惡性腫瘤住院患者心理痛苦評估及相關因素分析

陳志玲，曾珊，江錦芳，方桂香，謝麗穎

（廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 南寧）

0 引言

惡性腫瘤是影響居民健康的主要疾病之一，其疾病本身癥狀、治療帶來各種不良反應等因素，引發(fā)了系列社會、經濟和心理問題。腫瘤患者心理痛苦普遍存在，它貫穿于疾病的各個階段。“心理痛苦”被定義為：由多種原因引起的情緒體驗，包括心理的（認知、行為、情感）社會的和/或精神本質上的體驗[1]，這些體驗可以影響患者應對疾病的能力以及疾病的臨床表現和治療依從性，甚至嚴重影響患者的生活質量[2]。但心理痛苦在臨床上常常不被重視，從而得不到應有的關懷或有效的治療。筆者采用心理痛苦溫度計對住院惡性腫瘤患者心理痛苦水平進行評估及相關因素分析，為制定有效心理干預措施提供依據。報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2019年6月份在廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院住院的部分內外科惡性腫瘤患者為調查對象。納入標準：①經病理檢查/細胞學確診為惡性腫瘤；②患者知曉病情；③神志清楚，具有一定的閱讀能力，無認知障礙及溝通障礙；④年齡13歲及以上年齡。排除標準：①既往有精神病史；②伴隨嚴重的肝腎功能障礙、心腦血管等疾病的患者。共發(fā)放問卷600份，回收有效問卷541份，其中男240例，女301例，年齡13-82歲，平均年齡51.6±13.07歲。對541例確診為惡性腫瘤的患者進行心理痛苦水平篩查，對顯著心理痛苦患病情況進行統(tǒng)計和分析。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

自行設計，包括人口社會學資料（如性別、年齡、職業(yè)、文化程度等）和疾病相關資料（如診斷類型、目前治療階段等）。

1.2.2 心理痛苦溫度計（DistressThermometer，DT[3]DT由Roth醫(yī)生制定，由一個從0（無痛苦）-10（極度痛苦）的單一條目量表和問題列表組成，用于評價患者過去1 周內的心理痛苦水平及其原因。筆者應用北京腫瘤醫(yī)院唐麗麗等翻譯并根據我國實際情況修改為40個問題的心理痛苦溫度計，0分表示無痛苦，1-3分為輕度痛苦，4-6分為中度痛苦，7-9分為重度痛苦，10表示極度痛苦，分數越高表示心理痛苦程度越重。美國國立綜合癌癥（ NationalComprehensive Cancer Network，NCCN）指南[4]將“顯著心理痛苦”的標準定為: DT 得分≥4 分者，因此，本研究中取4分為臨界值，以DT≥4分為顯著心理痛苦。

1.2.3 埃德蒙頓癥狀評估量表（Edmonton Symptom Assessment Scale，ESAS）[5]

ESAS由加拿大埃特蒙頓市姑息照護項目發(fā)展而來的癥狀自評量表，用于評估患者最近24小時存在的癥狀，采用0-10分法評估疼痛、疲乏、惡心、抑郁、焦慮、嗜睡、食欲下降、呼吸困難和舒適感等9項癥狀的嚴重程度。

1.3 調查方法

對納入標準的惡性腫瘤患者同一時期進行橫斷面調查，由研究者或經過培訓的護理人員發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導語，講解問卷的內容及填寫方法，并于當場回收，對不配合填寫的問卷作廢。研究對象不會填寫時可由負責的護士進行口述來協(xié)助患者自主做出選擇。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數標準差描述，計數資料用頻數、百分比描述。采用方差分析、秩和檢驗分析不同特征患者心理痛苦得分，采用Pearson進行心理痛苦的相關性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 惡性腫瘤患者心理痛苦狀況

541例被調查者心理痛苦平均得分為3.75±2.51；≥4分者275例，顯著心理痛苦檢出率為50.83%，平均得分為5.92±1.70；其中無痛苦31例（5.7%），輕度痛苦235例（43.4），中度心理痛苦189例（34.9%），重度痛苦70例（12.9），極度痛苦16例（2.9）。

