從中醫(yī)辨證論治分期治療新型冠狀病毒肺炎

李 希，蔡艷萍，涂思義，巫雅婷，李麗君

（1. 福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003；2. 武漢市金銀潭醫(yī)院，湖北 武漢430023）

自2019 年12 月發(fā)生的新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）以武漢為中心點，向全國各省市迅速蔓延，境外多個國家及地區(qū)亦有感染的病例，目前疫情已構成國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，形勢嚴峻［1-2］。 全國一線醫(yī)務工作者積極抗擊疫情，筆者作為福建省第一批援鄂醫(yī)療隊成員赴武漢抗擊疫情，在現(xiàn)代醫(yī)學缺乏有效治療的情況下，通過中醫(yī)分期辨證治療，臨床療效尚佳，治愈了一批患者，現(xiàn)將治療心得闡明如下。

1 病因病機

湖北武漢地處長江流域，區(qū)域內河湖眾多，素有“千湖之城”之稱，又全省地勢呈三面高起、中間低平、向南敞開、北有缺口的不完整盆地，據統(tǒng)計2019 年全國平均氣溫比常年偏高，降水量較常年同期偏多2.5%［3］，使其濕度和溫度均較同期升高。 冬暖濕重的環(huán)境使得乖戾之氣徒生，疫癘之邪肆虐致病。 所以2020 年初武漢此次疫情呈現(xiàn)的特點也以“濕重”或“濕熱重”為主，臨床收治確診的患者中，多見舌體稍胖大，或有齒痕，或厚膩苔甚至腐苔。

此次爆發(fā)的疫情，目前主要考慮源于野生動物所攜帶的冠狀病毒，接觸此病毒后多從口鼻而入，表里分傳，又可迅速彌漫三焦，以上焦、中焦多見?！段烈哒摗分性疲骸胺踩丝诒侵畾猓ê跆鞖?，本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”。 湖北居民久處潮濕之境，濕性重濁黏滯，易困厄脾胃，阻滯氣機；又濕為陰邪，必傷陽氣，使陰寒內生，寒與濕膠結于中焦脾土，脾陽受損，衛(wèi)氣不固，故而乖戾之氣趁襲，客于其形，發(fā)而為病。 寒濕阻滯氣機，宿痰內伏，又感疫癘之邪，致肺失清肅，肺氣上逆作咳，故臨床上可見咳嗽、咳痰、氣喘等癥。本次疫病多見于中老年人群，脾氣虛弱，運化失常，又因久居濕地，水濕代謝紊亂，脾虛濕盛，故亦可見脘悶腹脹、困倦乏力、食少納呆、便質溏軟等表現(xiàn)。

2 分期辨證論治

根據湖北武漢金銀潭醫(yī)院感染疾病科收治新冠肺炎患者的臨床表現(xiàn)及基本病機， 可將其分為3期：早期、中期、緩解期。

2.1 早期 病情較輕，病位尚淺，多以干咳、乏力、四肢肌肉酸痛、腹瀉、伴或不伴發(fā)熱等表現(xiàn)，舌淡紅，或舌體稍胖大，或邊有齒痕，或白膩苔，多為脾虛寒濕郁肺證。 考慮患者病為初期，病在脾胃，多呈半表半里之勢，治以解肌達邪、健脾化濕。 選用小柴胡湯加減，組方：柴胡12 g，黃芩12 g，姜半夏9 g，生姜9 g，大棗9 g，西洋參15 g，藿香15 g，蒼術9 g，佩蘭9 g，羌活9 g，甘草6 g。 小柴胡湯中柴胡透解邪熱、升陽達表，是為君藥；黃芩苦寒，清泄邪熱，為臣藥；姜半夏和胃降逆，生姜、大棗和胃氣，西洋參補氣養(yǎng)陰、清熱生津，藿香、佩蘭芳香化濕，蒼術辛香燥濕、健脾，羌活解表寒、祛風濕，共為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。 全方可使邪氣得解，上焦得通，津液得下，胃氣得和，有汗出熱解之功效。

