鞘內(nèi)氫嗎啡酮聯(lián)合用藥自控鎮(zhèn)痛治療難治性癌痛價(jià)值分析

田凱

【摘要】 目的 探討難治性癌痛患者應(yīng)用鞘內(nèi)氫嗎啡酮聯(lián)合用藥自控鎮(zhèn)痛治療的臨床療效。

方法 80例難治性癌痛患者作為研究對(duì)象， 隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組， 各40例。對(duì)照組予以單純鞘內(nèi)氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛治療， 研究組在鞘內(nèi)氫嗎啡酮給藥基礎(chǔ)上予以羅哌卡因混合液自控鎮(zhèn)痛治療。對(duì)比兩組患者術(shù)后6 h～2 d的疼痛評(píng)分及用藥過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后2 d的視覺模擬評(píng)分法（VAS） 評(píng)分分別為（6.27±1.37）、（4.58±0.58）、（2.24±0.37）、（1.67±0.26）分， 均低于對(duì)照組的（7.81±1.48）、（6.02±0.68）、（4.62±0.41）、（2.15±0.23）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的嘔吐、惡心、便秘、呼吸困難、幻覺、心動(dòng)過緩、血壓波動(dòng)發(fā)生率對(duì)比， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 鞘內(nèi)輸注氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因自控鎮(zhèn)痛治療的鎮(zhèn)痛療效相比單純鞘內(nèi)氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛治療更明顯， 且聯(lián)合治療的不良反應(yīng)發(fā)生率沒有上升。難治性癌痛患者應(yīng)用鞘內(nèi)氫嗎啡酮聯(lián)合用藥自控鎮(zhèn)痛治療具有臨床推廣與應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 鞘內(nèi);氫嗎啡酮;聯(lián)合用藥;自控鎮(zhèn)痛;難治性癌痛;臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.065

難治性癌痛是腫瘤疾病患者與醫(yī)生面臨的一個(gè)棘手問題。對(duì)于中、重度癌痛患者的止痛治療中常用嗎啡這一類經(jīng)典且有效的三階梯鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行治療[1， 2]。對(duì)于癌癥晚期患者常予以大劑量嗎啡口服鎮(zhèn)痛， 但該治療方法可能導(dǎo)致患者惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、便秘以及免疫抑制等不良反應(yīng)[3]。氫嗎啡酮（HM）是一類半合成阿片類鎮(zhèn)痛藥物， 該藥可作為嗎啡替代品， 且該藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的5～10倍。相關(guān)研究表明， 氫嗎啡酮能夠有效緩解其他鎮(zhèn)痛藥物控制無效的疼痛癥狀[4， 5]。研究以探討分析難治性癌痛患者應(yīng)用鞘內(nèi)氫嗎啡酮聯(lián)合用藥自控鎮(zhèn)痛治療的臨床療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 納入本院2018年3月～2019年3月收治的80例難治性癌痛患者作為研究對(duì)象， 隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組， 各40例。對(duì)照組男23例， 女17例;年齡36～74歲， 平均年齡（44.1±10.0）歲;體質(zhì)量51～74 kg， 平均體質(zhì)量（58.2±5.3）kg;腫瘤類型包括肝癌10例、卵巢癌6例、宮頸癌8例、肺癌10例、胃癌6例。研究組男26例， 女14例;年齡33～76歲， 平均年齡（44.8±10.5）歲;體質(zhì)量51～72 kg， 平均體質(zhì)量（58.4±4.7）kg;腫瘤類型包括肝癌9例、卵巢癌7例、宮頸癌9例、肺癌10例、胃癌5例。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性?；颊呔谌虢M前簽訂知情權(quán)同意書， 研究內(nèi)容經(jīng)學(xué)術(shù)倫理審批。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入難治性癌痛患者的疼痛癥狀多發(fā)于盆腔、腰腹部或下肢疼痛為主， 部分患者伴背部牽涉疼痛;疼痛表現(xiàn)持續(xù)性酸脹疼痛、針刺樣痛或電擊樣痛;患者均于術(shù)前完善各項(xiàng)相關(guān)化驗(yàn)與輔助檢查， 患者均經(jīng)相關(guān)檢查診斷腫瘤發(fā)生多處轉(zhuǎn)移;患者予以口服嗎啡>200 mg/d， 但疼痛的控制效果不滿意;VAS評(píng)分>5分或爆發(fā)痛>3次/d;患者圍鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛期均未采取放、化療治療或應(yīng)用影響到其機(jī)體免疫功能藥物;患者未存在鞘內(nèi)穿刺置管術(shù)相關(guān)禁忌證;患者無過敏體質(zhì)或過敏性疾病史、無惡性高熱遺傳病史;患者均非嗎啡藥物禁忌證患者。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性疾病患者或存在手術(shù)禁忌證患者;排除合并嚴(yán)重臟器功能障礙或臟器功能疾病患者;排除入組研究前神志不正常或無法主動(dòng)配合治療干預(yù)操作患者;排除對(duì)阿片類藥物存在藥物過敏史患者。

