內(nèi)鏡下賁門胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)在GOV型食管胃靜脈曲張中的應(yīng)用探討

趙一，江南，鞏瑞想，張熠，徐露佳，董璐璐，韓大正

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 開封）

0 引言

食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）是門脈高壓者常見并發(fā)癥，約50%患者在病程中會出現(xiàn)胃食管靜脈曲張[1]，肝硬化患者中每年5%～15%可發(fā)生不同程度的食管胃靜脈曲張。食管胃靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，病死率高[2]，是門脈高壓患者死亡的最常見原因之一。其中，胃靜脈曲張出血發(fā)生率低于食管靜脈曲張出血，但更為嚴(yán)重，發(fā)病率及死亡率明顯較高[3]，再出血率高[4-5]。目前，內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)及組織膠栓塞術(shù)對GOV有良好療效，近年來已經(jīng)成為治療GOV的一線方法，因存在較多并發(fā)癥，已減少使用。所以，選擇一種安全有效的治療方式很重要。本文主要探討李坪等[6]提出的內(nèi)鏡下賁門胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)(endoscopic selective varices devascularization，ESVD)對食管曲張靜脈的改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2018月5日因門脈高壓所致的GOV型食管胃靜脈曲張破裂出血就診于我院的45例患者，入組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）不限年齡；（2）GOV1、GOV2型食管胃靜脈曲張；（3）均符合2015 年中國《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）患者本人、家屬對本次研究知情同意，且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）存在內(nèi)鏡檢查絕對禁忌癥；（2）既往接受過曲張靜脈相關(guān)內(nèi)鏡、介入、手術(shù)等治療者；（3）孤立的胃靜脈曲張 (Isolated gastric varicose type，IGV型)；（4）合并肝癌、門脈癌栓者。所有患者入組前均簽署知情同意書，本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

采用內(nèi)鏡下精準(zhǔn)賁門胃底靜脈曲張斷流術(shù)（ESVD）方法治療GOV1、GOV2型食管胃靜脈曲張[2]，即內(nèi)鏡下使用注射針在賁門、胃底黏膜內(nèi)，由遠(yuǎn)及近尋找可能存在曲張靜脈的黏膜隆起并行穿刺，當(dāng)回抽注射針見血或穿刺點(diǎn)有明顯出血時(shí)，采用“三明治夾心法”依次向各曲張血管內(nèi)注射聚桂醇3.0mL、組織膠0.5mL、空氣2.5mL及生理鹽水3.0mL。注射完成后使用注射針多點(diǎn)穿刺判斷是否已阻斷曲張靜脈血流。如果穿刺點(diǎn)不出血或僅少量滲血，說明血流阻斷完全，患者僅需定期觀察；若穿刺點(diǎn)持續(xù)出血，說明賁門胃底曲張靜脈血流未完全阻斷，可再次穿刺尋找曲張靜脈阻斷血流，方法同前。需注意的是，食管曲張靜脈賁門胃底來源支的尋找及判斷血流方向是關(guān)鍵。術(shù)中一旦出現(xiàn)胃大面積缺血或瘀血，立即停止內(nèi)鏡下治療。首次ESVD治療完成后，1周后復(fù)查胃鏡，如仍存在食管靜脈曲張，可再于賁門胃底尋找來源支并行精準(zhǔn)斷流術(shù)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查胃鏡，記錄再出血及食管靜脈曲張情況。

1.3 主要器械

采用PENTAX EPK-i7000主機(jī)及PENTAX EG29-i10型電子胃鏡，Boston Scientific-23ga注射針，專用于食管胃靜脈曲張的組織粘合劑(康派特，α-氰基丙烯酸正丁酯，北京康派特醫(yī)療器械有限公司，每支0.5mL)，聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司，100mg/10mL)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 臨床效果觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)包括治療后食管胃靜脈曲張改善率、并發(fā)癥、3個(gè)月及6個(gè)月內(nèi)再出血及食管靜脈曲張情況。依據(jù)2009年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會修訂的《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》[8]對食管胃靜脈曲張的分型及改善情況進(jìn)行評估。分為以下兩型：①GOV型，食管-胃連通型靜脈曲張（GOV1、GOV2型）；②IGV型，孤立的胃靜脈曲張。治療效果：①顯效。消化道糜爛、潰瘍完全消失，內(nèi)鏡下完全看不到曲張靜脈，消化道黏膜呈現(xiàn)基本色澤，即食管胃靜脈曲張根除；②有效。消化道糜爛、潰瘍完全消失后內(nèi)鏡下仍可見殘留的細(xì)小曲張血管，即靜脈曲張基本消失。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共45名患者入組，其中女性20例，男性25例，平均年齡為50.2±4.3歲，詳見表1。

2.2 ESVD療效及并發(fā)癥發(fā)生情況

45例患者共43例成功行ESVD，其中2例患者因胃黏膜大面積淤血，停止內(nèi)鏡干預(yù)，經(jīng)保守治療后病情好轉(zhuǎn)；一次ESVD治療后靜脈曲張改善率（顯效 + 有效）為71.1%，其中靜脈曲張完全消失率為22.2%。術(shù)后共32例患者進(jìn)行第二次ESVD治療，靜脈曲張改善率為81.2%，其中靜脈曲張完全消失率為28.1%，術(shù)后2例患者伴發(fā)少量出血，未出現(xiàn)異位栓塞及死亡病例，見表2。

2.3 隨訪情況

本研究無死亡病例，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月內(nèi)再出血率分別為4.44%、8.89%，二者無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.677）。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查胃鏡，患者食管靜脈曲張情況較前明顯好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為曲張靜脈直徑縮小，未見紅色征等。