2.2 中期 因濕邪、疫氣入里，困脾閉肺，濕性黏滯，阻遏氣機，濕毒蘊而化熱，可分為濕熱蘊肺、疫毒閉肺兩種證型。

2.2.1 濕熱蘊肺證 多見發(fā)熱或身熱不揚， 咳嗽，痰色黃或黃膩，氣喘，胸悶，身重乏力，口干不喜飲，口苦，小便黃，便秘，舌淡紅或紅，苔黃膩或黃厚，脈滑數(shù)。 考慮為外感濕邪，阻于肺絡，肺失宣降，久蘊化熱，濕熱蘊肺所致。治以清熱化濕、宣降肺氣。①臨床上若熱重于濕，可用麻杏石甘湯合蒿芩溫膽湯加減，組方：麻黃9 g，石膏30 g，杏仁9 g，炙甘草6 g，青蒿18 g，黃芩12 g，枳實12 g，竹茹9 g，陳皮12 g，法半夏12 g，茯苓15 g，白術12 g。 其中，麻杏石甘湯以麻黃、石膏聯(lián)合為君，麻黃宣肺解表、平喘，石膏清肺熱、生津，兩藥相配，既能宣肺，又能清熱；杏仁與麻黃相配可止咳平喘，又能助石膏沉降下行，為臣藥；炙甘草調和諸藥，調和麻黃、石膏之寒溫，防石膏寒涼太過，護胃氣，為佐使。 蒿芩溫膽湯以青蒿清熱透邪，黃芩清化濕熱，共為君藥；枳實順氣行滯，法半夏燥濕化痰，竹茹清熱化痰，陳皮理氣燥濕，共為臣藥；佐以茯苓、白術健脾滲濕。兩方合用，共奏清泄肺熱、清熱化濕之功效。 ②若濕重于熱，可用達原飲合甘露消毒丹加減。 組方：檳榔9 g，草果12 g，厚樸9 g，黃芩9 g，滑石12 g，綿茵陳15 g，藿香15 g，佩蘭15 g，石菖蒲15 g，知母12 g，芍藥12 g，連翹9 g，薄荷6 g，甘草6 g。 其中，達原飲以檳榔散濕邪，使邪速潰，是為君藥；草果辟穢化濁、宣透伏邪，厚樸芳香化濁、理氣祛濕，共為臣藥；三藥共用，可直達膜原，逐邪外出。 甘露消毒丹以滑石、綿茵陳、黃芩三藥為君，滑石、綿茵陳清熱滲濕，黃芩清瀉肺火、解毒；藿香、石菖蒲、佩蘭芳香化濁，共為臣藥；佐以連翹、薄荷輕清透達以散熱，知母清熱生津，芍藥養(yǎng)血合營，為佐藥；使以甘草調和諸藥。 兩方合用，化濕泄熱功效顯著。

2.2.2 疫毒閉肺證 多見高熱或身熱不退或寒熱往來，煩躁不安，胸悶氣促，呼吸窘迫，干咳，少痰，乏力，可伴有喉中哮鳴音，花紋疹點，甚者可有譫妄狂亂，口唇紫黯，舌紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。 治以：清肺解毒、化濁開閉。 予以清瘟敗毒飲加減，組方：石膏30 g，生地黃15 g，黃連6 g，黃芩12 g，牡丹皮12 g，梔子12 g，淡豆豉12 g，淡竹葉9 g，玄參15 g，水牛角15 g，連翹9 g，知母9 g，桔梗9 g，赤芍12 g，石菖蒲15 g，甘草6 g。 清瘟敗毒飲為白虎湯、芍藥地黃湯、黃連解毒湯三方加減而成。方中石膏合知母、甘草以清熱生津；黃連、黃芩、梔子三藥合用，瀉三焦之火；水牛角、牡丹皮、生地黃、赤芍專于涼血解毒化瘀；連翹、玄參、桔梗、甘草清熱透邪利咽；竹葉清心利尿，導熱下行；淡豆豉解毒除煩；石菖蒲芳香化濁。 諸藥合用，既能清熱解毒，又有化濁開閉之效。

