隨訪護理對提高居家腹膜透析患者依從性的影響

倪小英，樊桂娟，李惠勤，覃金芳

（廣西醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院，梧州市工人醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 梧州）

0 引言

腹膜透析(PD)是終末期腎病的一種有效替代療法[1]，其成本低，無需透析機，由于治療持續(xù)時間長，單靠住院PD治療護理，患者經(jīng)濟負擔會增加，出院后由于居家PD時患者的自我能力管理低，容易發(fā)生腹膜透析引起的各種并發(fā)癥，透析治療的效果受到一定的影響。而在出院以后的隨訪護理能對家屬及患者進行規(guī)范化、系統(tǒng)化的(PD)操作流程的培訓與現(xiàn)場的(PD)指導，提高(PD)患者對疾病的自我管理能力。通過隨訪護理使患者更多獲得與疾病相關(guān)的康復信息，其健康需求得到滿足。因此，我院對PD患者實施隨訪護理干預，研究一種PD管理的新型模式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年4月至2018年12月本科在冊管理的尿毒癥居家腹膜透析患者60例，入選標準：①規(guī)律腹膜透析治療時間≥3個月；②年齡在18歲以上；③能自我管理，按時定期復診，病情穩(wěn)定者；④精神及智力正常，能表達自我管理經(jīng)驗；排除標準：①精神異常，認知功能障礙者；②伴心力衰竭、呼吸衰竭、腦血管意外等嚴重并發(fā)癥的患者。以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組男17例，女13例；年齡（49.53±2.39）歲；糖尿病腎病9例，高血壓腎病10例，多囊腎2例，梗阻性腎病9例。觀察組男15例，女15例；年齡（46.3±2.64）歲；糖尿病腎病10例，高血壓腎病11例，多囊腎1例，梗阻性腎病8例；腹膜透析時間：1～16年，平均腹膜透析時間(6.34±2.67)年。小學文化13例，初中17例，高中11例，大學4例，兩組患者在年齡、性別、一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)住院護理及門診復診隨訪護理。

1.2.2 觀察組

責任護士在病人出院前一周上門、微信、電話視頻評估患者的居家腹膜透析環(huán)境，指導安裝紫外線燈照射及消毒方法，用物準備等情況，出院后在定期復診的基礎(chǔ)上加以定期電話、上門、微信、門診等隨訪的形式進行居家護理干預，干預頻率每個月隨訪，干預時分別采用自行設(shè)計的主觀舒適度評價表，由分管護士通過病人的主訴，以及治療觀察病人的臨床癥狀，分別評估和記錄。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者入組時、3個月、6個月、9個月、1年在透析前檢測BUN，CRE，HGB的情況；（2）比較兩組患者對護理工作的滿意度；（3）比較兩組患者腹膜炎的發(fā)生率，血壓、骨關(guān)節(jié)痛、社會功能、總體健康等生活質(zhì)量情況；（4）采用滿意度量表評定兩組患者護理滿意度[2]：非常滿意、一般滿意、不滿意，護理滿意度＝（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%；（5）腹膜炎，評價標準：有臨床癥狀與體征，腹透液混濁，白細胞數(shù)＞100×106/L，其中中性粒細胞占50%以上，腹透液培養(yǎng)檢出致病菌；（6）生活質(zhì)量，評價方法：分別采用自行設(shè)計的主觀舒適度評價表，每個月由分管護士通過病人的主訴，以及治療觀察病人的臨床癥狀。分別評估和記錄，評價表內(nèi)容包括：血壓、骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢、胸悶氣促、睡眠、食欲、下肢浮腫、體重增加、生活能力等(生活能自理為等級1，參加家務勞動為等級2）。

表1 兩組指標比較

表2 兩組患者治療1年后的癥狀改善情況比較(n，%)

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入組時、3個月、6個月、9個月、1年血尿素氮、肌酐、血紅蛋白比較

入組時、3個月、6個月、二組患者HGB、BUN、水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，9個月、1年觀察組患者HGB升高、BUN、CRE水平顯著降低。與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；見表1。

2.2 兩組患者對護理工作的滿意度情況

觀察組滿意29例，不滿意1例，護理滿意度為96.66%。對照組滿意24例，不滿意6例，護理滿意度為80.00%。兩組患者的護理滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.975，P=0.046）。

2.3 兩組患者腹透炎等并發(fā)癥發(fā)生情況

比較觀察組腹透炎等并發(fā)癥發(fā)生2例，發(fā)生率為6.67%，對照組14例，發(fā)生率為46.67%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)

2.4 兩組患者干預后生活質(zhì)量比較

二組患者治療1年后食欲、骨關(guān)節(jié)痛、體重增加均得到改善，但比較無顯著性差異(P＞0.05)；觀察組治療1年后睡眠、皮膚瘙癢、胸悶氣促、下肢浮腫、血壓癥狀改善程度顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。生活能力對比觀察組等級1級8人，等級2級22人，對照組等級1級18人，等級2級12人，治療1年后的生活改善情況比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.674，P=0.001）。見表2。

