鎖骨骨折術(shù)后不愈合分析1例

楊成博，孟凱

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南）

通過該患者治療過程，筆者認(rèn)為患者之前不愈合原因可能如下：

（1）鎖骨骨折占所有骨折中5%-10%，約占肩胛帶骨骨折的50%[1]。在以往的治療中，采用保守治療來解除疼痛和恢復(fù)功能，但保守治療并不適用于所有鎖骨骨折患者，對于高能量損傷，骨折粉碎、短縮移位明顯的骨折類型，或者患者不能接受保守治療導(dǎo)致畸形愈合的，手術(shù)治療是很好的選擇。手術(shù)方式也多種多樣，主要還是金屬接骨板和螺釘，也有髓內(nèi)釘固定，甚至外固定。手術(shù)治療能提供良好的愈合環(huán)境，但同時(shí)手術(shù)過程中會(huì)對骨折周圍血運(yùn)造成影響，筆者認(rèn)為，該患者鎖骨骨折過程中高能量損傷對骨折斷端周圍血運(yùn)的破壞和在手術(shù)過程中追求解剖復(fù)位對骨膜過度剝離造成血供的破壞，是造成該患者初次手術(shù)骨折不愈合的主要因素。

（2）上肢或肩部的傳導(dǎo)外力在鎖骨中1/3和外1/3交界處產(chǎn)生一剪式應(yīng)力，此處骨折過早過劇烈活動(dòng)發(fā)生鋼板斷裂或螺釘松脫，鋼板上翹，引起骨折端分離，不能形成良好的銜接，成骨細(xì)胞則不能完成骨折的再次橋接塑形[2]。故術(shù)后給與患側(cè)肢體局部外固定很有必要，該患者過早解除外固定，不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)也是導(dǎo)致骨折不愈合的重要因素。

（3）同種異體骨的使用在骨科手術(shù)中占有一定比例，但其使用具有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，使用不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。由于同種異體骨的成骨活性差于新鮮的自體骨,對于身體來講，畢竟屬于異物，同種異體骨的移植存在免疫排斥反應(yīng)，排斥反應(yīng)導(dǎo)致植骨的溶解和吸收，使骨吸收大于骨形成，造成骨不連[3]。另外，在同種異體骨消毒過程中，不能保證完全無菌，過多的植入也不排除低度感染的可能。所以，這兩個(gè)方面也是導(dǎo)致該患者是骨折不愈合的一個(gè)因素。

（4）體內(nèi)雌激素的缺乏是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的重要原因，骨質(zhì)疏松患者骨折愈合能力較一般性骨折較低、愈合質(zhì)量較一般性骨折差，骨折臨床療效差及再骨折發(fā)生率高，骨質(zhì)疏松癥是影響骨折愈合的重要的局部性及全身性因素[4]。該患者既往有子宮摘除病史，考慮患者雌激素水平降低，屬“雌激素缺乏型”骨質(zhì)疏松。筆者認(rèn)為，該患者雌激素水平降低導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松是其骨折不愈合的不可忽視的因素。

圖1 第二次術(shù)后不愈合x線

圖2 入院后CT 檢查

圖3 我院術(shù)后X線

圖4 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查

圖5 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查

綜上所述，鎖骨骨折治療要做到個(gè)性化原則，不能耐受手術(shù)或不接受手術(shù)的可經(jīng)閉合復(fù)位及可靠的外固定保守治療。需要手術(shù)治療的，制定手術(shù)方案時(shí)，除要考慮骨折部位血運(yùn)的狀況，骨折類型等，還要考慮患者周身因素。綜合制定手術(shù)方案，手術(shù)操作過程要規(guī)范，內(nèi)固定選擇要合理,術(shù)后患側(cè)肢體外固定和自身積極功能鍛煉。患側(cè)肢體的功能鍛煉與局部固定并不矛盾，術(shù)后開始手指、腕和肘關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，肩關(guān)節(jié)在沒有解除外固定時(shí)，可在醫(yī)師指導(dǎo)下行功能鍛煉。病人也要有依從性，定期門診復(fù)查，配合治療，積極術(shù)后康復(fù)。給骨折恢復(fù)提供有利而穩(wěn)定的愈合環(huán)境,減少和避免骨折不愈合情況的發(fā)生。