2.3 緩解期 患者熱已退，病情趨于穩(wěn)定，邪氣去之十有八九，而正氣待復，且濕熱病后期易耗氣傷陰血，可分為肺脾氣虛、氣陰兩虛兩種證型。

2.3.1 肺脾氣虛證 見少咳，氣短乏力，神疲食少，大便稍干結或便溏不爽，舌淡紅，苔薄白，脈細或細弱等，可選用六君子湯合生脈散加減，運用培土生金之法，既可益氣健脾，又可益氣補肺，助其宣降，組方：黨參30 g，黃芪30 g，麥冬12 g，五味子6 g，茯苓15 g，白術12 g，陳皮12 g，法半夏9 g，山藥15 g，甘草6 g。 方中黨參甘平，黃芪甘溫，歸肺、脾二經，益肺健脾，共為君藥；麥冬養(yǎng)陰、生津、清肺，白術、茯苓健脾滲濕，為臣藥；陳皮理氣燥濕，法半夏燥濕化痰，山藥健脾益胃，五味子收斂氣機，共為佐藥；甘草補脾益氣，為使藥。 全方共奏益氣健脾生津之效。

2.3.2 氣陰兩虛證 見口干明顯，大便干結，舌嫩紅，苔薄白或少苔，脈細或細弱等，選用沙參麥門冬湯加減，重在酸甘化陰，使津液得復，氣血得暢，血脈得充，正氣內守，邪氣可御。組方：北沙參15 g，麥冬9 g，五味子6 g，天花粉15 g，玉竹15 g，桑葉12 g，扁豆12 g，石斛15 g，黃芪30 g，太子參15 g，甘草6 g。 方中北沙參養(yǎng)陰生津、益肺養(yǎng)胃，黃芪健脾益氣，二者合用益氣養(yǎng)陰，共為君藥；麥冬、天花粉清肺胃之熱，共為臣藥；五味子收斂肺氣，玉竹、石斛、太子參生津止渴，白扁豆和中消食，桑葉輕宣肺熱，為佐藥；甘草味甘而生津，為使藥。 全方可使津液生，燥熱除，諸證自愈。

筆者認為恢復期的患者，由于肺部炎癥損傷，組織結構被破壞，出現(xiàn)肺間質纖維化。 從中醫(yī)角度而言，肺之經絡被阻滯，氣血不通，肺絡痹阻，可加用路路通15 g、丹參9 g，以活血通絡，有助于肺臟恢復其宣發(fā)肅降。

3 疫病預防

新冠肺炎已出現(xiàn)人傳人的現(xiàn)象，疫病傳染性非常迅速、劇烈［4］。 《溫疫論》云：“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病。 ”本次疫病主要經飛沫及接觸性傳播， 亦有部分學者認為其可能通過糞口傳播［5］。所以日常生活中要注意戴口罩，勤洗手。 吳有性亦有言：“人口鼻之氣，通乎天氣，本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之?！庇纱丝梢姡卟「腥九c人們體質強弱密切相關，生活中應注意增強體質，節(jié)制飲食，勿食用過于油膩、辛辣、生冷及野味之品。 藿香、佩蘭、艾葉等具有芳香避穢之功效，可適當用來煙熏居室。

4 病例介紹

龍某，女，54 歲，2020 年2 月5 日因“間斷發(fā)熱10 d，氣促6 d”收治于武漢市金銀潭醫(yī)院。 患者自訴10 d 前無明顯誘因急性起病，體溫最高達39 ℃，伴咳嗽、氣喘、乏力，曾就診外院，查胸部CT 示：雙肺多發(fā)片狀陰影，考慮病毒性肺炎可能，見圖1。 經抗炎治療后癥狀未見好轉，故轉診至武漢市金銀潭醫(yī)院感染科。 該患者為武漢市居民，具有發(fā)熱、氣促、乏力等癥狀，胸部CT 符合病毒性肺炎影像學改變，入院診斷為新冠肺炎疑似病例。 予洛匹那韋利托那韋片（克力芝，德國AbbVie Deutschland GmbH& Co. KG，Lot. 1098675）抗病毒及其他對癥治療。2020 年2 月6 日2019-nCoV 核酸檢測陽性， 確診為新冠肺炎。

