形成性評價(jià)在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式應(yīng)用的探討

張裴

(新疆烏魯木齊市新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 烏魯木齊)

0 引言

本科醫(yī)學(xué)教育是一名醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)生涯的第一步，醫(yī)學(xué)教育模式與醫(yī)學(xué)生的終身培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)教育水平乃至醫(yī)療體系的提升密切相關(guān)。1992年加拿大Mc Master大學(xué)的一批臨床流行病學(xué)學(xué)者以循證醫(yī)學(xué)工作組的名義，首次提出了循證醫(yī)學(xué)的概念[1]。循證醫(yī)學(xué)是以先進(jìn)的理念、科學(xué)的方法和高質(zhì)量的證據(jù)深刻地影響著衛(wèi)生決策和醫(yī)療實(shí)踐。通過學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，是將“運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理，針對臨床問題進(jìn)行查證、用證的初步能力”作為臨床醫(yī)學(xué)本科生必須要掌握的技能之一。

1 循證醫(yī)學(xué)與形成性評價(jià)

循證醫(yī)學(xué)是以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)的醫(yī)學(xué)教育模式。該教育模式有別于傳統(tǒng)教學(xué)模式。其可經(jīng)問題提出、證據(jù)尋找、分析評價(jià)、正確應(yīng)用所得結(jié)論等環(huán)節(jié)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生完成疾病診斷、治療、預(yù)后觀察。經(jīng)循證醫(yī)學(xué)教育可培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。亦可經(jīng)該課程達(dá)到樹立醫(yī)學(xué)生以證據(jù)為基礎(chǔ)的科學(xué)行醫(yī)觀念。

2 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式

目前帶教的學(xué)生是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大四的學(xué)生，《循證醫(yī)學(xué)》課程設(shè)置理論課18學(xué)時，示教課9學(xué)時。理論課教學(xué)以傳統(tǒng)授課方式進(jìn)行，大班制授課為主，以教師為主導(dǎo)，學(xué)生負(fù)責(zé)傾聽。傳統(tǒng)授課教學(xué)模式為LBL教學(xué)法（（Lecture-based Learning）。示教課是以臨床經(jīng)典案例為教學(xué)重點(diǎn)，針對病因、診斷、治療、藥物不良反應(yīng)的臨床案例，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué) “五步曲”，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學(xué)法。示教課所用教學(xué)法又名案例教學(xué)法，即CBL教學(xué)法（Case-based learning）。

楊輝等[3]構(gòu)建線上線下、討論結(jié)合實(shí)踐的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)(teambased learning，TBL)教學(xué)模式對比傳統(tǒng)教學(xué)模式，觀察組學(xué)生的課后隨堂測試成績和成績優(yōu)良率優(yōu)于對照組，在各項(xiàng)評分、自我管理能力、信息能力、學(xué)習(xí)合作能力及總分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組學(xué)生認(rèn)為TBL教學(xué)模式在教學(xué)內(nèi)容、組織新式、教學(xué)效果和考核方式上新穎獨(dú)特，TBL教學(xué)模式有效提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)成績和學(xué)習(xí)主觀能動性，對教學(xué)質(zhì)量的提高有著較為積極的影響[4]。結(jié)合目前的教學(xué)模式，可以加強(qiáng)應(yīng)用TBL教學(xué)模式。

3 循證醫(yī)學(xué)課程中形成性評價(jià)的應(yīng)用探究

循證醫(yī)學(xué)課程可分教學(xué)活動及教學(xué)評價(jià)兩部分。教學(xué)活動多以課堂教學(xué)以依托，經(jīng)多種教法提升學(xué)生知識掌握度。教學(xué)評價(jià)則可以不同活動測評學(xué)生知識掌握度，相應(yīng)調(diào)整教學(xué)方案提升教學(xué)質(zhì)量。故在循證醫(yī)學(xué)課程中教學(xué)活動與教學(xué)評價(jià)各占50%比例。

3.1 以課堂教學(xué)為主導(dǎo)的形成性評價(jià)

3.1.1 課堂小測驗(yàn)

