低溫等離子鼓膜造孔治療慢性分泌性中耳炎的臨床觀察*

顧凌瀾 紀洋洋 陳曉彩 許偉民

分泌性中耳炎是臨床常見的耳部疾病，其病因復雜，易復發(fā)，發(fā)病機制尚未完全闡明。多數(shù)學者認為鼓室積液是由中耳分泌吸收、排液障礙所導致，自身免疫失調或中耳低毒性感染、咽鼓管阻塞可能影響其發(fā)生、發(fā)展?，F(xiàn)有研究表明分泌性中耳炎的發(fā)病與咽鼓管形態(tài)、發(fā)育功能不良、變態(tài)反應、免疫及感染等因素有關[1]。臨床上將病程超過8 周者稱為慢性分泌性中耳炎，治療方法以清除中耳積液、改善中耳通氣和引流為主，同時應積極針對病因治療。該研究自2017 年1 月～2018 年6 月期間收治了50 例無鼻部疾病的患者行耳內(nèi)鏡下低溫等離子鼓膜打孔術，分單孔組、雙孔組，術后隨訪6 個月，比較兩組間的療效，總體效果滿意，具體報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

手術患者均為成年慢性分泌性中耳炎患者，術前已接受藥物保守治療2 月以上且經(jīng)過反復鼓膜穿刺（≥2 次）無效。所有患者術前均行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇（水平+冠狀位）CT 檢查，排除慢性鼻竇炎鼻息肉及鼻咽部疾病的患者；純音測聽排除伴隨有感音神經(jīng)性聽力下降的患者。術前耳內(nèi)鏡檢查可見鼓膜內(nèi)陷，呈淡黃色或琥珀色，部分可見液平面；聲導抗：鼓室壓力圖均為B 型；純音聽閾提示傳導性聾。所有患者均簽署知情同意書和手術志愿書。

50 例分泌性中耳炎患者，隨機分為兩組，各25例。除去失訪的4 例，我們把46 例列入統(tǒng)計及研究范疇，包含單孔組25 例，雙孔組21 例。46 例分泌性中耳炎中為43 例、46 耳。其中男23 例、25 耳；女20人、21 耳。年齡35～71 歲，平均55 歲。

2 手術方法

患者均在0°耳內(nèi)鏡行局麻下鼓膜打孔，選用美國ArthroCare 公司的Reflex 45 號等離子刀頭，能量級別為4 檔?；颊呷⊙雠P位，患耳朝上，在消毒后，行患側外耳道、鼓膜地卡因表面麻醉，用1%利多卡因于外耳道軟骨部與骨部交界處6、12 點方向行耳道局部浸潤麻醉。麻醉起效后，等離子刀頭蘸取生理鹽水，以作為電解液獲得動能，在耳內(nèi)鏡下行鼓膜等離子打孔治療。單孔者打孔位置選擇在鼓膜后下象限，用等離子刀頭在耳內(nèi)鏡下行鼓膜造孔，直徑大小在2mm 左右，用直徑為2mm 的吸引器頭作為孔大小的標準，打孔完成后，吸除鼓室內(nèi)積液，并予以地塞米松液1ml 注射鼓室。雙孔者打孔位置其一同單孔，為鼓膜后象限，另一孔選擇在鼓膜前下象限及前上象限交界處，直徑大小各為2mm。耳內(nèi)鏡下等離子鼓膜打孔操作方法同單孔。所有患者術后常規(guī)口服抗生素治療3～5 天，術后一周內(nèi)隔天復診，之后每周復診一次，直至穿孔愈合。所有患者隨訪6 個月。

3 療效評定標準[2]

治愈：臨床癥狀消失，鼓膜形態(tài)恢復正常，聲導抗檢查示鼓室導抗圖A 型，聽力恢復正?；蛘Z頻區(qū)氣導平均聽力提高＞15dB HL。好轉：臨床癥狀改善，鼓膜稍混濁，活動尚好，聲導抗檢查示鼓室導抗圖恢復至As 型或C 型，聽力有所提高或語頻區(qū)氣導純音聽力提高10～15dB HL。無效：臨床癥狀無好轉，聲導抗檢查示鼓室導抗圖B 型，1 個月后復查無改善。治愈評定標準為鼓膜打孔愈合后為準，并在術后6 月重新評定。

4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，采用卡方檢驗、秩和檢驗比較組間差異的統(tǒng)計學意義。

