敗血癥患兒血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體水平與危重病例評分及預(yù)后相關(guān)性研究

馬存軍，張?jiān)姾?/p>

(安徽省兒童醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科，合肥230051)

敗血癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其是導(dǎo)致兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit，PICU)患兒死亡的主要原因之一[1]。感染、燒傷、創(chuàng)傷、休克等臨床危重疾病均可導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。準(zhǔn)確評估敗血癥患兒預(yù)后一直是臨床研究的重要課題之一。目前評估指標(biāo)較多。有研究證實(shí)，在敗血癥發(fā)生過程中，凝血功能障礙可能與敗血癥患兒的預(yù)后相關(guān)[2]。目前關(guān)于血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體凝血指標(biāo)與PICU敗血癥患兒預(yù)后的相關(guān)性研究較少。小兒危重病例評分(pediatric critical illness score，PCIS)是目前在兒科中應(yīng)用比較廣泛的評估患兒病情嚴(yán)重程度的方法[3]。本研究對PICU收治的敗血癥患兒血小板、D-二聚體水平與PCIS及患兒預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年8月安徽省兒童醫(yī)院收治的91例敗血癥患兒的臨床資料。其中男57例，女34例，年齡1個(gè)月至12歲，平均(3.2±1.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],在安徽省兒童醫(yī)院PICU進(jìn)行完整治療且病例資料完整的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料不完善者；②中途轉(zhuǎn)院或出院的患兒；③未在我院進(jìn)行完整治療的患兒。采用1995年中華兒科學(xué)會(huì)急診學(xué)組制訂的《小兒危重病例評分》對患兒的PCIS進(jìn)行評分[3]。評分>90分的患兒為非危重組(n=48)，70～90分為危重組(n=27)，<70分為極危重組(n=16)。根據(jù)預(yù)后分為存活組(n=82)和死亡組(n=9)。本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 患兒進(jìn)入PICU后立即給予血小板、D-二聚體檢查，以及24 h內(nèi)PCIS評分。抽取患兒靜脈血4～5 mL，使用枸櫞酸鈉抗凝，然后，以離心半徑17.5 cm，3 000 r/min離心10 min，分離血漿待檢。采用免疫比濁法檢測D-二聚體的水平，檢測儀器為CA6000全自動(dòng)血凝儀(日本希森美康公司)，檢測試劑盒和定標(biāo)血漿購自日本希森美康公司。

1.3觀察指標(biāo) 比較極危重組、危重組和非危重組患兒的血小板計(jì)數(shù)和D-二聚體水平以及死亡的例數(shù)。比較存活組和死亡組患兒的血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體水平以及PCIS評分。分析患兒預(yù)后與血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體水平的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1不同PCIS評分患兒血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體水平的比較 三組患兒血清D-二聚體水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。極危重組患兒D-二聚體水平高于非危重組和危重組(t=3.439，P=0.040；t=2.613，P=0.018)，危重組高于非危重組(t=2.421，P=0.021)。三組患兒血小板計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。極危重組中有9例死亡，非危重組和危重組無死亡病例。

表1 不同PCIS評分患兒D-二聚體和血小板計(jì)數(shù)的比較

2.2死亡組與存活組患兒血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體水平以及PCIS比較 兩組患兒血小板計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，死亡組患兒的D-二聚體水平高于存活組，PCIS評分低于存活組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒PCIS評分、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體水平比較

2.3血小板計(jì)數(shù)和D-二聚體水平與死亡預(yù)后相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，死亡組患兒D-二聚體水平與PCIS評分呈正相關(guān)(r=0.518，P<0.001)，血小板計(jì)數(shù)與PCIS評分無相關(guān)性(r=-0.120，P=0.258)。

