居家腦卒中患者護(hù)理分級(jí)評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建和信效度檢驗(yàn)

張振香，丁春戈，張春慧，梅永霞，林蓓蕾，王少陽(yáng)，葉森

1.鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南鄭州市 450001；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南鄭州市 450014；3.鄭州人民醫(yī)院，河南鄭州市 450003

2016年人力資源社會(huì)保障部在《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出，積極探索護(hù)理需求認(rèn)定、明確等級(jí)評(píng)定是精準(zhǔn)護(hù)理的前提[1]。2018年4 月國(guó)家腦卒中防治工程委員會(huì)在《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)腦卒中診療管理相關(guān)工作的通知》中指出，要實(shí)現(xiàn)對(duì)腦卒中患者的精準(zhǔn)化護(hù)理[2]。腦卒中患者發(fā)病部位、類型、后遺癥、并發(fā)癥多樣，家庭經(jīng)濟(jì)條件、居住環(huán)境、照護(hù)資源千差萬(wàn)別，造成居家腦卒中患者照護(hù)需求參差不齊[3]。科學(xué)合理地對(duì)居家腦卒中患者進(jìn)行護(hù)理等級(jí)劃分，可有效統(tǒng)籌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力分配，高效滿足居家腦卒中患者的專業(yè)化照護(hù)需求，進(jìn)而降低患者的復(fù)發(fā)率和再入院率，提高生活質(zhì)量[4-5]?，F(xiàn)存的評(píng)估工具尚無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)居家腦卒中患者護(hù)理等級(jí)劃分的特異性評(píng)估。本研究通過(guò)文獻(xiàn)分析、質(zhì)性訪談、專家小組會(huì)議、專家咨詢，構(gòu)建居家腦卒中患者護(hù)理分級(jí)評(píng)估指標(biāo)體系，明確各指標(biāo)權(quán)重，并對(duì)其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，以滿足居家腦卒中患者專業(yè)化照護(hù)分級(jí)需求。

1 指標(biāo)體系的建立

1.1 文獻(xiàn)分析

搜索、鑒別、整理、分析國(guó)內(nèi)外護(hù)理等級(jí)劃分相關(guān)評(píng)估工具和腦卒中常用評(píng)估工具，建立居家腦卒中患者護(hù)理分級(jí)評(píng)估指標(biāo)池。

1.2 質(zhì)性訪談

采用目的抽樣法，于2018 年3 月至5 月訪談鄭州市中原區(qū)3 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的10 例居家腦卒中患者、6 例照顧者和7 例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，補(bǔ)充指標(biāo)池。

腦卒中患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腦卒中；②年齡≥18 歲；③居家康復(fù)時(shí)間≥3 個(gè)月；④能進(jìn)行正常交談，無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙。

照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①每周照顧時(shí)間累計(jì)＞40 h，照顧8 周以上；②擔(dān)任主要照顧任務(wù)，無(wú)雇傭關(guān)系；③能理解并配合研究。

社區(qū)醫(yī)務(wù)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事社區(qū)醫(yī)務(wù)工作≥5 年，長(zhǎng)期接觸居家腦卒中患者管理相關(guān)工作。

以質(zhì)性研究中的描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，擬定訪談提綱，提前與訪談對(duì)象電話聯(lián)系，獲取知情同意并商榷好訪談時(shí)間、地點(diǎn)，訪談時(shí)間20～30 min。

1.3 專家小組會(huì)議

專家小組由6 人組成，包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1 人，腦卒中護(hù)理人員2 人，社區(qū)管理人員1 人，康復(fù)護(hù)理人員1 人，心理護(hù)理人員1 人，均有副高及以上職稱。對(duì)文獻(xiàn)分析和質(zhì)性訪談得到的指標(biāo)池進(jìn)行語(yǔ)義分析，合并相同語(yǔ)義，并對(duì)指標(biāo)進(jìn)行歸一化處理。

1.4 專家咨詢

2018年6月至9月，邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c函詢。

專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖履X卒中護(hù)理或社區(qū)護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域工作10年以上；②具有碩士學(xué)歷或中級(jí)及以上技術(shù)職稱；③自愿接受函詢且認(rèn)真負(fù)責(zé)，全程參與函詢。

第一輪發(fā)放咨詢函20 份，有效回收17 份；第二輪新增兩名專家，發(fā)放19 份，回收17 份；第三輪發(fā)放17 份，回收17 份。完成函詢的專家共19 人，來(lái)自四川、上海、哈爾濱、天津、鄭州5 個(gè)城市5 所三級(jí)甲等醫(yī)院、2 所重點(diǎn)高校和3 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；年齡32～59 歲，平均(45.31±8.79)歲；博士3 人，碩士9 人，學(xué)士7 人；中級(jí)職稱3 人，副高級(jí)11 人，正高5人；研究領(lǐng)域?yàn)槟X卒中康復(fù)8 人，社區(qū)護(hù)理3 人，護(hù)理管理4人，老年護(hù)理2人，心理護(hù)理1人，安寧療護(hù)1人；工作年限10～38年，平均(23.42±10.45)年。