3 討論

我國終末期腎功能衰竭發(fā)病患者逐年增加，PD成為治療尿毒癥的重要方法之一。尿毒癥患者需要終身進行腎臟替代治療，而居家腹膜透析治療是尿毒癥患者較易接受的方法，因為患者不用每周來醫(yī)院進行血液透析2—3次治療，可以自己在家中操作，由于治療時間長，患者出院時所學的知識及技術(shù)已逐漸會忘記，并且受年齡，文化程度，遵醫(yī)性及不主動尋求醫(yī)療信息的影響，長期在家自己操作，得不到專業(yè)的指導，會降低操作的依從性，使腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，不能繼續(xù)腹膜透析，再次住院治療，從而影響患者的生存質(zhì)量。因此，有效護理干預措施能提高PD患者的生存時間，隨訪護理主要體現(xiàn)在對患者的隨訪服務，作為對患者體現(xiàn)人文關(guān)懷的一種延續(xù)護理模式，目前常見的方式有電話隨訪、家庭隨訪、門診隨訪等。通過隨訪提高患者的自我管理能力，特別對患者疾病康復是有一定的作用，本次研究我們在患者出院前統(tǒng)一有計劃制定了出院后治療的方案、隨訪的具體方式及患者回歸家庭后的隨訪持續(xù)護理干預與隨訪指導。從而提高患者自我操作規(guī)范化，同時提高其治療依從性[3]。

接觸性污染是出現(xiàn)腹膜炎的主要原因[4]。隨著PD治療時間的延長，患者因為長期透析，對PD操作有厭煩，逐漸淡薄無菌操作等觀念，同時由于對操作不規(guī)范的后果認識不夠，從而導致患者居家PD操作不規(guī)范。出現(xiàn)各種PD相關(guān)的并發(fā)癥而再次住院治療。本研究中實施隨訪護理通過對患者定期電話、上門、微信、門診等形式隨訪，有針對性對患者培訓腹膜透析操作流程、要領(lǐng)、注意事項，治療方案，同時有效的解答和處理PD過程發(fā)生的問題，同時對患者進行疾病的治療要點、護理干預的措施及相關(guān)的知識系統(tǒng)的宣教，提高患者居家PD的自我管理能力。同時進一步了解患者PD操作是否按規(guī)范，糾正其存在的問題，降低患者感染風險[5]，達到操作規(guī)范化、標準化的操作，降低腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。本次研究結(jié)果表明，觀察組腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生率2例（6.67%）低于對照組14（46.67%）認為在患者出院后，給予電話隨訪、家庭隨訪的方式，針對患者治療中出現(xiàn)的疑問，及時給予解答[6]，能降低PD并發(fā)癥發(fā)生率。

患者出院后居家PD治療，在透析3個月、6個月基本能保持透析的充分性，維持液體容量平衡，處于平穩(wěn)狀態(tài)，但時間越長，大多數(shù)患者容易發(fā)生透析不充分、容量超負荷現(xiàn)象[7-8]。主要是患者缺乏對PD相關(guān)知識了解，體內(nèi)的大量毒素堆積、出現(xiàn)胃腸道癥狀、發(fā)生酸中毒及代謝紊亂。超容量負荷是評價透析不充分指標之一。隨訪時能及時評估腹透充分性和腹膜轉(zhuǎn)運特性，依據(jù)評估結(jié)果調(diào)整腹膜透析方式和處方，同時進一步了解患者出院后家庭治療、護理的方案執(zhí)行情況，對其健康生活的式進行指導與鼓勵，對影響生活質(zhì)量的危險因素控制好，保證透析的有效性。使患者在家庭中也能得到持續(xù)有效的康復指導，通過護士的宣教使患者對自身疾病的認知提高，同時也提高患者對突發(fā)事件的應對能力及自我管理能力，延長生存時間。從本次表1研究結(jié)果顯示，觀察組實施隨訪護理后，透析的充分性，貧血的改善優(yōu)于對照組，充分說明隨訪護理能使患者建立并維持穩(wěn)定的治療效果及對治療的依從性，由于提升了治療效果使患者更加認識到治療依從性的意義，形成良性循環(huán)，同時對居家腹膜透析患者的治療自我護理方面進行專業(yè)、科學、便捷的指導，患者生活質(zhì)量都有明顯改善。從表2數(shù)據(jù)表明，生活能力對比觀察組生活能力優(yōu)于對照組；說明居家PD治療護理的可行性性與安全性，同時滿足患者出院后在居家的治療護理需求，提高患者對治療的依從性，達到提高治療效果的目的。

本研究通過每月發(fā)放滿意度調(diào)查表結(jié)果分析顯示，觀察組的患者總滿意度為96.66%，顯著高于對照組的80%，這反映了隨訪護理不僅能提高臨床治療效果，而且透析的充分性得到保證，臨床癥狀改善以及生活質(zhì)量提高，同時解決患者治療中遇到的困惑，增加了患者的安全感。

綜上所述，對腹膜透析治療的尿毒癥患者給予出院后隨訪護理干預，能提高患者治療依從性及自我管理能力，加快了患者日常生活能力的恢復，保證透析充分性，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對護理工作的滿意度，對PD患者是一種行之有效的干預模式，值得在臨床推廣應用。