快速康復外科對老年胸腔鏡肺葉切除患者術后康復的影響

嚴金秀，劉梅，曾蘇華，余志峰

（南昌大學第一附屬醫(yī)院，1.麻醉科；2.胸外科，南昌330006）

快速康復外科(fast track surgery, FTS)是指為加速患者術后康復，降低患者死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生， 縮短住院時間及改善患者術后生活質(zhì)量而采取的多學科輔助治療下具有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期優(yōu)化措施， 主要包括術前生理和心理干預、術中麻醉和手術方案優(yōu)化、術后避免應激反應等[1,2]。 近年來，F(xiàn)TS 理念在我國得到了廣泛的關注并逐漸應用于骨科、婦科、胃腸外科及泌尿外科等領域[3]。 然而，關于FTS 理念在胸腔鏡手術中的應用報道，尚為少見，在老年胸腔鏡手術中的應用則更為少見。 本研究主要探討FTS 對老年胸腔鏡肺葉切除患者術后康復的影響， 旨在為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會批準，與患者及家屬簽署知情同意書。 選擇2017 年3月-2019 年9 月本院擇期行胸腔鏡下左肺葉切除術老年患者40 例，男20 例，女20 例，ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡65-79 歲，體重45-80kg，均于術前通過影像學檢查及穿刺活檢確診為鱗癌或腺癌。 排除標準：需行右肺葉切除或全肺切除術者；同位素骨掃描、腦部核磁共振或腹部CT 檢查有腫瘤遠處轉移者；術前已接收化學藥物治療者；合并慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病者；心臟、肝臟、腎臟等功能器官嚴重障礙者。 采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為兩組：快速康復外科組(F 組)和對照組(C 組)。

1.2 方法 所有患者完善術前相關檢查， 如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等。F 組予以FTS 圍手術期處理措施，C 組予以傳統(tǒng)圍手術期處理措施， 具體措施如下:

F 組患者術前3d 組織宣教活動， 詳細告知患者手術方案及相關注意事項，對患者進行呼吸功能鍛煉、模擬術后早期下床活動、講解術后疼痛和疼痛控制方法，以及心理指導減輕焦慮情緒等。 術前常規(guī)飲食，不需進行嚴格的機械性腸道準備，術前6h 禁食、2h 禁水， 同時術前2h 口服5%葡萄糖300ml。 采用連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯+雙腔支氣管插管全麻，麻醉后行常規(guī)導尿。 術中維持患者生命體征穩(wěn)定，限制補液，手術當天補液量1000-1500ml，通過保溫措施(如補液及沖洗液加溫至37℃，調(diào)節(jié)室溫至24℃左右，采用充氣式升溫毯保溫等)，將患者體溫控制在正常范圍。 術后常規(guī)留置胸腔引流管，采用連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯進行術后鎮(zhèn)痛，患者清醒時予以咀嚼口香糖刺激唾液分泌及促進胃腸蠕動。術后6h 予以清流質(zhì)飲食，并囑靠床坐起活動四肢，鼓勵患者咳痰及深呼吸，間斷夾閉導尿管進行排尿訓練。 術后1d 拔除導尿管， 鼓勵并協(xié)助患者下床活動，視情況予以全流質(zhì)飲食，再依次過度到半流質(zhì)及普食。拔除胸管指征：胸片檢查示肺復張，24h 內(nèi)胸腔引流量少于300ml，且無活動性漏氣時，拔除胸管[4]。

C 組患者術前3d 予以半流質(zhì)飲食，術前1d 告知患者手術方案及相關注意事項， 并常規(guī)清潔灌腸，術前12h 禁食、4h 禁水。 采用雙腔支氣管插管全麻，麻醉后行常規(guī)導尿。 術中維持患者生命體征穩(wěn)定，不限制補液，同時補液及沖洗液常溫，不采取任何特殊保溫措施。 術后常規(guī)留置胸腔引流管，采用以阿片類藥物為主的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進行術后鎮(zhèn)痛。 術后1d 囑患者靠床坐起活動四肢，隨后以患者自身意愿下床活動， 術后3d 拔除導尿管。待肛門排氣或排便后予以流質(zhì)飲食， 再依次過度到半流質(zhì)及普食。 拔除胸管指征：胸片檢查示肺復張，24h 內(nèi)胸腔引流量少于100ml， 且無活動性漏氣時，拔除胸管。