2 信效度檢驗(yàn)

2.1 調(diào)查與評(píng)估

2018年9月至12月，采用便利抽樣選取鄭州市中原區(qū)3 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)范圍內(nèi)的居家腦卒中患者210 例。其中男性137 例，女性73 例；年齡30～99歲，平均(69.53±15.71)歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬拒絕參與評(píng)估；②嚴(yán)重功能障礙，不能配合完成評(píng)估。

由兩名研究者與一名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員同時(shí)入戶進(jìn)行評(píng)估。向患者、家人及照顧者解釋調(diào)查目的。評(píng)估時(shí)由一名研究者提問(wèn)，兩位研究者記錄回答內(nèi)容。兩位研究者獨(dú)立記錄，不得商量和討論評(píng)估結(jié)果。負(fù)責(zé)詢問(wèn)的角色由兩名研究者交替承擔(dān)，均為經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組調(diào)查員?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)記錄。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入EpiData 3.0。質(zhì)性訪談階段采用Colaizzi 7 步分析法[6]，并采用Nvivo 11.0 分析訪談資料；采用SPSS 21.0和Matlab 2014a進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專家咨詢階段采用專家權(quán)威系數(shù)、積極系數(shù)、專家意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選；利用層次分析法確定權(quán)重。由于專家權(quán)威程度相當(dāng)，根據(jù)專家意見(jiàn)的重要性評(píng)分算術(shù)均數(shù)對(duì)指標(biāo)兩兩比較，參照Satty 1～9標(biāo)度法[7]，構(gòu)建判斷矩陣，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)；區(qū)分度檢驗(yàn)采用臨界比法(Critical Ratio,CR)，顯著性水平α=0.10。對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行項(xiàng)目分析、因子分析、信效度檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 指標(biāo)體系

以“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式為理論指導(dǎo)，文獻(xiàn)分析得到5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，19 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，60 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。質(zhì)性訪談錄音時(shí)長(zhǎng)共約410 min，轉(zhuǎn)錄文字約4.6 萬(wàn)字，提取出生理功能、自理能力、精神心理、社會(huì)支持4 個(gè)主題和15 個(gè)亞主題。專家小組會(huì)議討論后，形成包含生理功能、日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)、精神心理狀態(tài)、社會(huì)支持4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，19個(gè)二級(jí)指標(biāo)，47個(gè)三級(jí)指標(biāo)的居家腦卒中患者護(hù)理分級(jí)評(píng)估指標(biāo)體系初稿。

三輪專家函詢的有效回收率為85.00%、89.47%和100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.878、0.879 和0.879。第一輪咨詢修改2 個(gè)一級(jí)指標(biāo)名稱，調(diào)整二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)，形成30 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，增設(shè)110 條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。第二輪咨詢修改1 個(gè)二級(jí)指標(biāo)名稱，修改14 個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，形成4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，30 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，120 條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。第三輪未對(duì)指標(biāo)名稱和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改。最終形成由4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，30 個(gè)二級(jí)指標(biāo)和120 條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的居家腦卒中患者護(hù)理分級(jí)評(píng)估指標(biāo)體系。其中ADL 分級(jí)10 個(gè)指標(biāo)在分析時(shí)合并為1 個(gè)指標(biāo)，共21個(gè)指標(biāo)。

根據(jù)第三輪專家對(duì)各指標(biāo)重要性賦值情況，計(jì)算權(quán)重分布，一級(jí)指標(biāo)權(quán)重分布情況為：病情嚴(yán)重程度0.475，ADL 0.313，精神心理狀態(tài)0.128，社會(huì)支持與環(huán)境資源利用能力0.084。

3.2 信效度檢驗(yàn)

3.2.1 項(xiàng)目分析

二級(jí)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差0.66～1.30，均大于0.65，離散程度可接受。各指標(biāo)CR ＞3 (P＜0.05)。各指標(biāo)評(píng)分與總分的相關(guān)性0.439～0.852(P＜0.01)。

3.2.2 效度分析

邀請(qǐng)6 位專家對(duì)各指標(biāo)評(píng)估內(nèi)容與指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)分。指標(biāo)體系的量表水平內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index,CVI)全體一致率為0.733，平均CVI為0.927；項(xiàng)目水平CVI為0.83～1.00。

將評(píng)估體系進(jìn)行探索性因子分析。KMO=0.896，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=2661.969,P＜0.001。采用主成分分析法，限定特征根＞1，提取到4 個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率64.99%。見(jiàn)表1。

