螺旋CT對上消化道平滑肌瘤的診斷價值

1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系(山西 太原 030000)

2.山西省腫瘤醫(yī)院CT/MR室(山西 太原 030000)

楚 琳1 王艷艷2 靳宏星2

近年來隨著超聲內(nèi)鏡、螺旋CT在上消化道疾病診斷中的應(yīng)用及免疫組化的發(fā)展，消化道平滑肌瘤的發(fā)現(xiàn)率及確診率逐年增加。消化道平滑肌瘤是一種間葉組織來源的完全向肌性分化的良性腫瘤，多見于食管和胃[1-2]。過去常常將胃腸道間質(zhì)瘤診斷為平滑肌瘤或神經(jīng)鞘瘤[1]，隨著免疫組化及超微結(jié)構(gòu)研究的不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)了胃腸道間質(zhì)瘤特有的免疫組化陽性特征，且明確了平滑肌瘤的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。由于臨床對于平滑肌瘤認(rèn)識不足，常常將胃平滑肌瘤誤診為胃間質(zhì)瘤、將食管平滑肌瘤診斷為食管癌，對手術(shù)治療方案的確定有重要影響，故提高對消化道平滑肌瘤的認(rèn)識水平有重要意義；本組研究為了分析上消化道平滑肌瘤的影像學(xué)特征，為臨床診斷及治療方案提供更可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年3月至2017年10月經(jīng)我院病理資料庫搜索，納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除或活檢經(jīng)病理證實的110例上消化道平滑肌瘤患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤最大徑小于0.6cm[3]；②不具有CT資料；共排除72例。剩余38例，其中男性21例，女性17例，年齡41～73歲，平均年齡(57±16)歲。

1.2 CT檢查方法 38例病例中，17例行螺旋CT平掃，21例行三期增強掃描，掃描采用GE Lightspeed 16層螺旋CT掃描儀，掃描前8～10 h空腹，且仔細詢問患者一般狀況，排除注射山莨菪堿(654-2)的禁忌證后，肌肉注射654-2 10mL，10分鐘后飲用清水800～1000mL，如不能對654-2耐受者，進行檢查前10min 喝清水600mL，上掃描床時再飲400mL，后行螺旋CT檢查，先行平掃，后行增強掃描，增強時使用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈進行注射，對比劑為1mL/Kg濃度為300 mgI/mL的碘海醇或碘普羅胺，注射流率為3mL/s，掃描范圍從膈頂至雙腎下緣。

1.3 圖像分析 圖像分析內(nèi)容包括病灶的部位、形態(tài)、大小、生長方式、平掃密度、增強后的強化特點，內(nèi)有無壞死、出血、鈣化等，周圍有無腫大淋巴結(jié)，有無浸潤及遠處轉(zhuǎn)移等影像學(xué)特征，并對腫瘤進行評估，由2名從事胃腸道疾病診斷的影像科副主任雙盲閱片，意見產(chǎn)生分歧時討論得出結(jié)論。

2 結(jié) 果

2.1 上消化道平滑肌瘤的分布(病理診斷) 本組38例上消化道平滑肌瘤中，位于食管16例(42.1%)，其中食管中段9例(23.7%)、食管下段6例(15.8%)、食管上段1例(2.6%)；胃部22例(57.9%)，其中賁門10例(26.3%)、胃底5例(13.1%)、胃體3例(7.9%)、胃竇3例(7.9%)、幽門1例(2.6%)。

2.2 上消化道平滑肌瘤的手術(shù)及病理學(xué)特征 肉眼所見：腫瘤切面多呈灰白、灰黃，1例伴灰紅，表面光滑，質(zhì)略脆或質(zhì)韌，6例病變中可見鈣鹽沉積，其中食管4例，胃2例。鏡下所見：37例呈黏膜下梭形細胞瘤，3例位肌壁間梭形細胞瘤。免疫組化：SMA均表達陽性，部分表達CD34，不表達CD117、S100、Dog-1。

2.3 上消化道平滑肌瘤常規(guī)

CT結(jié)果 本組上消化道平滑肌瘤直徑在0.7～7cm，呈圓形或類圓形，向腔內(nèi)生長，無分葉，無壞死區(qū)，部分可見鈣化影，平掃密度較均勻，CT值范圍在30.35 HU～57.27HU；21例具有平掃及三期增強完整資料的病例，均呈輕中度強化，動脈期CT值3.63HU～46.97HU、靜脈期CT值1.93HU～49.62HU、延遲期CT值3.18HU～48.57HU，見表1，見圖1-8。

