鼻腔擴容術對鼻塞伴OSAHS 患者的主客觀癥狀的影響

王國園 方平 汪東

睡眠呼吸障礙疾病發(fā)病率相當高，據統(tǒng)計，在中老年人群中的發(fā)病率高達60%以上[1]，其中阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)對人的損害最大，OSAHS 的主要表現為睡眠時反復發(fā)作的上氣道塌陷與阻塞，從而引起低通氣及呼吸暫停[2]，由此導致長期慢性缺氧和高碳酸血癥，可引起機體代謝紊亂及心腦血管疾病（如高血壓、冠心病及糖尿病等）。近年來發(fā)病率越來越高[3]，此外，OSAHS 患者引起相關的軀體和精神癥狀（如社交障礙、抑郁等），對生活質量造成嚴重的影響，使患者生存質量普遍降低[4]。有研究認為該病與鼻阻塞性疾病有一定相關性[5]，因鼻腔結構異常導致的鼻阻塞是OSAHS 患者發(fā)生上氣道塌陷的主要致病原因之一，且鼻腔阻塞作為上呼吸道阻塞的源頭性主要因素[6]。因此有效解除鼻腔阻塞對OSAHS 患者來說就顯得尤為重要，鼻中隔偏曲及慢性肥厚性鼻炎等都是引起鼻腔阻塞的常見疾病，而鼻腔擴容術是解決鼻腔阻塞的主要治療方法之一。因此，近年來，鼻腔擴容術在OSAHS 患者的治療方面成為了研究熱門，研究表明解決了上氣道解剖結構的塌陷，可以改善患者的長期低氧血癥及低通氣等生理變化[7]。Fridedman 等[8]報道鼻腔擴容手術使鼻阻力降低后，患者睡眠變得有效，有更多的深睡眠期，因而提高了患者的睡眠質量并改善了生活質量。本研究對伴鼻塞的OSAHS患者行鼻腔擴容手術，觀察術后對OSAHS 患者主客觀癥狀的影響，探究鼻腔擴容技術在治療OSAHS中的臨床意義。

資料與方法

1 一般資料

選 取 我 院2016 年8 月～2019 年4 月69 例OSAHS 患者合并有鼻中隔偏曲和或伴有慢性肥厚性鼻炎，其中男54 例，女15 例，年齡25～57 歲，平均40.38±8.57 歲?；颊呷朐呵熬憩F有鼻堵塞，部分患者合并有嗅覺減退、頭昏痛及鼻出血等。本資料中鼻中隔偏曲患者共69 例，其中C 型偏曲27例，S 型偏曲16 例，棘突或嵴突3 例，混合型偏曲23例。慢性肥厚性鼻炎患者39 例，泡狀中鼻甲5 例，中鼻甲反張或中鼻甲息肉樣變11 例，鉤突或篩泡肥大8 例。依據其AHI 將其分為輕度、中度和重度，其中輕度27 例，中度33 例，重度9 例。三組OSAHS患者的一般資料，見表1。

表1 OSAHS 患者的一般資料

納入標準

所有患者入選標準如下：①OSAHS 臨床表現和癥狀，如間歇性的呼吸暫停、白天嗜睡等。②臨床均符合2009 年中華醫(yī)學會制定的OSAHS 診斷標準和外科治療指南新標準[9]，多導睡眠監(jiān)測(PSG)結果符合OSAHS 的診斷。③前鼻鏡及鼻竇CT 檢查示鼻腔結構異常同時伴鼻塞（VAS≥6 分）如鼻中隔偏曲、慢性肥厚性鼻炎、鼻甲肥大、鉤突和篩泡肥大及中鼻甲反張等。