探索性因子分析結(jié)果與預(yù)期維度存在差別，因此對(duì)因子重新命名。因子1命名為社會(huì)支持與心理狀態(tài)，因子2 為專業(yè)化醫(yī)療照護(hù)相關(guān)癥狀，因子3 為生活自理能力相關(guān)功能，因子4 為神經(jīng)功能損傷相關(guān)癥狀。ADL 分級(jí)在因子2 的載荷量為0.498，在因子3 為0.266，因ADL 在居家康復(fù)中較為穩(wěn)定，直接影響自理能力相關(guān)功能，結(jié)合專業(yè)知識(shí)和專家意見(jiàn)，將ADL分級(jí)歸為因子3。重新確定的4 個(gè)維度評(píng)分與指標(biāo)體系總分的相關(guān)系數(shù)為0.764～0.903，各維度之間的相關(guān)系數(shù)為0.424～0.632(均P＜0.01)。見(jiàn)表2。

3.2.3 信度檢驗(yàn)

指標(biāo)體系整體Cronbach α 系數(shù)為0.928，Guttman Spilt 折半系數(shù)為0.794；各維度Cronbach α系數(shù)和Guttman Spilt折半系數(shù)均＞0.700。見(jiàn)表3。

兩名評(píng)分者間各指標(biāo)相關(guān)系數(shù)0.492～0.963 (P＜0.01)。除社會(huì)關(guān)系、社會(huì)環(huán)境適應(yīng)、感知覺(jué)指標(biāo)外，其余指標(biāo)評(píng)分的相關(guān)系數(shù)＞0.6。

表1 旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣(n=210)

表2 各維度得分與指標(biāo)體系整體水平之間的相關(guān)系數(shù)(n=210)

表3 指標(biāo)體系及各維度信度(n=210)

4 討論

本指標(biāo)體系在“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的理論指導(dǎo)下，系統(tǒng)回顧國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期照護(hù)護(hù)理分級(jí)評(píng)估方法和腦卒中常用評(píng)估量表，初步篩選指標(biāo)池；質(zhì)性訪談充分采納居家腦卒中患者、照顧者、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員意見(jiàn)補(bǔ)充指標(biāo)池；專家小組會(huì)議及課題組反復(fù)修改、討論，形成居家腦卒中患者護(hù)理分級(jí)評(píng)估指標(biāo)體系初稿；經(jīng)三輪專家咨詢確定指標(biāo)名稱、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和各指標(biāo)權(quán)重；實(shí)際測(cè)試210 例居家腦卒中患者后形成。專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)均在可接受范圍，專家咨詢可信度較高；采用層次分析法進(jìn)行權(quán)重計(jì)算，避免個(gè)別專家主觀因素造成的判斷差錯(cuò)。指標(biāo)體系內(nèi)容效度良好，各評(píng)價(jià)指標(biāo)均在可接受范圍。指標(biāo)體系具有較好的內(nèi)部一致性；評(píng)定者間信度中，社會(huì)關(guān)系、感知覺(jué)、社會(huì)環(huán)境適應(yīng)的相關(guān)系數(shù)＜0.6，可能由于社會(huì)關(guān)系、感知覺(jué)為主觀指標(biāo)，受患者主觀表達(dá)影響；社會(huì)環(huán)境適應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較為模糊，需進(jìn)一步修改，如增加就醫(yī)困難程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)指標(biāo)體系的評(píng)分細(xì)則進(jìn)行完善。項(xiàng)目分析和信效度檢驗(yàn)未對(duì)指標(biāo)進(jìn)行刪除，提示指標(biāo)體系構(gòu)建嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)。

指標(biāo)權(quán)重表明該指標(biāo)在護(hù)理分級(jí)中的重要程度。一級(jí)指標(biāo)權(quán)重排序?yàn)椴∏閲?yán)重程度(0.475)、ADL(0.313)、精神心理狀態(tài)(0.128)、社會(huì)支持與環(huán)境資源利用能力(0.084)。說(shuō)明腦卒中患者在居家康復(fù)過(guò)程中最需關(guān)注的仍是病情嚴(yán)重程度。這與2014年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《護(hù)理分級(jí)》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)一致[8]，與Tuca 等[9]早期姑息治療復(fù)雜性預(yù)測(cè)模型將癥狀作為首要關(guān)注點(diǎn)較為一致。病情變化與護(hù)理難度密切相關(guān)[10]，主要關(guān)注神經(jīng)功能和并發(fā)癥。居家患者神經(jīng)功能較穩(wěn)定，主要是諸如留置導(dǎo)管等專業(yè)照護(hù)相關(guān)癥狀，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管類別定期上門(mén)服務(wù)。ADL 排在第二位，這與孫欣然等[11]構(gòu)建的基于基本能力和基本狀態(tài)的養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估指標(biāo)體系中重點(diǎn)參考基本能力指標(biāo)一致。師亞等[12-14]構(gòu)建的老年長(zhǎng)期照護(hù)分級(jí)綜合評(píng)價(jià)模型也包括ADL，說(shuō)明ADL 對(duì)患者的能力等級(jí)劃分至關(guān)重要。本研究將基本ADL 與工具性IADL 相結(jié)合，綜合評(píng)估居家腦卒中患者，與Fieo 等[15]結(jié)合ADL 和工具性IADL 可提高對(duì)早期癡呆患者認(rèn)知功能的發(fā)展預(yù)測(cè)模型一致。