結果

兩組研究對象的性別、年齡及鼓室積液的性質無統(tǒng)計學差異（表1）。因兩者在鼓膜愈合之前無法檢測聲導抗，故在每周復診中檢查見鼓膜愈合時予以進行療效評定。兩組的治療有效率（治愈+好轉率）均大于90%，經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者治愈率經(jīng)比較，卡方檢驗，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，顯示雙孔組的治愈率要明顯高于單孔組，但有效率無差異（表2）。同時在術后6 月再次評定，對比兩者的復發(fā)率，經(jīng)卡方檢驗，無明顯統(tǒng)計學意義（表2）。患者在打孔后一周內(nèi)隔天復診，以觀察積液清除的天數(shù)。檢查時患者取坐位，耳內(nèi)鏡檢查鼓室內(nèi)無液平、氣泡，并使患耳朝下維持10 分鐘，以觀察不到積液流出、打孔處干燥為積液清除標準。兩組患者均在術后每周復診，以觀察鼓膜愈合的時間。比較兩組間的鼓膜造孔留存時間、積液清除時間，進行秩和檢驗，結果顯示兩組的鼓膜愈合時間有明顯統(tǒng)計學差異，P值<0.001（圖1），而積液清除時間差異并不顯著，P=0.074（表3）。雙孔組及單孔組均只有一例出現(xiàn)中耳感染、流膿，均為外耳道狹窄，操作時擦傷外耳道繼發(fā)外耳道感染，并導致中耳感染流膿，經(jīng)積極抗感染治療后流膿消失，最終鼓膜均愈合，也納入統(tǒng)計范疇。兩組的所有患者均未遺留明顯鼓膜瘢痕及永久性穿孔，未出現(xiàn)耳鳴、聽力下降等情況，未誘發(fā)鼓室粘連。

表1 患者基本情況（例，%）

表2 兩組鼓膜造孔術后療效對比：χ2 檢驗）

表3 兩組患者療效相關性對比：秩和檢驗

討論

對慢性分泌性中耳炎既往多采用藥物保守治療、反復鼓膜穿刺、鼓膜切開或置管等方法。鼓膜穿刺抽液方法簡單，但容易復發(fā)，因為鼓膜穿刺后穿刺點短時間內(nèi)即血痂愈合，不能有效引流，中耳積液難以盡快消除，癥狀消失慢，往往要幾個療程治療方可治愈[3]。而鼓膜切開置管術雖能較長時間引流鼓室積液、改善通氣，但也有一些弊端和并發(fā)癥。如鼓膜明顯內(nèi)陷鼓室變淺者，置管常不成功；異物易引起繼發(fā)感染；因為管道有一定長度，所以相對孔隙來說管道被堵塞概率更大；置管有脫出或落入鼓室內(nèi)的可能；置管使鼓膜上皮從穿孔邊緣向內(nèi)生長形成膽脂瘤之危險；置管有導致永久性鼓膜穿孔、鼓膜萎縮、鼓膜硬化等風險[4，5]。MidgIey 等[6]認為鼓室開放3 周已經(jīng)足夠。因此，臨床上也常有報道運用激光或微波等高溫熱效應或低溫等離子行鼓膜打孔治療。而傳統(tǒng)的激光、微波手術是利用熱效應原理來消融、切割組織，其表面組織的溫度高達300℃，過高的溫度引起組織燒傷甚至炭化。對于結構精細的中耳，其造成副損傷的危險性較高，易導致鼓膜永久性穿孔的并發(fā)癥[7，8]。

