生理鹽水20mL/kg，若休克不改善或加重，應(yīng)盡早使用血管活性藥物。

7.5.3其他臟器功能支持

密切監(jiān)測患兒器官功能，包括神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、凝血功能、水電解質(zhì)酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境等，可利用序貫器官衰竭評分進(jìn)行評估，及時(shí)給予相應(yīng)的器官功能支持，例如連續(xù)性腎替代治療。

7.5.4糖皮質(zhì)激素

須嚴(yán)格把握使用指征，以下情況可以考慮使用：①影像學(xué)進(jìn)展迅速，有ARDS表現(xiàn)者；②中毒癥狀明顯，有腦炎或肺性腦病及噬血細(xì)胞綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥；③膿毒性休克；④喘息癥狀明顯者。多選擇甲潑尼龍1～2mg·kg-1·d-1，靜脈注射，3～5天，不建議長療程使用。應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩機(jī)體對冠狀病毒的清除[8]。

7.5.5靜脈用免疫球蛋白

對于重型和危重型患兒，可以考慮使用靜脈用免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)，但目前療效不確定，推薦1.0g·kg-1·d-1，連用2天；或者400mg·kg-1·d-1，連用5天[8]。

7.6合理使用抗菌藥物

應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。在繼發(fā)細(xì)菌感染或二重感染時(shí)，在充分進(jìn)行微生物學(xué)檢查前提下，選用相應(yīng)的抗菌藥物治療，并根據(jù)療效和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。對于高度疑似繼發(fā)感染患兒，在留取微生物學(xué)檢查的生物學(xué)樣本后可啟動(dòng)抗菌藥物治療。

7.7中醫(yī)藥治療

本病屬于中醫(yī)疫病范疇，目前成人已有使用COVID-19辨證施治中醫(yī)藥方案的病例[9]，兒科臨床可參考應(yīng)用，各地可根據(jù)患兒病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)及兒童體質(zhì)特點(diǎn)等情況，進(jìn)行辯證論治[10]。但不建議兒童使用中藥類注射制劑。