腮腺?gòu)?fù)發(fā)性腫瘤的手術(shù)方式及臨床觀察

徐艷 楊見(jiàn)明

多形性腺瘤是腮腺腫瘤最常見(jiàn)的一種，根據(jù)其包膜外不完整及包膜外生長(zhǎng)等特性造成易復(fù)發(fā)，除多形性腺瘤外，血管瘤、腺淋巴瘤、腮腺惡性腫瘤均存在一定程度復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)將我科2015～2018 年收治14 例腮腺?gòu)?fù)發(fā)性腫瘤進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)再次手術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供參考。

資料與方法

1 臨床資料

收集2015～2018 年我科腮腺?gòu)?fù)發(fā)性腫瘤再次手術(shù)14 例患者，其中男性7 例，女性7 例，年齡27～66 歲，中位年齡47.4 歲，間隔6 月～30 年復(fù)發(fā)，既往均因腮腺區(qū)域包塊于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)切除，術(shù)后病理不詳，具體術(shù)式考慮剜除或區(qū)域性切除為主。術(shù)后不同時(shí)間發(fā)現(xiàn)原術(shù)區(qū)再次出現(xiàn)逐漸增大的無(wú)痛性包塊，查體腮腺區(qū)域可觸及包塊，部分患者呈多結(jié)節(jié)狀，部分患者邊界不清，2 例患者頜下可觸及腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度正常。結(jié)合病史B 超及腮腺CT 均考慮復(fù)發(fā)。12 例為第2 次手術(shù)，2 例為第3 次手術(shù)。

2 治療方法

14 例患者均再次手術(shù)治療，行術(shù)前穿刺或術(shù)中冰凍，根據(jù)結(jié)果及腫瘤范圍，10 例患者行腮腺淺葉及腫瘤切除，4 例患者行全葉切除，其中2 例行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；根據(jù)病理類型術(shù)后3 例行放射治療；術(shù)中常規(guī)行面神經(jīng)解剖，4 例患者從面神經(jīng)總干解剖至分支，9 例患者從分支解剖至總干，1 例患者因多次手術(shù)，術(shù)區(qū)瘢痕明顯，無(wú)界限，術(shù)中使用面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀，仍無(wú)法明確面神經(jīng)位置，姑息性切除包塊。

結(jié)果

術(shù)后病理方面：7 例患者為多形性腺瘤，其中1例部分組織表現(xiàn)為黏液表皮樣癌，3 例為血管瘤或血管炎性病變，1 例腺淋巴瘤，1 例良性囊腫，1 例木村病，1 例腺泡細(xì)胞癌（見(jiàn)表1）。并發(fā)癥方面：暫時(shí)性面癱7 例，3～6 個(gè)月恢復(fù)；持續(xù)性面癱2 例，隨訪1 年后H-B 分級(jí)仍有III 級(jí)；涎瘺2 例，再次加壓包扎并口服阿托品1 周后痊愈；Frey 綜合征1 例，持續(xù)半年后失訪。所有患者均行電話或復(fù)診隨訪6月～2 年，腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)（見(jiàn)表2）。