排除標準

①肢體端肥大、甲狀腺功能低下等與其臨床表現癥狀相似的疾病。②排除鼻竇炎、鼻息肉、變應性鼻炎以及鼻腔鼻竇腫瘤等引起的鼻阻塞。③既往有鼻腔鼻竇手術史者。

2 手術方法

手術方式的選擇需根據患者鼻腔的情況，采取個性化的方式，大部分患者鼻腔阻塞是由多種解剖異常共同引起的結果，單一的手術方式往往不能很好的解除患者的鼻塞癥狀，根據患者鼻腔的實際情況，必要時采用兩種或多種術式聯(lián)合應用。

2.1 鼻中隔偏曲

采用鼻內鏡下二線減張法鼻中隔矯正術[10]：去除造成鼻中隔偏曲的應力關系, 保留方形軟骨及大部分正常骨性支架。

2.2 慢性肥厚性鼻炎

下鼻甲肥大根據不同情況可采取以下3 種手術方式：①下鼻甲外移術；②下鼻甲低溫等離子消融術；③下鼻甲黏膜下部分切除術。

2.3 中鼻甲病變的處理

中鼻甲反向彎曲者行中鼻甲內移骨折術，以此擴寬中鼻道，利于鼻竇的引流。合并泡狀中鼻甲者予以部分切除，息肉樣變的中鼻甲，予以切割器切除息肉樣變的中鼻甲。

2.4 對于異常鉤突、篩泡的手術處理

合并鉤突、篩泡肥大者，根據鼻腔情況行切除鉤突，開放篩泡，拓寬中鼻道。

術畢，予以雙側鼻腔對稱性填塞膨脹海綿，使鼻中隔維持在正中水平，術后靜脈滴注抗生素數天，48～72h 拔除鼻腔填塞物，為預防鼻中隔穿孔，術后2 周鼻腔不噴激素類藥物。

3 觀察指標

3.1 鼻內鏡及CT 檢查

所有患者均于術前和術后6 月左右行鼻內鏡及鼻竇CT 檢查。

3.2 睡眠客觀癥狀檢測

所有患者均于術前和術后6 月左右進行多道睡眠監(jiān)測儀進行睡眠監(jiān)測，測定患者的睡眠AHI、最低血氧飽和度（LSaO2）及平均血氧飽和度（MSaO2）等指標。

3.3 睡眠主觀癥狀評分

①鼻塞視覺模擬評分量表[11]（VAS）：0 表示為無鼻塞，10 表示為極重的鼻塞，分值越大則代表鼻塞癥狀越重。0 分<輕度≤3 分，3 分<度≤7 分，7 分<重度10≤分。②Epworth 嗜睡量表評分[12]：根據患者嗜睡出現的頻率來判斷嗜睡程度，不嗜睡0 分，偶爾嗜睡1 分，有時嗜睡2 分，經常嗜睡3 分。a.坐著看書。b.看電視。c.坐在公共場所。d.作為乘客坐汽車1h 內。e.環(huán)境允許的情況下躺下。f.與人談話。g.未飲酒，午飯后安靜的坐著。h.作為司機開車時在等紅燈時數分鐘內。滿分24 分，一般正常情況下總分≤10 分[13]。③鼾聲量表評分：0 分：不打鼾，1～3 分：輕度打鼾，不影響同床者休息，4～6 分：中度打鼾，影響同床者休息，7～9 分：重度打鼾，影響附近的人休息，10 分：同屋的人因無法忍受而離開房間。

4 療效評價

4.1 對鼻塞的療效評價

療效評定[14]：分為顯效、有效和無效。顯效：目前鼻腔通氣良好，停用減充血劑，下鼻甲大小、黏膜色澤恢復正常。有效：鼻腔通氣較術前明顯好轉，偶用減充血劑，下鼻甲大小、形態(tài)和黏膜色澤較術前有所改善。無效：鼻塞癥狀及下鼻甲大小、形態(tài)和黏膜色澤較術前無明顯變化。總有效率=顯效率+有效率。