3 討 論

全世界范圍內(nèi)，每年約有1 940萬人發(fā)生嚴(yán)重?cái)⊙Y，每年有530萬人死于并發(fā)癥[5]。有研究表明，敗血癥患者的死亡率可達(dá)30.8%(308/999)[6]。即使醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展，抗感染治療技術(shù)和器官功能支持技術(shù)取得巨大進(jìn)步，但世界范圍內(nèi)敗血癥的病死率仍居高不下，是威脅人類健康的主要疾病之一[7]。小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，因此敗血癥在小兒中具有較高的發(fā)病率，且病情兇險(xiǎn)，病死率較高[8]，其也是新生兒死亡的主要原因[9]。兒童身體素質(zhì)較差，器官發(fā)育尚未完善，一旦發(fā)生敗血癥，更易產(chǎn)生不良預(yù)后，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。目前，兒童敗血癥的常見病原菌有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌等，這些病原菌一旦進(jìn)入血液，在人體血液中大量繁殖，其毒素、毒力以及代謝產(chǎn)物導(dǎo)致機(jī)體一系列病理反應(yīng)，特別一些毒力強(qiáng)的菌株導(dǎo)致的死亡率更高。目前診斷敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)仍是微生物培養(yǎng)，特別是血培養(yǎng)，但微生物培養(yǎng)時(shí)間長，且易受標(biāo)本采集等因素影響，培養(yǎng)出的細(xì)菌是定植菌還是致病菌仍存在爭論。其他基因診斷由于診斷試劑等原因，僅可作為臨床參考。目前臨床雖然報(bào)道降鈣素原[10]、急性反應(yīng)蛋白、淀粉樣蛋白A、乳酸、細(xì)胞因子等可用于敗血癥的評價(jià)，但目前尚無公認(rèn)指標(biāo)。對敗血癥實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的篩選將促進(jìn)敗血癥的診療，同時(shí)也會(huì)促進(jìn)后續(xù)抗生素的合理治療。D-二聚體水平與敗血癥的關(guān)系近年來受到關(guān)注，其在感染性疾病中的應(yīng)用也是研究的重點(diǎn)。

PCIS是1995年由中華兒科學(xué)會(huì)急診組和中華急診醫(yī)學(xué)會(huì)兒科組制訂的用于評估危重患兒的病情的一種方法，其對于提高我國急診醫(yī)學(xué)水平具有重要意義，有助于更準(zhǔn)確地掌握患兒病情，預(yù)測死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高PICU的工作效率，具有客觀、全面、簡便、適應(yīng)國內(nèi)情況、符合小兒特點(diǎn)等優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，極危重組患兒的D-二聚體水平顯著高于危重組和非危重組，且危重組高于非危重組患兒(P<0.05)，其中極危重組有9例死亡，而其他組沒有死亡病例。有研究認(rèn)為患兒死亡與小兒凝血調(diào)節(jié)蛋白有關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，PCIS評分越低，患兒 D-二聚體水平越高，死亡病例越多。這與Rodelo等[12]的研究結(jié)果相符。

敗血癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但普遍認(rèn)為敗血癥的發(fā)生與細(xì)菌內(nèi)毒素水平升高[13]、補(bǔ)體C5a、白細(xì)胞介素-6[14]、載脂蛋白E的免疫功能調(diào)節(jié)[15]、腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位以及凝血功能紊亂[16]等密切相關(guān)。蘇暢等[17]研究發(fā)現(xiàn)，真菌感染性敗血癥新生兒凝血纖溶系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)和D-二聚體水平高于健康新生兒，而血小板的水平低于健康新生兒。內(nèi)毒素和炎癥因子通過誘發(fā)巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子激活外源性凝血途徑和內(nèi)源性凝血途徑，最終導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生[18]。本研究結(jié)果顯示，死亡組患兒D-二聚體水平高于存活組，PCIS評分低于存活組(P<0.01)。敗血癥發(fā)生時(shí)，炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子過度釋放嚴(yán)重影響機(jī)體的凝血功能，微血管的內(nèi)皮系統(tǒng)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，血小板大量聚集和消耗。D-二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體內(nèi)有凝血酶生成，發(fā)生繼發(fā)性纖溶反應(yīng)時(shí)，D-二聚體水平明顯升高[19]。敗血癥患者的凝血功能發(fā)生障礙，凝血酶復(fù)合物減少，出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致D-二聚體的水平升高[20]。本研究相關(guān)性分析顯示，死亡組患兒D-二聚體水平與PCIS評分呈正相關(guān)。說明D-二聚體水平均可作為預(yù)測PICU敗血癥患兒預(yù)后的指標(biāo)，D-二聚體水平可靠性更高。

綜上所述，D-二聚體水平對于判斷敗血癥患兒預(yù)后有一定的臨床意義，制訂D-二聚體診斷標(biāo)準(zhǔn)對于治療方案以及評估臨床預(yù)后具有重要價(jià)值。