圖1 循證醫(yī)學(xué)課程結(jié)構(gòu)圖

建立班級微信群增強(qiáng)師生交流，以微信為依托開展課堂小測驗(yàn)。教師可結(jié)合每日課程內(nèi)容及大綱重難點(diǎn)提出每日課前問題，引導(dǎo)學(xué)生在群中討論所提問題，得出結(jié)果。教師觀察學(xué)生微信群表現(xiàn)行相應(yīng)獎懲，表揚(yáng)表現(xiàn)優(yōu)異的學(xué)生，鼓勵有欠缺的同學(xué)。微信群中課前小測驗(yàn)占總成績的10%。

3.1.2 課堂提問

每一章任課老師，進(jìn)行課堂提問，提問形式為“雨課堂”，手機(jī)上布置，隨機(jī)提問，學(xué)生當(dāng)場回答問題，占總成績的10%。

3.1.3 案例討論

⑤旋轉(zhuǎn)復(fù)位法:患者端坐于方凳上,兩腿分開,以棘突右側(cè)偏歪為例,醫(yī)者查清偏歪處后,囑患者雙手抱頭,身體放松,醫(yī)者右手自患者右腋下伸向前,掌部壓于頸后,囑患者坐定。助手面對患者,雙腿夾住患者左腿,雙手固定髖部,醫(yī)者用左拇指扣住偏向右側(cè)的棘突,用右手拉動前屈60~70度,然后向右側(cè)彎大于45度,在最大側(cè)旁位,醫(yī)者用右手加力使患者軀干向后旋轉(zhuǎn),同時左手拇指向左上推動棘突,若手法成功,可感覺到拇指按壓下的椎體輕微錯動,當(dāng)聽到“咯嗒”響聲時,復(fù)位即告成功,囑患者臥硬板床6~8小時,每周兩次。

理論課教師至少提前1周給同學(xué)們提供案例，學(xué)生以小組為單位查閱資料做課件。在示教課上每組選1個同學(xué)代表發(fā)言，根據(jù)回答情況賦分。時長約30分鐘，老師根據(jù)發(fā)言要點(diǎn)概括度、準(zhǔn)確度進(jìn)行賦分。最終占總成績的10%。示教課上最后10分鐘面對面反饋。對每組進(jìn)行點(diǎn)評，表揚(yáng)表現(xiàn)優(yōu)異的小組及學(xué)生，同時鼓勵有欠缺的小組及同學(xué)，希望學(xué)生在下一次的課上能積極參與。

3.1.4 PPT小組講演（示教課進(jìn)行）

在本課程的學(xué)習(xí)中，以小組形式讓學(xué)生在課后進(jìn)行自學(xué)，在本課程的后段，每個小組根據(jù)理論授課內(nèi)容將本組課后自學(xué)的內(nèi)容以PPT的形式講解給其他同學(xué)，拓寬并加深學(xué)生對知識的認(rèn)識與理解，老師幫助啟發(fā)學(xué)生創(chuàng)新思維，在PPT的匯報(bào)中老師可觀察學(xué)生思考的過程和學(xué)習(xí)能力[5]。該課堂教學(xué)法即為經(jīng)典的CBL教學(xué)法。該課程每學(xué)期進(jìn)行1次，要求每位同學(xué)都參與，以小組為單位進(jìn)行考核。每組時常約30分鐘，老師反饋10分鐘。最終占總成績的20%。示教課上最后10分鐘老師面對面反饋，對每組進(jìn)行點(diǎn)評，表揚(yáng)表現(xiàn)優(yōu)異的小組及學(xué)生，同時鼓勵有欠缺的小組及同學(xué)，希望學(xué)生在今后的課上能積極參與[6]。

3.1.5 考勤和紀(jì)律

理論示教課均進(jìn)行。遲到早退一次扣0.5分，曠到一次扣1分，病假不扣分，共計(jì)5分。遲到早退5次，曠到3次及以上者0分。占總成績的5%。課堂現(xiàn)場反饋，通報(bào)遲到早退病假同學(xué)，對于遲到早退4次和曠到2次同學(xué)予以警示。