4.2 對OSAHS 的療效評價

所有患者在鼻腔擴容術后6 個月左右評估，分為客觀評估和主觀評估兩部分，客觀評估指標為PSG 監(jiān)測的AHI、LSaO2及MSaO2結果。主觀評估包括：ESS、VAS、SS 的評分結果。①臨床療效：根據OSAHS 診斷和外科治療指南標準評價臨床療效[9]：治愈指AHI＜5 次/小時；顯效指AHI＜20 次／小時且AHI 降低幅度大于50%；有效指AH 降低幅度大于50%。在評定療效時，除AHI 指標外，應考慮主觀癥狀程度和低氧血癥的變化?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②VAS、ESS、SS:評分降低代表癥狀有所改善，見表2，3。

5 統(tǒng)計學處理

所有研究數據采用SPSS 20 軟件處理，所有數據包括AHI、LSaO2、MSaO2、VAS、ESS 及SS 評分經行頻數分布表檢驗均符合正態(tài)分布，計量資料采用（±s）表示，手術前后每項數據采用配對t檢驗，若P>0.05 為無明顯統(tǒng)計學意義，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

69 例患者中，對鼻塞癥狀來說，顯效45 例（65%），有效24 例（35%），無效0 例（0%）?？傆行?00%。OSAHS 治愈12 例（17.4%），顯效9 例（13%），有效8 例（11.6%），無效40 例（58%），總有效率為42%（見表2），本研究中所有患者術中、術后均未發(fā)生鼻腔劇烈出血，術后密切隨訪均未見鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷、鼻中隔擺動、鼻中隔血腫、鼻黏膜干燥、萎縮性鼻炎等并發(fā)癥的出現。

1 患者術后鼻內鏡及CT 的觀察結果

所有患者行鼻中隔及（或）鼻甲手術者，術后6月后復查鼻內鏡及CT 見鼻中隔偏曲已明顯矯正，鼻甲較術前明顯縮小，患者鼻塞癥狀均有不同程度的好轉。

典型病例：患者男，28 歲，鼻塞伴打呼5 年，入院后行鼻中隔矯正術及雙側下鼻甲等離子消融術。術前AHI 為13.2。術后6 月AHI 為4.7。術前前鼻鏡下見：雙側下鼻甲肥大，與鼻中隔接觸，中鼻甲未能窺及。術前CT 提示：雙側下鼻甲肥大，鼻中隔S 型彎曲。術后鼻內鏡及CT 顯示患者下鼻甲明顯縮小，鼻中隔無明顯偏曲（圖1～6 為患者術前、術后鼻內鏡及CT 結果）。

2 三組患者術前、術后AHI、LSaO2、MSaO2 及VAS、 SS、SS 評分，結果見表3，4。

表2 OSAHS 患者嚴重程度與手術療效

表3 OSAHS 患者睡眠主觀癥狀的比較（±s，分）

表3 OSAHS 患者睡眠主觀癥狀的比較（±s，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別 例數 時間 VAS輕度 27 術前 7.89±0.89術后 2.00±1.07*SS 3.19±1.50 0.97±0.65*中度 33 術前 7.82±0.95 12.33±1.74 6.58±1.14術后 2.30±1.28* 9.18±1.47* 4.61±1.37*重度 9 術前 8.00±0.71 17.22±1.72 8.11±0.78術后 2.22±0.67* 13.33±1.66* 7.44±1.13 ESS 6.04±1.20 2.56±0.84*

表4 OSAHS 患者PSG 檢測結果的比較（±s，分）

表4 OSAHS 患者PSG 檢測結果的比較（±s，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別 例數 時間 AHI輕度 27 術前 9.66±2.83術后 5.33±2.09*Mso2 93.85±1.53 94.78±1.52*中度 33 術前 22.02±4.09 74.58±4.74 92.76±1.44術后 20.82±6.53 75.24±3.89 93.30±1.40重度 9 術前 58.49±4.01 68.00±9.92 90.33±2.45術后 58.31±3.99 67.56±10.39 90.56±2.29 Lso2 78.70±4.37 83.26±3.86*