2.2 不同特征惡性腫瘤患者顯著心理痛苦評分比較

見表1。

表1 不同特征惡性腫瘤患者顯著心理痛苦評分比較（n=275）

2.3 不同程度心理痛苦水平的癥狀得分比較

見表2。

表2 不同程度心理痛苦水平的癥狀得分比較

2.4 惡性腫瘤患者心理痛苦水平相關性分析

見表3。以顯著心理痛苦為因變量，以年齡、治療階段、疼痛、疲勞、惡心、昏昏欲睡、氣短、食欲、健康狀況、抑郁、焦慮等影響心理痛苦的因素為自變量進行相關性分析，治療階段賦值（放療=1，手術=2，手術+化療=3，化療=4，姑息治療=5，介入治療=6）。

表3 惡性腫瘤患者心理痛苦與相關因素相關性分析

2.5 顯著心理痛苦問題列表（PL）調查結果

PL顯示患者心理痛苦主要來源于身體問題和情緒問題，統(tǒng)計引起患者心理痛苦排前10位的具體問題，按例數高低排名分別是痛苦、經濟問題、擔憂、疲乏、睡眠問題、緊張、進食、惡心、恐懼、與親友相處等，見表4。

表4 顯著心理痛苦問題列表（PL）

3 討論

3.1 惡性腫瘤患者的心理痛苦情況分析

本次調查結果顯示，DT總平均分為3.75±2.51；≥4分者275例，顯著心理痛苦檢出率為50.83%，低于嚴利[6]等研究結果（73.43%）而高于張葉寧、郝素娟、謝晉玲[1,2,7]等研究結果，分別是24.2%、38.18%、41.93%。本研究顯著心理痛苦檢出率比較高，原因分析可能與本研究對象特點有關：顯著心理痛苦檢出對象中年年齡居多，占50.1%；文化程度不高，中學水平居多，占56.4%；農民比例占多數，為40%；42.2%的病人是正處在術后恢復期或者是對術后化療的毒副作用敏感時期，因此，綜上特點患者可能在自評時心理痛苦程度得分比較高，但本研究中不同文化程度、職業(yè)之間比較差異無統(tǒng)計學意義，與例數之間差距比較大有關；也可能與惡性腫瘤本身特點、對病情的擔憂、治療相關費用高、軀體癥狀明顯等有關。因此需對他們進行專業(yè)化的篩查和干預，但在臨床中，惡性腫瘤患者心理痛苦往往有隱瞞現象，并沒有通過言行舉止表露出來，本研究也發(fā)現，有31例腫瘤患者在填表時選擇無痛苦，但卻表達存在具體問題及癥狀。因此臨床中,醫(yī)護人員需通過臨床癥狀結合DT評價工具來判斷患者是否存在心理痛苦及其痛苦程度，與患者建立良好的溝通橋梁，引導患者正確認識心理痛苦的來源并主動配合治療，從而減輕心理痛苦。

3.2 惡性腫瘤患者心理痛苦相關因素分析

3.2.1 與年齡相關

表1及表3顯示，老年組心理痛苦得分大于中年組大于青年組，差異具有統(tǒng)計學意義，而且心理痛苦與年齡段呈正相關，即年齡組越大，心理痛苦水平越高。與胡君莉等[3]的研究一致，而與沈穎等[8]的研究不一致，原因分析可能有：青年組患者多數處于未婚狀態(tài)，來自社會家庭責任壓力感比較小，而且由于年輕其身體耐受性及對疾病的承受力比較強，故心理痛苦得分比較低；中年組患者作為家庭及社會的中堅力量，更多的會考慮前途、家庭、子女、贍養(yǎng)老人等多重問題，不能工作后經濟壓力加大，從而加重其心理痛苦水平；老年組患者心理痛苦得分高，可能與老年人組織器官的衰老而導致機體功能下降，疾病所致的軀體癥狀較明顯，其對疾病的承受力差等有關，特別是老年人情感非常脆弱，容易產生負面情緒而陷入心理痛苦狀態(tài)[9]。

3.2.2 與治療階段有關

表1單因素分析結果表明，腫瘤患者的治療階段不同，其心理痛苦得分不同，并且差異有統(tǒng)計學意義。治療階段為介入治療及姑息治療階段的患者DT分數高于其他治療階段患者，而放療是在所有治療階段中心理痛苦較低的階段。原因分析有介入治療及姑息治療往往是晚期或進展期采取的保守治療，目的僅僅是減輕患者的癥狀，盡可能其延長生命，治療效果不如惡性腫瘤的一線治療如手術、化療、放療等。有研究顯示，治療對惡性腫瘤病人的D T有著明顯的影響，成功的治療能降低病人DT評分，而隨著后續(xù)治療失敗、癥狀反復、病情惡化而加劇心理痛苦水平[10]。隨著患者腫瘤疾病的進展，相關并發(fā)癥出現及軀體癥狀加重，治療效果也不盡如人意，患者心理、生理、社會功能顯著下降，軀體痛苦增加及負性情緒加重，使患者的心理痛苦水平升高。

