通脈湯治療心梗后心力衰竭患者82例臨床觀察

王金秀 夏惠英 張亞艷

摘要 目的：觀察通脈湯對(duì)心梗后心力衰竭患者的臨床療效。方法：選取2016年11月至2018年6月昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的心梗后心力衰竭患者82例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組41例，對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，觀察組給予常規(guī)西藥治療+通脈湯加減，中藥治療療程為12周，每2周記錄患者主要臨床癥狀和中醫(yī)證候積分，并分別于治療前、治療12周及1年后，檢測(cè)患者腎素、血管緊張素Ⅱ及醛固酮水平。結(jié)果：1）治療12周后2組中醫(yī)證候積分總有效率分別為71.05%、29.73%，1年后2組中醫(yī)證候積分總有效率分別為71.05%、32.43%，觀察組療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。2）與本組治療前比較，治療12周、1年后觀察組腎素水平均明顯下降（P<0.01），對(duì)照組腎素水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療12周后腎素水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組治療12周、1年后血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平均較治療前下降（P<0.01），觀察組治療12周后血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通脈湯可以顯著改善心梗后心力衰竭患者的臨床癥狀，能有效改善患者腎素、血管緊張素Ⅱ及醛固酮水平。

關(guān)鍵詞 心肌梗死;心力衰竭;通脈湯;中醫(yī)治療;臨床療效;腎素;血管緊張素Ⅱ;醛固酮

Abstract Objective：To observe the clinical effects of Tongmai Decoction in treating heart failure patients due to myocardial infarction.Methods：A total of 82 cases of patients of heart failure patients due to acute myocardial infarction in Changping Hospital of Traditional Chinese Medicine of Beijing City from November 2016 to June 2018 were selected and randomly divided into a control group（41 cases）and an observation group（41 cases）according to random number table.The treatment group patients were treated by Modified Tongmai Decoction and conventional western medicine， while the control group patients were treated by conventional western medicine only.The treatment course of TCM was 12 weeks.The main TCM clinical symptoms and TCM syndrome integral were recorded every 2 weeks.The levels of renin， angiotensin II and aldosterone were detected before treatment， 12 weeks and 1 year after treatment.Results：1）After 12 weeks′ treatment， the total effective rates of TCM syndrome integral of the 2 groups were 71.05% and 29.73%.After 1 year′s treatment， the total effective rates of TCM syndrome integral of the 2 groups were 71.05% and 32.43%.The observation group was obviously better than the control group（P<0.01）.2）Compared with before treatment， the levels of renin were decreased significantly after 12 weeks′ and 1 year′s treatment（P<0.01）， but the control group has no significant difference in renin levels before and after the treatment（P>0.05）.Compared with the control group， the renin levels of the observation group after 12 weeks′ treatment were statistically significant（P<0.05）.After 12 weeks′ and 1 year′s treatment， the levels of angiotensin II and aldosterone were all better than before treatment（P<0.01）.Compared with the control group， the levels of angiotensin II and aldosterone of the observation group after 12 weeks′ treatment were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：After treated by Tongmai Decoction， the clinical symptoms of patients with heart failure due to myocardial infarction are significantly improved， and it can effectively improve the levels of renin， angiotensin II and aldosterone.

Keywords Myocardial infarction; Heart failure; Tongmai Decoction; TCM therapy; Clinical effects; Renin; Angiotensin Ⅱ; Aldosterone