圖1 2020 年1 月30 日患者胸部CT

2 月6 日初診：患者神志清楚，面色尚可，喘促不寧，乏力，精神、食欲、睡眠欠佳，大便閉結，小便調，自覺發(fā)病以來體質量下降（具體不詳），舌質紅，苔黃厚偏干，見圖2，脈滑實。 體溫36.5 ℃，四診合參，本病屬中醫(yī)“疫病”范疇，證屬疫毒閉肺、熱結腸腑。治法：清肺解毒，化濁解毒，輔以通腑泄熱。治以清瘟敗毒飲加減，處方：檳榔10 g，草果6 g，生大黃6 g，生石膏15 g，炙麻黃6 g，杏仁10 g，瓜蔞15 g，葶藶子10 g，桃仁10 g，淮山藥15 g，蒼術10 g，茯苓15 g。 3 劑（2020 年2 月6 日—8 日），水煎服，日1 劑，早晚飯后溫服。

圖2 2020 年2 月6 日初診舌苔

2 月9 日二診：藥后飲食尚可，氣喘明顯好轉，新見胸中悶痛，陣發(fā)性干咳，偶咳少許白黏痰，大便硬結難解。 舌紅、苔黃厚較前好轉，見圖3，脈滑數(shù)。治以宣肺降氣、清熱化痰、佐以理氣。 處方：黃芪30 g，白術20 g，枳實9 g，白果9 g，蜜麻黃9 g，款冬10 g，法半夏9 g，桑白皮10 g，茯苓15 g，紫蘇子12 g，杏仁9 g，厚樸9 g，砂仁6 g，生大黃6 g，元胡15 g。 3 劑（2020 年2 月9 日—11 日），水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。

圖3 2020 年2 月9 日二診舌苔

2 月12 日三診：患者藥后諸癥緩解，咳嗽漸復，繼續(xù)隔離調治。

按語：患者以“間斷發(fā)熱、氣促、乏力、大便不通”為主要癥狀，再結合流行病學史，影像學改變以及2019-nCoV 核酸檢測結果以及舌苔脈象等，西醫(yī)確診為新冠肺炎，中醫(yī)診斷為“疫病”，證屬疫毒閉肺證。 患者平素體虛，不慎感染疫毒，閉阻肺竅，肺之宣肅功能失司，邪熱壅肺，肺氣上逆見喘促；肺與大腸相表里，肺熱移腸，實熱內盛，燥屎內結，腑氣不通，氣機升降失常，故見食欲不振、大便閉結之象。舌質紅，苔黃厚干，脈滑實，乃疫毒熱盛之征。疫病以祛邪為第一要義，方取清瘟敗毒飲加減，以清肺解毒，化濁開閉，通腑泄熱。 二診時考慮疫毒壅閉肺氣，不得宣降，郁而化熱，故胸中悶痛；疫毒閉阻肺氣，肺失宣降，肺氣上逆，故見干咳陣發(fā)，偶咳少許白黏痰；大便由閉結不通轉為硬結難解，可見胃腸積熱，大腸燥屎可通，遂調整處方，故改用定喘湯加減，以宣肺降氣、清熱化痰、佐以理氣，繼續(xù)隔離治療。

肺為嬌臟，易受疫毒邪氣侵襲，新冠肺炎屬中醫(yī)“疫病”范疇，病位主要在肺。 明代張景岳云：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也”；清代葉天士云“在肺為實，在腎為虛”；《類證治裁》又云“喘由外感者治肺，由內傷者治腎”。 縱觀患者病情發(fā)展變化，均有實喘存在，應以祛邪為首要，以保證肺宣發(fā)肅降功能正常；肺與大腸相表里，肺的宣發(fā)肅降有助于大腸傳導通降，大腸的傳導功能有利于肺的宣發(fā)肅降，二者相輔相成，故在治肺同時要兼顧通降腑氣，臟腑同治，獲效快捷。 由此可見，宣通氣機貫穿本病治療整個過程。

5 小 結

筆者認為新冠肺炎當屬中醫(yī)學中“疫病”范疇，本病傳染性強，起病急，傳變快，其發(fā)病與濕、寒、熱、毒相關，其中以濕氣最為關鍵，病位主要在肺臟，又有涉及脾臟。 治療上因注重分期辨證論治，以驅邪為主，但又要輔以益氣養(yǎng)陰，攻補兼施，才能取得良好效果。 新冠肺炎傳染性強，亦有部分患者起病隱匿，于其潛伏期可傳染他人，群眾要注意做好防護，才能阻斷疫情的傳播。