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    佩戴腕托對腦卒中后偏癱手功能康復(fù)的影響

    2020-03-27 05:32:32馬善新許建文馬楠蘇義林偉山陶廣林
    中國康復(fù)理論與實踐 2020年3期
    關(guān)鍵詞:屈肌痙攣上肢

    馬善新,許建文,馬楠,蘇義,林偉山,陶廣林

    1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,廣西南寧市 530021;2.山東省東營市東營區(qū)人民醫(yī)院,山東東營市 257000

    肌內(nèi)注射A 型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)是改善局灶性上肢痙攣的有效方法[1],但在改善上肢活動,如移動、操縱物體方面的有效性仍缺乏證據(jù)[2-3]。BTX-A對痙攣肢體被動運動的影響大于主動運動功能[4-5]。

    我國腦卒中患者已達(dá)1100 萬[6],約80%患者發(fā)病后遺留不同程度肢體功能障礙,60%以上患者在后遺癥期遺留上肢或手功能障礙[7],僅不到20%患者的手功能完全或接近完全恢復(fù)[8]。上肢痙攣出現(xiàn)手指伸展困難,是抓、握和松手的關(guān)鍵限制因素[9]。BTX-A 緩解手指屈肌痙攣,可以幫助患者恢復(fù)手指伸展,進(jìn)而改善手功能。電刺激是一種簡單有效的輔助治療形式,可以促進(jìn)肌肉再鍛煉,包括強化拮抗肌和拉伸主動肌[10-11]。本研究探討患者佩戴腕托能否能進(jìn)一步改善腦卒中患者手的活動。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2016 年1 月至2018 年12 月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中患者52例,符合1995腦血管疾病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~80 歲;②首次單側(cè)缺血或出血性腦卒中繼發(fā)上肢痙攣性偏癱;③病程≥3個月,經(jīng)常規(guī)治療后指屈肌被動背伸時改良Ashworth 量表(modified Ashworth Scale,MAS)評分≥Ⅱ級;④病情穩(wěn)定,未注射過肉毒毒素或近期未使用抗痙攣藥物;⑤簽署知情同意書。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①腕或手肌肉屈曲攣縮;②既往采用神經(jīng)松解治療、手術(shù)或BTX-A 治療;③注射部位局部感染;④對BTX-A 過敏者或有其他禁忌癥;⑤認(rèn)知功能障礙不能配合;⑥懷孕、計劃懷孕或哺乳期婦女;⑦嚴(yán)重心肺功能疾患和肝腎功能損害。

    患者分為A 組和B組,每組26例。兩組性別、年齡、卒中類型、病程、偏癱側(cè)等資料無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

    本研究獲得廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過〔倫審2019 (KY-E-008)號〕,所有患者或家屬均簽署知情告知書。

    1.2 方法

    A 組于入院第1 天收集各項評估資料,第2 天接受BTX-A 注射。注射2 d 后,患者佩戴腕托,接受指伸肌電刺激。電刺激后接受上肢牽伸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、作業(yè)治療共60 min。

    B 組于BTX-A 注射2 d 后,不佩戴腕托,直接進(jìn)行指伸肌電刺激。其他治療同A組。

    1.2.1 BTX-A注射

    采用衡力(蘭州生物制藥廠,100 U/支),用前加生理鹽水2 ml溶解。根據(jù)患者上肢痙攣類型和嚴(yán)重程度選擇靶肌和劑量,注射總劑量不超過150 U。由有經(jīng)驗的同一名醫(yī)生在美國GE Healthcare便攜式超聲診斷系統(tǒng)引導(dǎo)下注射,采用6~13 MHz 寬頻線陣探頭,進(jìn)針過程中觀察針尖進(jìn)入的部位,避開重要神經(jīng)血管,到達(dá)目標(biāo)肌肉后注射藥物,可觀察到藥物向四周擴散。

    具體注射方法如下。指淺屈?。翰僮髡呶兆』颊呤滞笳苽?cè),食指指向肱二頭肌肌腱,在食指尖尺側(cè)進(jìn)針,穿過掌長肌,注射1~2 個點。指深屈?。翰僮髡咝≈钢糜诔吖曲椬欤h(huán)指、中指和食指沿尺骨干排列,在食指尖尺側(cè)緣進(jìn)針,注射1~2個點。拇長屈?。河谇氨鄹箓?cè)中點,緊貼橈骨骨面,穿過橈側(cè)腕屈肌及指淺屈肌,注射1~2 個點[13]。各部位注射劑量見表2。

    1.2.2 電刺激

    患者坐在椅子上,前臂放在桌子上,下墊一個小枕頭,保持手掌朝下。使用生物反饋治療儀,頻率35 Hz,脈寬200 μs,持續(xù)10 s,中斷10 s。4 個表面電極(直徑4 cm)沿指伸肌放置,兩端為刺激電極,中間兩片為記錄電極。調(diào)整刺激強度,使患者在沒有疼痛的前提下足以使手指抗重力背伸。由專門治療師進(jìn)行,每次30 min,每天1次,每周6 d。

    表1 兩組一般資料比較

    表2 BTX-A各肌肉注射劑量(U)