表1 不同病理類型及手術(shù)方式

表2 臨床特點(diǎn)及術(shù)后并發(fā)癥

討論

1 腮腺腫瘤復(fù)發(fā)因素及病理類型

腮腺腫瘤特別是多形性腺瘤，具有一定的侵襲性和復(fù)發(fā)性，它是腮腺區(qū)最常見(jiàn)的良性腫瘤，具有包膜不完整和包膜外生長(zhǎng)的特點(diǎn)，其易復(fù)發(fā)可能與手術(shù)中包膜破裂、部分細(xì)胞脫落種植、瘤體殘余有關(guān)[1]。目前文獻(xiàn)報(bào)道中，復(fù)發(fā)性腮腺腫瘤切除，一般以多形性腺瘤及部分多形性腺瘤惡變?yōu)檠芯繉?duì)象，其術(shù)后復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報(bào)道不一，從10.5%～63.0%[2]，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的綜合研究表明，多形性腺瘤從生物學(xué)基礎(chǔ)上可能具有染色體變異缺陷，瘤體中含部分上皮樣成分和大量黏液軟骨樣成分，使得其增值活性增加，并且多發(fā)性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率高于單發(fā)性結(jié)節(jié)。江曉勇等[3]提出不同類型腮腺腫瘤其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)與多方面危險(xiǎn)因素有關(guān)。本組病例中，最長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間為30 年，受手術(shù)條件及對(duì)疾病本身認(rèn)識(shí)的限制，復(fù)發(fā)率也會(huì)增高。14 例患者既往均為外院手術(shù)，前一次病理結(jié)果不能明確提供。再次手術(shù)后其中7例術(shù)后病理均為多形性腺瘤，但是腮腺其他腫瘤，包括良性囊腫、血管瘤，淋巴肉芽性病變均存在復(fù)發(fā)幾率，特別是血管瘤，由于無(wú)明顯邊界，且血管壁較薄，多穿插于深淺葉腺體，如手術(shù)切除不徹底，更易復(fù)發(fā)。術(shù)前B 超考慮血管源性可能較大，行血管造影檢查,明確供血分支，術(shù)中結(jié)扎血管，徹底切除腺體及增生血管。

2 復(fù)發(fā)性腮腺腫瘤的手術(shù)方式

目前腮腺腫瘤的局部剜除術(shù)多已被臨床摒棄。近年來(lái)臨床醫(yī)生越來(lái)越注重腮腺功能及外觀的考慮，采用區(qū)域性切除方式，認(rèn)為對(duì)于腫瘤直徑不大的良性病變，腮腺區(qū)域性切除與淺葉切除復(fù)發(fā)率大致相仿，但可以減少面神經(jīng)損傷和味覺(jué)出汗綜合征的發(fā)生幾率[4]。但針對(duì)腮腺?gòu)?fù)發(fā)性腫瘤，目前主流觀點(diǎn)仍多采用淺葉切除術(shù)，在盡可能保留神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上，盡量切除徹底，并根據(jù)腫物侵犯程度及冰凍結(jié)果決定是否擴(kuò)大切除或全腮腺切除。鄧剛、劉洪等[5，6]在回顧性分析中也提出腫瘤發(fā)生部位及手術(shù)方式與患者術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，擴(kuò)大切除對(duì)于防止再次復(fù)發(fā)，有著較大的臨床意義。

本組病例根據(jù)患者提供病史及術(shù)區(qū)切口大小，考慮既往多數(shù)行局部剜除術(shù)或區(qū)域性切除，再次手術(shù)除2 例惡性病變行全腮腺切除外，1 例腮腺血管瘤術(shù)中大量靜脈面位于深淺葉中，無(wú)界限，考慮上頜動(dòng)脈來(lái)源供血，結(jié)扎后切除全葉腺體，另1 例多形性腺瘤復(fù)發(fā)患者，病灶位于殘留淺葉及深葉中，多灶性，同時(shí)也行全腮腺切除。其余病變均行淺葉切除術(shù)式。