3.2.3 與患者軀體癥狀有關

表3調查結果顯示，患者心理痛苦與軀體癥狀呈正相關的聯系，而且每個患者均會同時發(fā)生3個及以上相互關聯的癥狀，嚴重影響著患者心理健康。癥狀群存在協(xié)同作用相比單獨癥狀加重了腫瘤患者的癥狀負擔[11]。表2顯示心理痛苦程度越高，患者軀體癥狀得分越高，得分最高是自我健康狀況，患者自我感覺健康差時，心理痛苦得分高；其次是食欲問題，患者食欲很差時候，心理痛苦得分高；表3顯示疲乏和疼痛與心理痛苦有著比較高的相關性，說明疲乏和疼痛嚴重影響著患者的心理痛苦水平。表4調查結果也顯示產生心理痛苦主要影響因素為身體問題，占92.0%，可能與患者疾病的全身表現或治療導致的不良反應有關。相關研究提示，治療不良反應與病人身體問題有顯著相關性，可加重病人身體問題相關性（如乏力、進食、疼痛）的心理痛苦[12]。在身體問題中被描述頻率最高的問題是疼痛，癌性疼痛與心理痛苦作為最常見的身心相關癥狀，兩者癥狀互有重疊且相互關聯。以上提示臨床上緩解和控制患者的疼痛或軀體癥狀對減輕患者心理痛苦的重要性。

3.3 心理痛苦其他相關問題

表4調查結果顯示產生心理痛苦次要影響因素為情緒問題，占82.9%，其中被描述頻率最高的是擔憂，其次是睡眠問題、緊張、恐懼等問題。擔憂在我國癌癥患者中最常見，疾病所引起的軀體癥狀、癌癥治療帶來高額的醫(yī)療費用、對療效及預后的強烈不確定感以及疾病對生活所帶來的困擾都會引起腫瘤患者的擔憂及恐懼，加重患者心理的負擔，使得心理痛苦的發(fā)生率較高。失眠在腫瘤患者中普遍存在，因腫瘤相關癥狀、患者負性情緒或治療方案均引起患者的繼發(fā)性失眠，嚴重影響腫瘤患者的身心健康及其社會功能[13-14]。心理痛苦相關實際問題中描述頻率最高的是經濟問題（66.2%），這與國內研究一致[7,15]，惡性腫瘤患者為住院費用較高的群體，本調查所選醫(yī)院患者中大部分來自農村，家庭收入普遍偏低，醫(yī)保報銷比例不高，一旦生病，經濟收入差的患者，對家庭、對治療的效果均有擔憂，心理負擔加重，加上文化程度不高，對疾病的認知能力差，心理不確定感明顯，故心理痛苦水平增高。心理痛苦相關交往問題中描述頻率最高的是與親友相處（35.7%），在交往問題中，主要是患者具有“病恥感”，即病人不能從容地對待周圍人對自己的看法，心理社會適應水平下降[16-17]；也可能與親友溝通不夠有關，不能與親友坦誠相處。因此，應鼓勵患者多與他人溝通交流，接受社會與家庭成員的情感支持，降低心理病恥感，增加社會適應能力。

4 小結

綜上所述，惡性腫瘤患者住院期間心理痛苦狀況是普遍存在的，其影響因素是多方面的。因此，需要醫(yī)務人員尤其是護士要對病人的心理狀況進行及時評估，以老年、晚期或進展期、軀體癥狀明顯的惡性腫瘤患者為切入點，密切關注他們的心理動態(tài)變化，根據患者心理痛苦程度，在控制或緩解軀體癥狀的基礎上，采取有效的心理護理干預措施，降低其心理痛苦水平。輕中度可由臨床醫(yī)護人員進行心理疏導與安慰，中重度必要時由心理科或精神科專業(yè)人員進行處理治療。同時，鼓勵和引導患者采取面對和回避等積極應對疾病的方式來緩解心理痛苦，積極配合治療，以利早日恢復健康。