中圖分類號(hào)：R242;R256文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.029

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）[1]是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死，臨床上常表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛;心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）[2]是心臟結(jié)構(gòu)、功能異常引起的心室充盈或射血能力受損的一種復(fù)雜臨床綜合征，常見的臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、活動(dòng)耐量下降、液體潴留（包括肺瘀血和外周水腫）等。調(diào)查顯示，心肌梗死是引起新發(fā)CHF的重要原因[3]，AMI后CHF的年發(fā)生率達(dá)9.8%[4]，因此AMI患者的預(yù)后已經(jīng)成為公眾關(guān)注的問題之一[5]。本試驗(yàn)以通脈湯為基本方加減化裁，觀察其對(duì)AMI后CHF患者的臨床療效及對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2018年6月北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管病科住院患者82例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組41例。觀察組中男24例，女17例，年齡57～75歲，平均年齡（68.51±4.94）歲;對(duì)照組中男21例，女20例，年齡53～75歲，平均年齡（67.29±7.55）歲。入組82例患者共脫落7例，其中觀察組脫落3例，2例未堅(jiān)持服藥，1例未按時(shí)復(fù)查，共38例完成試驗(yàn);對(duì)照組脫落4例，3例未按時(shí)復(fù)查，1例失訪，共37例完成試驗(yàn)。剔除脫落病例后2組患者在年齡、性別等方面比較，差異脫落病例后2組患者在年齡、性別等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)[6]一致通過的《AMI診斷和治療指南》中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）缺血性胸痛的臨床病史;2）心電圖的動(dòng)態(tài)演變;3）心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物（cTnT、cTnI或CK-MB）濃度的動(dòng)態(tài)改變;必須至少具備3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條。參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]中心力衰竭診斷的主要依據(jù)：1）有心力衰竭典型癥狀如氣短、乏力、夜間咳嗽、勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、踝部水腫;以及典型體征如頸靜脈怒張、啰音、第三心音奔馬律、肝頸靜脈反流征陽性及雙下肢水腫等;2）NT-proBNP或BNP升高。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]主證：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，咳嗽喘促，甚則不能平臥，下肢水腫;次證：頭暈?zāi)垦＃嫔薨?，唇甲青?舌脈：舌紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦滑或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合下列條件者：1）首發(fā)AMI患者;2）年齡35～75歲，性別不限;3）符合中醫(yī)胸痹心痛病診斷標(biāo)準(zhǔn);4）簽署書面知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病或心臟瓣膜性疾病等其他嚴(yán)重心血管疾病者;2）合并嚴(yán)重肺、肝及腎功能不全者;3）各種原因無法配合完成試驗(yàn)者;4）過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）未按要求完成治療方案者，包括患者自行退出、失訪、患者依從性差等;2）患者病情發(fā)生變化、病情加重或患者死亡，不宜繼續(xù)參與試驗(yàn)者。

1.6 治療方法 參照《AMI的診斷和治療指南》[6]，2組均采用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，選用以下治療措施：心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜止痛、藥物治療等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用通脈湯（黨參15 g、黃芪15 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、丹參10 g、紅花10 g、雞血藤15 g、延胡索10 g、瓜蔞10 g、半夏10 g、茯苓12 g、酒大黃6 g），在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上加減治療。服法：中藥湯劑200 mL，每日1劑，分2次口服，療程為12周。2組所有患者均每2周隨訪1次，共計(jì)6次;2組所有患者于療程結(jié)束后每半年隨訪1次，共隨訪1年。

1.7 觀察指標(biāo) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的中醫(yī)證候積分量表，由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的研究人員對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)生命體征及中醫(yī)四診檢查，填寫量表，并記錄中醫(yī)證候積分。2組患者分別于治療前、治療12周及隨訪1年后采集患者晨起空腹血樣，應(yīng)用放射免疫檢測(cè)法檢測(cè)腎素、血管緊張素Ⅱ及醛固酮水平。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候積分療效評(píng)定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，療效指數(shù)N=[（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分]×100%。顯效：N≥70%，有效：30%≤N<70%，無效：N<30%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分及證候療效比較 治療12周后、隨訪1年后與治療前組內(nèi)自身比較，2組中醫(yī)證候積分均明顯降低（P<0.01）;與對(duì)照組比較，觀察組治療后中醫(yī)證候積分及證候療效均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。見表2、3。

2.2 2組患者治療前后腎素、血管緊張素Ⅱ及醛固酮水平變化

觀察組治療12周后、隨訪1年后腎素水平均較治療前下降（P<0.01）;對(duì)照組治療后腎素水平與治療前組內(nèi)自身比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療12周后腎素水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨訪1年后與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療12周后、隨訪1年后2組血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平均較治療前下降（P<0.01）;觀察組治療12周后血管緊張素水平、醛固酮與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