討論

鼻腔作為關鍵的呼吸門戶，不僅具有通氣、加溫加濕、清潔過濾、增強機體免疫和嗅覺等功能，而且對于人在睡眠時的通氣也起著至關重要的作用[15]。鼻腔通氣障礙是上氣道阻塞的重要源頭，且鼻塞被認為是OSAHS 發(fā)病機制的一個獨立因素[16，17]，因鼻塞時使氣道阻力增高，導致咽部負壓增大，咽腔軟組織更易塌陷[18，19]，正常人睡眠時，主要經鼻呼吸[20]，但OSAHA 患者鼻阻塞時，呼吸模式轉換為主要經口呼吸，這會使舌體后墜，咽腔變得更狹窄，從而導致上氣道阻力增加并引起呼吸暫停[21]。因此有效解決鼻塞是治療OSAHS 的根本所在[22]，鼻腔擴容術是治療以鼻腔阻塞為主的一種手術方法，其內容主要包括鼻內鏡下三線減張鼻中隔矯正術或鼻中隔成形術、中鼻甲成形（內移固定）術、雙側中鼻道鼻竇對稱性開放術及下鼻甲消融、成形（外移固定）術等。手術主要糾正鼻中隔及鼻腔外側壁結構異常所導致的鼻腔阻塞，糾正鼻腔病理性結構改變，適當、對稱地擴大鼻腔容積，調整雙側鼻腔氣流的對稱性均勻分布，同時又最大地保留鼻腔黏膜的功能。在能達到治療疾病目地的同時，又盡所能的保留和恢復鼻腔正常的解剖結構及生理功能[23]。研究顯示選擇適宜的鼻腔手術，對患者睡眠質量的提高與鼻腔通氣功能的提升具有十分重要的意義[24，25]。

鼻中隔骨、軟骨的發(fā)育不均衡所造成的張力可能是引起鼻中隔偏曲的主要因素之一，鼻中隔偏曲矯正手術應本著盡量保留正常骨性支架的完整性的原則，以維持鼻中隔應有的生物力學支撐。對于鼻中隔偏曲的處理，我們采用二線減張法鼻中隔矯正術，去除第二、三條張力線區(qū)域部分少許軟骨及骨質，不切除第一條張力曲線軟骨，這樣能很好地保留方形軟骨且最大地保持了鼻中隔支架的穩(wěn)定性，如為方形軟骨偏曲，在軟骨面作垂直細條狀的小切塊和“井”字劃痕，以此降低中隔軟骨偏曲部表面應力。此法不僅去除了鼻中隔偏曲相應的張力，又最大可能地保留了鼻中隔支架的結構，能很好的避免了鼻中隔穿孔、鼻中隔擺動以及鞍鼻的發(fā)生，術后隨訪發(fā)現所有病例均無上述并發(fā)癥的發(fā)生。下鼻甲的處理要適當，對術中外移、切除下鼻甲程度做恰當處理，下鼻甲骨質增生為主的部分患者可黏膜下切除增生的骨質。低溫等離子刀頭可在黏膜下消融纖維組織而不損傷黏膜，下鼻甲黏膜的生理功能未受明顯的影響，此法在處理因鼻甲黏膜肥厚而影響鼻腔容積時有不可替代的優(yōu)點。