1.3 監(jiān)測指標 記錄患者術后肛門排氣時間、首次下床活動時間、恢復普食時間，拔除胸管時間及住院天數(shù)；記錄患者術后1d、3d VAS 疼痛評分(0 分為無痛，10 分為劇痛)，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件包進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用成組t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。 P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 兩組患者年齡、性別、腫瘤分類、 病變部位和手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 見表1。

2.2 術后恢復指標及VAS 疼痛評分比較 F 組術后肛門排氣時間、首次下床活動時間、進食普食時間，拔除胸管時間及住院天數(shù)明顯短于C 組(P<0.05)。 F 組術后1d 和3d VAS 疼痛評分明顯低于C組(P<0.05)。 見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者術后恢復指標比較(x±s)

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 F 組術后譫妄(采用CAM 譫妄評定法[5]檢測術后3d 內(nèi)譫妄發(fā)生率)、肺部感染、惡心嘔吐和尿路感染發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05)。 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 見表3。

表3 兩組患者術中不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

FTS 最初是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet 在2001 年提出，是指通過理念更新，合理技術應用，積極的術前、術中、術后干預，減少患者心理和生理的創(chuàng)傷應激，以術后快速康復為目的一種理念[6]。 因此，從理論上講FTS 應用于老年胸腔鏡肺葉切除患者是可行有效的。

在手術前，加強術前FTS 教育及功能鍛煉，針對患者心理特點，給予合適的心理疏導，可減輕患者焦慮、 恐懼等情緒的負面影響， 提高患者依從性，贏得患者信任，對減少術后并發(fā)癥及加速康復具有重要意義[6,7]。 同時，F(xiàn)TS 理論認為擇期手術患者無需進行嚴格的機械性腸道準備， 以免造成患者水電解質(zhì)紊亂，影響患者術后康復；而對于術前禁食，F(xiàn)TS 理論主張縮短禁食時間， 給予適當?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)(碳水化合物)，有利于緩解患者饑餓、口渴等不適，促進術后體力恢復[8,9]。 本研究證實，F(xiàn) 組通過術前組織宣教、 心理指導、 縮短禁食時間等措施，術后康復速度明顯快于C 組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于C 組。

在手術中， 合理的優(yōu)化麻醉方法和術中管理是成功完成手術及踐行FTS 理論的關鍵步驟。 本研究結果顯示，F(xiàn) 組術后譫妄、 惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于C 組， 說明了FTS 可通過優(yōu)化麻醉方法從而降低由麻醉因素引起的并發(fā)癥發(fā)生率。 分析其原因可能與減少麻醉藥物用量相關。 手術中，患者體溫過低可導致切口感染幾率增加2-3 倍， 有甚者誘發(fā)心律失常、 加速機體代謝， 而術中有效保溫，具有預防心肺并發(fā)癥，減少術后感染發(fā)生，以及降低分解代謝的作用。 本研究結果顯示，F(xiàn) 組術后肺部感染和尿路感染發(fā)生率明顯低于C 組，提示了通過術中有效保溫， 可顯著降低患者術后感染幾率。同時，對于老年胸科手術患者，F(xiàn)TS 理論認為術中應盡量避免過度輸液， 以免引起心功能不全和外周組織水腫，從而影響患者術后康復。

在手術后， 患者早期下床活動和早期進食是FTS 理論的核心環(huán)節(jié)。早期下床活動可以預防因長期臥床引起的墜積性肺炎和下肢深靜脈血栓，并有助于胃腸蠕動恢復。 合適的術后鎮(zhèn)痛方法及減少自身約束對于患者早期下床活動至關重要。 在本研究中，F(xiàn) 組采用連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯進行術后鎮(zhèn)痛，C 組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進行術后鎮(zhèn)痛，F(xiàn) 組術后1d、3d VAS 評分明顯低于C 組， 首次下床時間明顯短于C 組， 說明了連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯術后鎮(zhèn)痛效果較靜脈自控鎮(zhèn)痛更好， 能夠促進患者下床活動，減少臥床時間。 同時，本研究中，F(xiàn) 組胸腔引流管提前拔除，并未出現(xiàn)顯著的胸腔積液，且由于患者取消了導管的約束， 更進一步有助于其下床活動，加速康復進程。

綜上所述，F(xiàn)TS 應用于老年胸腔鏡肺葉切除患者圍手術期的管理安全有效， 能提高術后患者生活質(zhì)量，加速康復進程，縮短住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。