近年來，有部分醫(yī)生開始應用低溫等離子應用于鼓膜打孔治療。低溫等離子體手術技術是一種新穎的軟組織去除方法，在進行精確、快速組織切割的同時對周圍組織熱損傷小，高效、安全、微創(chuàng)。等離子手術是在較低的溫度下（40～70℃）將組織裂解汽化，從而實現(xiàn)對軟組織的切割、消融與止血，術中幾乎不出血，手術并發(fā)癥少，而且等離子具有強大的殺菌作用，對組織消融的同時可起到殺菌抗炎作用[9]。其基本工作原理是以生理鹽水為介質，在刀頭和組織間的電解質形成等離子薄層，使電解液變成低溫等離子態(tài)，在電極前形成的自由帶電粒子獲得足夠動能，打斷分子鍵，使組織細胞以分子為單位解體成單元素分子和低分子氣體(O：、H：、CO：)，在低溫下使組織凝固、壞死、脫落或直接精確切除[10]。等離子鼓膜打孔術中無出血，打孔處鼓膜經(jīng)等離子裂解汽化使得穿孔緣平整圓滑，無出血性創(chuàng)面，短時間內(nèi)不易愈合。鼓室積液直接經(jīng)鼓膜打孔處流出，解決了中耳腔的阻塞，從而有利于中耳的通氣引流和炎癥的恢復，而且無異物刺激。由于少量的生理鹽水即可起到介質作用獲得動能，因此我們在治療中采取打孔前刀頭蘸取生理鹽水。經(jīng)過本研究的經(jīng)驗，總結低溫等離子行鼓膜打孔有以下優(yōu)勢：①能準確定位鼓膜打孔位置，并有效控制打孔大小。造孔后利于鼓室內(nèi)引流，慢性分泌性中耳炎治愈后，鼓膜愈合，不遺留肉眼可見的瘢痕組織。②刀頭采用雙極結構，電場不會進人體內(nèi)，提高了手術的安全性，對組織和黏膜的損傷降至最小。同時還可以保持細胞活力，損傷深度<0．1mm，創(chuàng)面無血、水腫、燙傷，疼痛輕。鼓膜及中耳反應輕微，有效防止中耳結構損傷。③避免反復鼓膜穿刺引起的損傷，也避免置管滑落埋入鼓室、脫管、異物反應肉芽增生等鼓膜置管的弊端。④術后不出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力下降、耳鳴、耳痛、繼發(fā)感染、局部燒灼感等情況。⑤不需住院，減輕患者經(jīng)濟負擔，且操作簡單、方便、準確、無血、瞬間完成。痛苦小，易于掌握和推廣。

該研究發(fā)現(xiàn)由于液體表面張力的作用，外加部分患者鼓室內(nèi)積液粘稠，穿孔易被分泌物及痂皮堵塞，需要每周予以清理保持打孔處通暢。多數(shù)報道認為造孔直徑2～3mm 左右較為理想，造孔愈合時間可大于2 周，又不易造成永久性穿孔或繼發(fā)感染[11，12]。該研究以低溫等離子行鼓膜造孔治療慢性分泌性中耳炎，為預防痂皮形成，避免反復的鼓膜穿孔處清理而損傷鼓膜，我們嘗試行鼓膜打雙孔，兩孔直徑各為2mm 左右。打孔位置分別于鼓膜緊張部前中部及后下方。兩孔距離過近，會過多損傷鼓膜或相連形成一大穿孔，故其一孔選擇在鼓膜后下方；另一孔既需使下方造孔處減少表面張力，又需避免損傷鼓室內(nèi)結構，因此選擇在鼓膜前中部。雙孔組和單孔組相比較，鼓膜造孔留存時間明顯延長，平均為5 周，而單孔組平均為3 周，在兩者的治愈率上，雙孔組也有明顯的優(yōu)勢，雙孔的引流效果比單孔好。因為當咽鼓管通道堵塞后，鼓室類似密閉容器。鼓膜單孔狀態(tài)下，鼓室的分泌物排出過程中會導致鼓室內(nèi)氣壓下降，鼓膜外側大氣壓阻礙液體外流，液體長時間不流動時，容易結痂并封閉孔道。而雙孔狀態(tài)下，上方的孔道能及時平衡鼓膜內(nèi)外兩側的氣壓，因此液體在自身重力作用下能較順利排出，不易形成結痂，鼓室內(nèi)相對干燥，所以鼓膜造孔存留時間也較單孔組明顯延長，治愈率也有所增加。在感染率、復發(fā)率及疼痛量表評分上，兩組并無明顯差異，打雙孔并未增加患者的感染率及復發(fā)率，亦不會明顯增加患者在打孔時的疼痛感。然而在鼓室積液清除時間上，二者差異不明顯。我們考慮可能與患者復診時間有關，無法精確到天，且由于樣本量相對較小的關系，在計算上有一定偏差。在該研究中，共出現(xiàn)2 例中耳感染及流膿者，考慮和患者外耳道狹窄，術中外耳道擦傷導致外耳道感染經(jīng)打孔遷延至中耳腔，但經(jīng)過抗感染治療后鼓膜穿孔均愈合。

通過低溫等離子行鼓膜打雙孔，既解決了鼓室積液，改善中耳通氣引流，減少了打孔后反復對鼓膜的穿孔處清理，同時又避免了反復鼓膜穿刺及鼓膜置管的弊端。慢性分泌性中耳炎是耳鼻咽喉科常見疾病，用低溫等離子行鼓膜打孔治療慢性分泌性中耳炎有明顯優(yōu)勢，操作者容易施行，患者也樂于接受，在臨床上易于推廣。