本研究分析我院69 例鼻塞伴OSAHS 患者，對鼻腔結構的病變實施個性化的鼻腔擴容術，總有效率為42%，相對于Li 等[26]研究的Meta 分析治療OSAHS 患者總成功率的16.7%較高，可能原因之一為我們研究的病例中輕中度OSAHS 患者占大多數，再者可能是我們所選的病例都是鼻堵癥狀比較嚴重（VAS≥6 分）的而Li 等在術前并未對患者鼻堵嚴重程度進行篩選。對于輕度OSAHS 患者，術后AHI、LSaO2及MSaO2有所改善（P<0.05），患者VAS、ESS 及SS 都有顯著的改善（P<0.05），對于中度OSAHS 患者,手術可以改變患者的鼻塞、嗜睡及打鼾癥狀(P<0.05)，但患者的PSG 相關指標沒有明顯的改善，對于重度OSAHS 患者，除鼻塞及白天嗜睡有所改善外（P<0.05），患者打鼾癥狀及PSG 相關客觀指標較術前均無明顯的變化。我們的研究結果表明，鼻腔擴容術對于輕度OSAHS 患者療效較好，中度次之，重度患者的療效最差，這與Moxness 等[27]研究的鼻腔手術最適合輕度或中度阻塞性睡眠呼吸暫停的結果基本相同，之所以中重度OSAHS 患者效果較差，Miyazaki 等[28]人的研究表明對于中重度OSAHS 患者可能伴有多個平面的狹窄，我們術后隨訪也發(fā)現絕大多數中重度OSAHS 患者確是如此。既然鼻腔擴容術對重度OSAHS 患者效果差甚至無效果，是否單純鼻腔擴容術對重度OSAHS 患者治療毫無意義？答案是否定的，因Poirier 等[29]的研究表明鼻腔擴容術可以提高持續(xù)正壓通氣（CPAP）對OSAHS 患者治療的耐受性和依從性。此外，Nakata等[30]對12 例重度OSAHS 的研究同樣表明患者鼻腔擴容手術可以促進CPAP 對OSAHS 患者的治療，在促進OSAHS 患者治療中發(fā)揮重要作用。且我們研究表明無論輕度、中度還是重度OSAHS 患者，其鼻塞VAS 評分、嗜睡量表ESS 評分有明顯的下降，說明鼻腔擴容術可以減輕患者的鼻塞及嗜睡癥狀?；颊叩氖人Y狀的改善或許與鼻腔擴容術降低了鼻阻力、減少睡眠中的微覺醒、改善患者的睡眠結構及降低呼吸暫停時間有一定關系[31]。此外鼻腔擴容術還能減輕輕、中度OSAHS 患者的打鼾癥狀，這與許多研究[32，33]表明鼻腔手術是有效減少打鼾和白天困倦癥狀的結論基本一致。重度患者手術前后打鼾癥狀總體未見明顯變化，因影響鼾聲效果的因素眾多，患者本身的體質量指數（BMI）、年齡、性別、等均可以影響對鼾聲的療效，我們發(fā)現重度OSAHS 患者術前BMI 高于輕中度組，這或許是影響重度OSAHS 患者鼾聲療效的因素之一。

雖多數學者[26，34，35]的研究單純鼻腔擴容術并不能明顯的改變患者的AHI，但結果都表明鼻腔擴容術能很好地改善患者的鼻塞、嗜睡癥狀，甚至鼾聲。我們研究的患者中，除輕度患者術后AHI 有統(tǒng)計學的意義（P＜0.01），中度及重度患者術后與術前比較均無明顯的差異，但患者的鼻塞、日間嗜睡及打鼾均有不同程度的改善?？偟膩碚f，鼻腔擴容術能有效的減輕OSAHS 患者的鼻塞、嗜睡甚至打鼾的癥狀，提高患者的睡眠質量，部分患者能達到治愈的效果，對輕度OSAHS 的患者效果最為明顯。對于伴鼻塞的中重度OSAHS 患者術后AHI、LSaO2及MSaO2均無明顯改善，說明單純鼻腔擴容術未能解決中重度患者上氣道阻塞引起的缺氧問題，對于這些患者術前可進行阻塞平面的判斷，必要時可行聯(lián)合手術及進行序列治療或利用CAPA 進行正壓通氣治療，因此對于伴有鼻塞的OSAHS 患者，單純的鼻腔擴容術未能有效或顯著改善大部分OSAHS 患者PSG 監(jiān)測的客觀指標，術前準確判斷阻塞平面及精準評估，這樣才能更好地把握鼻腔擴容術治療鼻塞伴OSAHS 患者的最佳適應癥。