3 討論

食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）是多種原因所致的門脈壓力增高、血流阻力增大而形成的門體側(cè)支循環(huán)。食管胃靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化常見嚴(yán)重并發(fā)癥，是門脈高壓患者死亡的最常見原因之一，Child-PughC級患者病死率更是高達(dá)30%～40%[9]。依據(jù)印度學(xué)者SARIN[2]等提出的食管胃靜脈曲張分型方法，將食管-胃連通型靜脈曲張分為兩型：①GOV1型：食管曲張靜脈沿胃小彎延伸到賁門下2～5cm，曲張靜脈較直；②GOV2型：食管曲張靜脈沿胃大彎延伸并超過賁門部進(jìn)入胃底，血管較長且迂曲，或呈結(jié)節(jié)樣改變。按李坪靜脈曲張的內(nèi)鏡下分型，將GOV分為4型[2，10]：①靜脈回流上行：血流方向自下而上。②靜脈回流下行：血流方向自上而下。③靜脈回流上下行：血流方向自上而下和自下而上并存。④靜脈回流不確定(no-way)。此研究我們按食管胃血流方向分類，將GOV1和GOV2合并為一種分型，即血流上行類，食管曲張靜脈來源于賁門胃底曲張靜脈。

表1 45例患者一般資料

近年，李坪等[6]提出ESVD治療食管胃靜脈曲張，核心是反復(fù)探尋并盡量一次性完全阻斷賁門胃底靜脈曲張來源支，阻斷回流上行血流，降低食管曲張靜脈壓力[11]，無需聯(lián)合治療食管靜脈曲張[2]。而來源支即為血管剛從胃食管腔外進(jìn)入腔內(nèi)的部分，來源支充分閉塞可防止靜脈曲張治療后復(fù)發(fā)及再出血。本研究主要納入GOV型EGVB患者，采用“三明治夾心法”依次向賁門、胃底曲張靜脈內(nèi)注射聚桂醇、組織膠、空氣及生理鹽水，觀察記錄食管靜脈曲張情況。結(jié)果顯示有43例患者成功治療，操作成功率達(dá)95.6%，有2例患者出現(xiàn)胃大面積粘膜淤血，術(shù)后有惡心、嘔吐等癥狀，遂停止內(nèi)鏡干預(yù)，保守治療后癥狀減輕，復(fù)查胃鏡見排膠潰瘍形成。一次ESVD治療后食管靜脈曲張總改善率為71.1%，其中曲張靜脈完全消失率為22.2%，術(shù)后共32例患者再次行ESVD治療，靜脈曲張總改善率為81.2%，其中靜脈曲張完全消失率為21.8%，效果明顯，提示GOV型食管胃曲張靜脈相通，符合李坪教授提出的靜脈回流上行類。部分患者靜脈曲張療效欠佳，可于食管曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑，必要時(shí)行曲張靜脈套扎治療[14]。

聚桂醇注射液內(nèi)鏡下注射可被人體吸收，引起血管內(nèi)皮組織炎癥反應(yīng)，激活病灶凝血功能形成血栓，阻塞血管產(chǎn)生止血效果[15]，有效消除曲張靜脈，顯著降低靜脈曲張復(fù)發(fā)率和再出血率[16]。組織膠注入血管能瞬間發(fā)生聚合反應(yīng)而固化，進(jìn)而產(chǎn)生免疫學(xué)異物反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮使血小板聚集，最終導(dǎo)致血管閉塞。但組織膠局部作用效果較弱，在人體不可吸收，會被排除體外。在未閉塞的曲張靜脈中，機(jī)體發(fā)生排膠時(shí)可能會再次發(fā)生出血，排膠率約為6.1%[17]，且一次注射大量組織膠，可引起異位栓塞。二者聯(lián)合使用時(shí)，組織膠遇血快速固化，有效封堵曲張靜脈及注射針，從而減少和避免注射針孔出血概率[2]，并使聚桂醇停留在血管內(nèi)，降低異位栓塞的發(fā)生率，而聚桂醇可加速硬化速度，充分閉塞血管，降低隨后注入血管內(nèi)的組織膠漂移引起的異位栓塞[2]，并減少組織膠用量，加快排膠速度，降低組織膠脫膠時(shí)發(fā)生再出血概率。本研究34例（75.6%）患者術(shù)后出現(xiàn)胃排膠潰瘍，2例（4.44%）伴少量出血，治療后好轉(zhuǎn)，考慮與賁門胃底黏膜使用大量組織膠有關(guān)。ESVD強(qiáng)調(diào)一次性完全精準(zhǔn)斷流，只要將組織膠少量多點(diǎn)精準(zhǔn)注入血管內(nèi)，一般不會出現(xiàn)胃排膠潰瘍出血。因此，二者聯(lián)合治療GOV型食管胃靜脈曲張可明顯提高止血率，降低并發(fā)癥及再出血率，達(dá)到即時(shí)止血，消除胃食管靜脈曲張的目的[12-13]。最后使用的空氣、生理鹽水組合使膠快速進(jìn)入血管，防止膠堵針，并將組織膠推向深部血管，有效栓塞管壁外血管[6]。術(shù)后部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、惡心等不適，考慮使用大量硬化劑導(dǎo)致黏膜瘀血，產(chǎn)生壞死性介質(zhì)，并伴發(fā)細(xì)菌感染有關(guān)，常通過抗感染、保護(hù)胃黏膜制劑后，癥狀明顯減輕。

表2 ESVD治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況

綜上，ESVD治療GOV型食管胃靜脈曲張效果明顯，安全性高，治療次數(shù)少，臨床價(jià)值高，考慮此研究樣本量相對較少，將繼續(xù)深入研究。