    1.2.3 自制腕托

    腕托由本研究組自制,采用低溫?zé)崴馨逯瞥?,可?0~90 ℃熱水中復(fù)原重塑。腕托覆蓋從腕關(guān)節(jié)到掌指關(guān)節(jié)區(qū)域,近端超過腕關(guān)節(jié)2 cm,遠(yuǎn)端超過掌指關(guān)節(jié)1 cm,用兩條腕帶將腕托固定,使手腕處于中立位置。

    1.3 評估方法

    所有患者均住院治療4 周。分別于入院第1 天治療前(T0)、治療2 周后(T1)、治療4 周后(T2)采用MAS、積木盒障礙測試(Box and Block test,BBt)、上肢動作研究量表(Action Research Arm Test,ARAT)進(jìn)行評定。出院后門診治療4 周,第9 周返院繼續(xù)住院治療,治療滿12 周后(T3)再次采用MAS、BBt、ARAT進(jìn)行評定。

    1.3.1 MAS

    為方便統(tǒng)計學(xué)分析,將MAS 0級記為0分,I級記為1 分,I+級記為1.5 分,Ⅱ級記為2 分,Ⅲ級記為3分,Ⅳ級記為4分[14]。

    1.3.2 BBt

    由1 個盒子和100 個邊長1 英寸(1 英寸=2.54 cm)的木塊組成。盒子中間放置隔板。盒子放置在測試手一側(cè)。要求患者用患手將木塊從隔板一側(cè)移到另一側(cè),每次只能移動1 個木塊。記錄60 s 內(nèi)移動木塊的數(shù)量[15]。

    1.3.3 ARAT

    包括19 個項目,每個項目采用4 個等級評分:0分為任何部分均無法完成;1分為完成部分;2分為完成測試,但花費時間過長或過程中遇到很大困難;3分為正常完成測試[16]。

    所有評估均由經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的一名治療師和一名醫(yī)生在不了解分組情況狀態(tài)下完成,兩人互不知道對方的評分。兩名評定者培訓(xùn)后經(jīng)檢驗一致性良好(Kappa=0.68)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;計量資料以()表示,采用重復(fù)測量方差分析。顯著性水平α=0.05。

    2 結(jié)果

    兩組MAS 評分治療后降低(P<0.05);各時間點兩組MAS評分無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

    兩組治療后BBt評分顯著增加(P<0.001),A組顯著高于B組(P<0.001)。見表4。

    兩組治療后ARAT評分顯著升高(P<0.001),A組顯著高于B組(P<0.001)。見表5。

    表3 兩組治療前后各時間點MAS評分比較

    表4 兩組治療前后各時間點BBt評分比較

    表5 兩組治療前后各時間點ARAT評分比較

    3 討論

    既往研究發(fā)現(xiàn)[17-18],超過65%的腦卒中患者在日常生活中無法使用偏癱手,導(dǎo)致日常生活活動能力受限?;紓?cè)上肢功能的改善對手功能的恢復(fù)起到關(guān)鍵作用[19]。偏癱側(cè)上肢和手功能的康復(fù)是腦卒中后治療的重點和難點[20]。早期干預(yù)能盡可能提高患者手功能,對提高患者生活質(zhì)量和社會參與有重要意義[21]。

    本研究顯示,手指屈肌BTX-A 注射聯(lián)合電刺激能改善手的主動活動。本研究的治療方法不僅能緩解屈肌痙攣,還考慮到痙攣性麻痹[9]。大部分手功能與屈肌運動有關(guān),如抓握、捏和操縱物體[3]。屈肌痙攣阻礙手指伸展,抑制伸肌自主活動[22]。手指伸展困難是造成抓握等活動受限的主要原因。因此通過BTX-A注射和電刺激恢復(fù)指屈肌與伸肌間的平衡。

    神經(jīng)肌肉電刺激是促進(jìn)偏癱肢體功能恢復(fù)的有效手段[23],尤其對提高肢體運動功能、減輕肢體痙攣、擴大關(guān)節(jié)活動度、緩解骨骼肌肉疼痛等有效[24]。本研究采用電刺激促進(jìn)指伸肌收縮[11]。隨著腕背伸功能改善,患手功能逐步改善,出現(xiàn)更多功能性活動[25]。

    本研究未觀察到患者注射BTX-A 后出現(xiàn)屈肌無力。根據(jù)患者具體情況選擇注射部位,并采用靈活的給藥方案,可以確保肌張力降低恰到好處。只有當(dāng)指淺屈肌和指深屈肌BTX-A 劑量遠(yuǎn)大于當(dāng)前指南推薦的劑量時,才會出現(xiàn)肌無力現(xiàn)象[26-27]。

    本研究顯示,佩戴腕托后再進(jìn)行電刺激效果更佳。由于腕和掌指關(guān)節(jié)背伸時,屈肌被動拉伸出現(xiàn)張力升高,在電刺激過程中很難完成全手指伸展;腕托將腕和掌指關(guān)節(jié)維持在中立位置,使遠(yuǎn)端和近端指間關(guān)節(jié)充分伸展,可能增加手指伸肌功能,進(jìn)而改善患手的抓握和操縱物體的能力。

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