3.1.6 終結(jié)性評價(jià)

期末考試是終結(jié)性考核的實(shí)施主體，考核方式為筆試，采用100分制評分，最低分?jǐn)?shù)50分。

3.2 以教學(xué)實(shí)踐為重心的形成性評價(jià)

3.2.1 教學(xué)文獻(xiàn)評價(jià)

X醫(yī)學(xué)院于2013年曾開展本科生文獻(xiàn)教學(xué)評價(jià)，后依照授課反饋調(diào)整課時、授課方式、授課重點(diǎn)。本次就教學(xué)調(diào)研結(jié)果整理如下表1。學(xué)生普遍認(rèn)為文獻(xiàn)教學(xué)重點(diǎn)應(yīng)集中在撰寫病案、治療兩個環(huán)節(jié)。測評后相應(yīng)增加上述兩環(huán)節(jié)課時，豐富教學(xué)活動，重點(diǎn)突破薄弱環(huán)節(jié)[7]。完成教學(xué)后測評學(xué)生反饋，96%學(xué)生認(rèn)為該評價(jià)方式可提升教學(xué)質(zhì)量。教學(xué)文獻(xiàn)評價(jià)占總成績10%，依調(diào)查參與度、反饋信息真實(shí)性、教學(xué)調(diào)整吸收效果評分，教師給分。

表1 文獻(xiàn)教學(xué)重要性調(diào)查

3.2.2 教學(xué)實(shí)踐活動評價(jià)

學(xué)生病案撰寫所遇問題各有不同?？剂繉W(xué)生認(rèn)為撰寫病案為教學(xué)難點(diǎn)，故本次改變傳統(tǒng)病案撰寫教學(xué)，以“TBL式”教學(xué)法開展病案教學(xué)。病案撰寫教學(xué)需經(jīng)歷四個環(huán)節(jié)，即查找文獻(xiàn)—評價(jià)文獻(xiàn)—資料分析及總結(jié)—撰寫病案。鑒于學(xué)生在各環(huán)節(jié)均可出現(xiàn)問題，本次以明確各環(huán)節(jié)撰寫要求為重心，引導(dǎo)學(xué)生自主完成病案撰寫[8]。撰寫要求由師生反復(fù)探討敲定，如下表2所示。后由教師指導(dǎo)學(xué)生依各環(huán)節(jié)要求獨(dú)立完成病案撰寫，教師指出不足。上述撰寫病案環(huán)節(jié)占總成績的30%，耗時4周。期末實(shí)踐考核得知，病案撰寫最低分為28分，平均分為29.3分，100%合格率，滿分率為65%。

表2 病案撰寫要求

3.2.3 學(xué)生實(shí)踐活動自我評價(jià)

學(xué)生自我評價(jià)占總成績的10%。學(xué)生可回顧過去表現(xiàn)，對自身參與實(shí)踐的活躍度、表現(xiàn)、配合度行自我評價(jià)。自我評價(jià)調(diào)查表可分兩部分，一部分成績自評，一部分為自評成績原因分析[9-10]。學(xué)生可自我分析優(yōu)缺點(diǎn)，明確自己在學(xué)習(xí)中存在的不足，日后勉勵自身。

4 小結(jié)

在臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)本科生中開展循證醫(yī)學(xué)的形成性評價(jià)，教學(xué)過程中結(jié)合CBL和TBL的教學(xué)模式，預(yù)期改變以往單一的授課方法、學(xué)生懶散的上課態(tài)度，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，鼓勵學(xué)生結(jié)合實(shí)際提出待解決的問題，找出解決問題證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。且多種教學(xué)模式并存可幫助學(xué)生更好掌握EBM教學(xué)內(nèi)容，提高EBM解決問題的能力，形成以學(xué)生為本、以教師為輔的教學(xué)模式。但該教學(xué)方案仍需在實(shí)踐中不斷完善，方可實(shí)現(xiàn)學(xué)生、教師雙收益，達(dá)教學(xué)相長長期目標(biāo)。