在居家照護(hù)中需關(guān)注精神心理因素對(duì)居家腦卒中患者康復(fù)造成的影響。社會(huì)支持與環(huán)境資源適應(yīng)能力中的社會(huì)參與較為重要，可見(jiàn)患者自身的生活態(tài)度對(duì)居家康復(fù)有重大影響；其次是社會(huì)關(guān)系，家庭成員、家庭資源、家庭支持、照顧者均是影響居家腦卒中患者照護(hù)等級(jí)的重要因素。

指標(biāo)體系中專業(yè)醫(yī)療照護(hù)相關(guān)癥狀主要包括居家腦卒中患者在居家康復(fù)過(guò)程中可能面臨的皮膚壓瘡問(wèn)題、留置導(dǎo)管的更換、護(hù)理問(wèn)題，以及同時(shí)伴有的其他慢性病和并發(fā)癥問(wèn)題、吞咽困難問(wèn)題等。相比自理能力受損，患者和家屬對(duì)專業(yè)醫(yī)療照護(hù)的需求更為迫切。護(hù)理等級(jí)判定應(yīng)首先考慮專業(yè)醫(yī)療照護(hù)相關(guān)癥狀，同時(shí)參考自理能力、神經(jīng)功能、社會(huì)支持與心理狀態(tài)。這與我國(guó)民政部頒布的老年人健康能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[16]不同，后者主要評(píng)估老年人的ADL，同時(shí)參考精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與功能確定其失能等級(jí)，判定老年人是否達(dá)到入住老年機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。與現(xiàn)行臨床護(hù)理分級(jí)制度[8]只關(guān)注病情嚴(yán)重程度和自理能力也有不同。

居家腦卒中患者護(hù)理分級(jí)評(píng)估指標(biāo)體系是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在長(zhǎng)期照護(hù)過(guò)程中為滿足腦卒中患者多樣化、多層次的護(hù)理需求，對(duì)等級(jí)評(píng)定進(jìn)行的積極探索[1,17]。居家康復(fù)患者神經(jīng)功能較穩(wěn)定，但存在留置導(dǎo)管、皮膚問(wèn)題、并發(fā)癥等不同健康狀況，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管類別、皮膚狀況分期、并發(fā)癥嚴(yán)重程度等，定期上門(mén)服務(wù)，為患者提供管道護(hù)理、壓瘡護(hù)理等服務(wù)。居家腦卒中患者留置導(dǎo)管大多為胃管、尿管等，照顧者無(wú)法自行更換，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或綜合醫(yī)院均需消耗較大的人力、物力，因此應(yīng)密切關(guān)注，增加隨訪頻率，提供主動(dòng)入戶的專業(yè)化照護(hù)，提供體位護(hù)理、功能維持等相關(guān)服務(wù)。對(duì)居家情況較為穩(wěn)定的患者，按目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范規(guī)定的隨訪頻率，采用電話隨訪，為其提供照顧者技能指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)等相關(guān)健康教育。根據(jù)情況變化及時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容，并提供恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)介服務(wù)，不僅可為患者提供亟需的專業(yè)化照護(hù)，還可減輕家屬的照顧負(fù)擔(dān)，降低腦卒中患者的復(fù)發(fā)率和再入院率。

居家腦卒中患者護(hù)理分級(jí)評(píng)估指標(biāo)體系不僅是合理劃分居家腦卒中患者照護(hù)等級(jí)、制定護(hù)理分級(jí)服務(wù)內(nèi)容與規(guī)范的依據(jù)，也是在分級(jí)診療制度下制定家庭-社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的依據(jù)，是解決居家腦卒中患者照護(hù)公平性的前提和關(guān)鍵。本研究構(gòu)建的居家腦卒中患者護(hù)理分級(jí)評(píng)估指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性，可對(duì)居家腦卒中患者進(jìn)行綜合評(píng)估，客觀反映居家腦卒中患者功能狀態(tài)和能力等級(jí)，可為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)居家腦卒中患者進(jìn)行護(hù)理分級(jí)提供參考，具有一定的實(shí)用性，可在實(shí)踐中進(jìn)一步完善與改進(jìn)。