3 討 論

胃腸道平滑肌瘤是一種間葉組織來源的完全向肌性分化的良性腫瘤，O Kazarin[4]等也認(rèn)為食管平滑肌瘤病是由食管壁中增殖的平滑肌細胞組成的良性腫瘤性病變。胃腸道平滑肌瘤多位于食管和胃，一般好發(fā)于食管，胃部相對較少見[1，5-6]，本組病例中38例患者中胃部占22例、食管占16例與此結(jié)果相近。多位學(xué)者認(rèn)為胃平滑肌瘤常見于賁門[5-7]，本研究中胃賁門11例占總數(shù)的27.5%，占胃部的50%，與該文獻報道相符。本組病例的中位年齡為57歲，與文獻報道的55.7歲相近[8]。

上消化道平滑肌瘤大多位于黏膜下，少數(shù)位于肌層，向腔內(nèi)生長(圖1-2)，程斌[1]等認(rèn)為起源于黏膜肌層食管間葉來源腫瘤多數(shù)為平滑肌瘤。Asad Jehangir[9]等認(rèn)為胃腸道鋇餐造影下，食管平滑肌瘤一般表現(xiàn)為圓形突向腔內(nèi)生長的腫塊。舒俊[6]等研究表明胃平滑肌瘤向腔內(nèi)生長是一重要的特征。本次研究表明除1例病例位于肌層外，其余病變均位于黏膜下，CT表現(xiàn)均為腔內(nèi)生長，與上述研究結(jié)果相似。本次樣本中可見6例發(fā)生鈣化，約占樣本的15.8%，其中食管4例，胃2例。這與以往研究不太相符，Asad Jehangir[9]等認(rèn)為食管平滑肌瘤以外的腫瘤的鈣化很少見，這需要大量樣本繼續(xù)研究，但可能提示鈣化是食管平滑肌瘤的相對特征性表現(xiàn)(圖3)。本研究樣本中均未出現(xiàn)囊變壞死，與劉鵬[3]等研究結(jié)果一致。

本研究表明，上消化道平滑肌瘤，幾乎所有病例平掃密度都較均勻，其中66.7%的病例呈輕度強化，33.3%呈中度強化。81%的樣本增強后呈漸進性強化。這與文獻相符，舒俊[6]等發(fā)現(xiàn)胃平滑肌瘤的增強掃描多表現(xiàn)為漸進性輕度強化。劉鵬[3]等及Yang[5]等研究均表明平滑肌瘤平掃密度均勻，增強后呈輕中度強化。

表1 上消化道平滑肌瘤一般資料

圖1-4 患者，女，54歲。圖1 平掃食管中段可見一約1.9×2.0cm軟組織影，密度均勻，向腔內(nèi)生長，CT值測得32HU。圖2-4 為動脈期、靜脈期、延遲期，病灶呈均勻輕度強化，三期CT測得43HU、50HU、58HU。圖5-8 患者，女，41歲。圖5 平掃賁門可見一約1.4×2.0cm軟組織影，密度均勻，向腔內(nèi)生長，CT值測得42HU。圖6-8 為動脈期、靜脈期、延遲期，病灶呈均勻輕度強化，三期CT測得56HU、65HU、72HU。

樣本中可見4例為多發(fā)，多發(fā)平滑肌瘤需與平滑肌瘤病相鑒別，平滑肌瘤病是一種罕見的血管源性病變[10]，通常包括由管壁中平滑肌細胞異常增殖所產(chǎn)生的良性腫瘤性病變[4]，上消化道平滑肌瘤病多發(fā)生于兒童，并與Alport綜合征有關(guān)，而本樣本中的病理多是中老年病人，無Alport綜合征病史，可以排除平滑肌瘤病[10]。

上消化道平滑肌瘤在CT上需與以下疾病進行鑒別：(1)上消化道上皮來源的惡性腫瘤，多呈壁不均勻增厚，腫塊可突向腔內(nèi)外，增強掃描后呈不均勻中度強化，內(nèi)可出現(xiàn)片樣壞死區(qū)[11]；(2)上消化道間質(zhì)瘤，好發(fā)于胃體積胃竇，多向腔外生長，增強掃描較平滑肌瘤強化明顯，惡性程度高者可出現(xiàn)壞死、出血及[11-13]囊變。

經(jīng)本研究表明，上消化道平滑肌瘤有以下特征：①胃腸道平滑肌瘤多位于食管和胃，食管好發(fā)于中段，胃好發(fā)于賁門處；②多位于黏膜下，少數(shù)位于肌層，向腔內(nèi)生長；③鈣化是食管平滑肌瘤的相對特征性表現(xiàn)；④上消化道平滑肌瘤平掃密度較均勻，增強掃描時多數(shù)呈輕度強化，少數(shù)呈中度強化；絕大多數(shù)呈漸進性強化。