心肌梗死中醫(yī)診斷為“真心痛”“胸痹”，臨床表現(xiàn)以胸痛掣背，背痛掣心為主要表現(xiàn);中醫(yī)古籍中無CHF的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于“喘證”“心悸”“水腫”“痰飲”等范疇。《中國慢性心力衰竭中醫(yī)專家共識(shí)》[8]認(rèn)為CHF為本虛標(biāo)實(shí)之證，其基本病機(jī)是心氣虛損，尤其是AMI后的患者，氣虛血瘀貫穿始終，陰陽失調(diào)是病理演變基礎(chǔ)，痰飲水停則是其最終產(chǎn)物。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣為血之帥，氣行則血行，血液的正常運(yùn)行有賴于心氣的推動(dòng)，心氣充盛則血循常道，如心氣虧損，鼓動(dòng)無力，則血行不暢瘀阻脈絡(luò)，故臨床可見胸悶疼痛，心悸，面色晦暗，唇甲青紫，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，脅下痞塊，頸靜脈怒張等癥。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心室重構(gòu)為AMI后CHF患者主要的病理基礎(chǔ)，其基本原理是RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活等引起間質(zhì)纖維化、心肌肥大及室壁擴(kuò)張等[9]。AMI患者心肌損傷發(fā)生后，心排出量減少，腎血流量隨之減少，RAAS被激活。有研究顯示，RAAS的激活是心室重構(gòu)的主要促發(fā)因素[10]，血管緊張素Ⅱ水平與AMI后患者左室重構(gòu)及心血管事件等預(yù)后明顯相關(guān)[11]，同時(shí)血管緊張素Ⅱ、醛固酮的濃度與心力衰竭患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后具有相關(guān)性[12]。RAAS的激活使鈉水潴留加重，增加心臟前負(fù)荷，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)瘀血，臨床上表現(xiàn)為水腫和呼吸困難，引發(fā)CHF。CHF患者心輸出量不足時(shí)，RAAS處于持續(xù)激活狀態(tài)，使血管緊張素Ⅱ、醛固酮超出正常水平，使心臟負(fù)荷加重，血管內(nèi)皮功能障礙，血管平滑肌和心肌重塑，使心肌發(fā)生肥大、纖維化和壞死，極大的損害了心功能，最終使心功能向失代償方向發(fā)展。由此可見，RAAS通過對(duì)心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，為AMI和CHF的共同發(fā)病機(jī)制，RAAS恢復(fù)平靜狀態(tài)可使機(jī)體達(dá)穩(wěn)態(tài)。有資料[13]顯示，益氣活血的中藥可抑制、減低RAAS系統(tǒng)的激活狀態(tài)，有效改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善血管舒縮功能，減輕心室的重構(gòu);益氣溫陽和活血利水法可改善患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)[14]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，應(yīng)用通脈湯治療AMI后CHF患者12周后，觀察組患者腎素、血管緊張素Ⅱ及醛固酮水平明顯降低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示本方能夠使患者RAAS恢復(fù)穩(wěn)態(tài)，改善患者臨床癥狀，延緩CHF發(fā)展;此外，對(duì)患者1年后中醫(yī)證候積分、腎素、血管緊張素Ⅱ及醛固酮水平進(jìn)行記錄，結(jié)果顯示患者中醫(yī)證候及腎素、血管緊張素、醛固酮水平仍較治療前下降，提示通脈湯對(duì)AMI后CHF患者具有一定的遠(yuǎn)期療效，但仍有待更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。

吳玉江等[15]認(rèn)為中醫(yī)藥可有效抑制AMI后患者心室重塑，改善患者預(yù)后。目前臨床上針對(duì)AMI后CHF患者的中醫(yī)分型及方藥無系統(tǒng)研究，諸多中醫(yī)藥研究[16-18]主要以益氣、活血、溫陽、利水為基本法則。本試驗(yàn)認(rèn)為氣虛、陽虛、血瘀、痰阻為AMI后CHF患者的主要病理基礎(chǔ)，采用益氣、養(yǎng)血、活血、化痰、止痛、通脈之法，自擬方劑扶正祛邪并用，早期應(yīng)用于心肌梗死急性期患者。此類患者病性多虛實(shí)夾雜，應(yīng)用益氣活血化瘀法的同時(shí)，也不忽視內(nèi)生痰濁的病理變化，以防痰濁不除，胸陽不復(fù)。通脈湯組成包括黨參15 g、黃芪15 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、丹參10 g、紅花10 g、雞血藤15 g、延胡索10 g、瓜蔞10 g、半夏10 g、茯苓12 g、酒大黃6 g等，本方扶正祛邪并用，調(diào)養(yǎng)疏通心脈，具有促進(jìn)梗死部位愈合，保護(hù)心功能等作用。方中黨參、黃芪并用，益氣生肌、扶助正氣。其中黃芪補(bǔ)氣生肌，可逐五臟間惡血，乃“瘡家圣藥”，現(xiàn)代研究[19]顯示黃芪中的黃芪甲苷能夠使AMI大鼠模型血清AngⅡ水平顯著降低，通過能夠有效遏制RAAS，延緩心室重塑，進(jìn)而改善心功能;與當(dāng)歸、丹參、雞血藤并用養(yǎng)血活血，當(dāng)歸[20]的有效成分阿魏酸等具有改善紅細(xì)胞變形能力、清除超氧自由基功效，并對(duì)循環(huán)、血液及免疫等多個(gè)系統(tǒng)均有保護(hù)作用;川芎、延胡索同用，加強(qiáng)行氣止痛、化瘀通脈之功;半夏、茯苓合用共奏健脾化濕、醒脾和胃之功;瓜蔞滌痰寬胸散結(jié);大黃化濁通瘀。諸藥合用發(fā)揮益氣活血、祛濁通脈之功效。

總之，本研究結(jié)果顯示通脈湯治療AMI后CHF患者具有較好的療效，能夠有效改善患者臨床癥狀，使患者RAAS系統(tǒng)達(dá)到穩(wěn)態(tài)，以期改善AMI患者的預(yù)后，降低AMI患者CHF的發(fā)生率及死亡率。

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（2019-01-16收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）