3 復(fù)發(fā)性腮腺腫瘤面神經(jīng)損傷情況

無(wú)論既往何種手術(shù)方式，面神經(jīng)損傷是腮腺腫瘤最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)區(qū)局部瘢痕形成，與面神經(jīng)粘連，造成一定程度的解剖困難，損傷幾率增加。樊韻平等[7]報(bào)道在治療復(fù)發(fā)性腮腺腫瘤手術(shù)中，面神經(jīng)損傷者占15%～30%。本組病例中根據(jù)瘢痕粘連程度及術(shù)者手術(shù)習(xí)慣，4 例從總干解剖至分支，9例從分支解剖至總干，1 例腺泡細(xì)胞癌中年女性患者，既往多次手術(shù)同時(shí)有放療病史，復(fù)發(fā)包塊約1.5cm×1.5cm,術(shù)區(qū)組織界限不清，周圍未及腫大淋巴結(jié)，即使術(shù)中使用面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀，仍難以明確神經(jīng)分支位置，術(shù)前已充分溝通，要求保留面神經(jīng)，可視范圍內(nèi)切除腫瘤及殘留腺體，術(shù)后輔以放療，隨訪1 年未見(jiàn)術(shù)區(qū)腫大包塊，無(wú)面癱癥狀。單小峰等[8]曾報(bào)道術(shù)中面神經(jīng)肌電監(jiān)護(hù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少面神經(jīng)損傷，解剖面神經(jīng)及分支，設(shè)定刺激閾值，術(shù)中獲得良好的肌電圖波形。特別針對(duì)復(fù)發(fā)性腫瘤術(shù)區(qū)瘢痕粘連，在監(jiān)護(hù)儀指導(dǎo)下，能更好的保護(hù)神經(jīng)，隨著手術(shù)條件的改善，監(jiān)護(hù)儀的使用將越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床。當(dāng)然術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)也是不可或缺的重要因素。

再次手術(shù)發(fā)生面神經(jīng)損傷與腫瘤性質(zhì)、范圍、瘢痕組織是否鄰近神經(jīng)均有較大的關(guān)系。本組14例患者，術(shù)后9 例出現(xiàn)不同程度的面癱癥狀，比例較高，其中Ⅱ級(jí)5 例，Ⅲ級(jí)3 例，Ⅳ級(jí)1 例；暫時(shí)性面癱7 例，輔以針灸理療，并口服小劑量激素、甲鈷胺、維生素B1、B12治療，通過(guò)電話隨訪及復(fù)診，5 例3 月內(nèi)恢復(fù)，2 例6 月左右恢復(fù)；持續(xù)性面癱2 例，術(shù)后1 年H-B 分級(jí)仍有Ⅲ級(jí)。本組3 例腮腺血管病變者，因界限不清，術(shù)后均出現(xiàn)面癱癥狀，術(shù)中神經(jīng)未明顯損傷，均恢復(fù)正常，考慮受牽拉、機(jī)械刺激、神經(jīng)水腫等原因可能性較大。

4 術(shù)后其他并發(fā)癥方面

14 例患者術(shù)后2 例淺葉切除者出現(xiàn)涎漏癥狀，經(jīng)加壓包扎1 周癥狀消失，考慮術(shù)中部分腺體組織殘留。有學(xué)者指出對(duì)于淺葉腫瘤不結(jié)扎導(dǎo)管，可減輕涎漏并發(fā)癥[9]，本組病例中，所有患者均結(jié)扎腮腺導(dǎo)管，無(wú)對(duì)照組，故不能證實(shí)。1 例患者出現(xiàn)Frey 綜合征，考慮損傷耳顳神經(jīng)，副交感神經(jīng)與交感神經(jīng)錯(cuò)位連接，半年后患者失訪，未予追蹤。

5 術(shù)后綜合治療

對(duì)于復(fù)發(fā)性腫瘤是否行放射治療存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為放射治療可以降低腺瘤的復(fù)發(fā)率，也有學(xué)者認(rèn)為放射治療會(huì)促使細(xì)胞惡變。本組病例中良性病變均未做進(jìn)一步治療，惡性病變及木村病輔助放療治療。

綜上，根據(jù)腫瘤部位、冰凍結(jié)果，良性病變且位于淺葉者建議行公認(rèn)經(jīng)典術(shù)式淺葉切除術(shù)；位于深葉者建議腮腺全切術(shù)；惡性病變建議擴(kuò)大切除并行淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后輔助放射治療；病變侵犯面神經(jīng)，術(shù)中可切除神經(jīng)，并行神經(jīng)移植術(shù)；條件允許的情況下，術(shù)中可結(jié)合面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀使用，減少并發(fā)癥發(fā)生。