1. 3 方法 兩組患者均于影像檢查引導(dǎo)下進(jìn)行鞘內(nèi)輸注港植入手術(shù)?；颊哂谛g(shù)前常規(guī)進(jìn)行禁飲、禁食， 患者在進(jìn)入手術(shù)室后均予以開放靜脈通道， 并常規(guī)進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度以及搏率監(jiān)測?；颊呔袀?cè)臥體位， C型臂下正位透視定位穿刺點(diǎn)L3～4的間隙， L4椎體的棘突旁0.5? cm處作為穿刺點(diǎn)， 常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾處理， 應(yīng)用濃度1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉處理， C型臂正位透視下選擇脊柱平面45°穿刺， 在突破黃韌帶繼續(xù)進(jìn)針， 至穿透硬膜， 采集溢出腦脊液樣本進(jìn)行腦脊液指標(biāo)檢查。經(jīng)C型臂引導(dǎo)予以蛛網(wǎng)膜下腔置管， 注意避免導(dǎo)管鞘內(nèi)發(fā)生打折或繞圈等不良現(xiàn)象。將導(dǎo)管頭端置于相應(yīng)椎體的平面， 確定導(dǎo)管的頭端位置后于穿刺點(diǎn)切開該處皮膚， 對(duì)皮下組織進(jìn)行鈍性分離并置入輸液港， 選擇專用的隧道針從穿刺點(diǎn)至腋中線平肋弓的水平位置打開皮下通道， 鞘內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)隧道針埋置， 保留長度合適導(dǎo)管后， 將鞘內(nèi)導(dǎo)管需與輸液港連接， 固定輸注港， 在充分止血后進(jìn)行縫合處理。選擇無損傷的蝶形針插入輸注港的硅膠隔膜， 連接PCA泵。對(duì)照組予以單純鞘內(nèi)氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛治療， 鹽酸氫嗎啡酮結(jié)合濃度0.9%氯化鈉溶液配制濃度為0.1 mg/ml鹽酸氫嗎啡酮溶液， 以患者每日服用嗎啡劑量5∶1換算氫嗎啡酮?jiǎng)┝浚?鞘內(nèi)氫嗎啡酮每日給藥的初使劑量參考?xì)鋯岱韧诜┝?/300給藥， 建議鞘內(nèi)氫嗎啡酮初始劑量在0.02～0.5 mg/d。

研究組予以鞘內(nèi)氫嗎啡酮聯(lián)合用藥自控鎮(zhèn)痛治療， 研究組在對(duì)照組鞘內(nèi)氫嗎啡酮給藥基礎(chǔ)結(jié)合予以濃度0.5 mg/ml的羅哌卡因混合液進(jìn)行泵入。

患者開始進(jìn)行鞘內(nèi)輸注后24 h需對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測， 注意患者有無發(fā)生呼吸抑制或意識(shí)改變， 依據(jù)患者輸注過程反應(yīng)調(diào)整氫嗎啡酮或氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因的給藥速度， 滴定至患者感覺疼痛控制水平， 后續(xù)每隔24 h結(jié)合患者自控給藥劑量調(diào)整后續(xù)鞘內(nèi)輸注藥品劑量， 在開始進(jìn)行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛治療后需停用其他類型阿片鎮(zhèn)痛藥。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察對(duì)比兩組患者術(shù)后6 h～2 d的疼痛評(píng)分情況及用藥過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。對(duì)患者疼痛情況通過VAS評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分， 該表滿分10分， 以分值越高表示患者疼痛程度相對(duì)越嚴(yán)重。用藥過程中的不良反應(yīng)包括嘔吐、惡心、便秘、呼吸困難、幻覺、心動(dòng)過緩、血壓波動(dòng)（升高/降低）。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后6 h～2 d的疼痛評(píng)分情況對(duì)比 研究組患者術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后2 d的VAS評(píng)分分別為（6.27±1.37）、（4.58±0.58）、（2.24±0.37）、（1.67±0.26）分，?均低于對(duì)照組的（7.81±1.48）、（6.02±0.68）、（4.62±0.41）、（2.15±0.23）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 兩組患者的嘔吐、惡心、便秘、呼吸困難、幻覺、心動(dòng)過緩、血壓波動(dòng)發(fā)生率對(duì)比， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

當(dāng)前我國癌癥發(fā)生率以及癌癥患者基數(shù)在不斷增加。對(duì)于惡性腫瘤疾病患者， 癌痛是一個(gè)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的重要原因。而癌痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜， 該癥狀屬于一種惡性腫瘤患者臨床常見的疼痛癥狀， 由于當(dāng)前對(duì)于癌痛的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全明確， 臨床對(duì)該癥狀的治療研究與進(jìn)展仍相對(duì)較為緩慢[6]。

當(dāng)前， 針對(duì)癌痛患者的臨床鎮(zhèn)痛治療方法主要包括針對(duì)各癌癥病因進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療、應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛治療、應(yīng)用非藥物止痛治療及外周神經(jīng)阻滯治療等， 其中， 藥物止痛治療是當(dāng)前最主要的一種無創(chuàng)治療中、晚期難治性癌痛的主要方式。而傳統(tǒng)藥物在對(duì)腫瘤患者進(jìn)行治療同時(shí)易導(dǎo)致其他不良反應(yīng)的發(fā)生。但在常規(guī)治療中， 仍有>50%癌痛患者的疼痛癥狀未能得到有效的控制。臨床常用嗎啡是一類癌痛三階梯治療的基礎(chǔ)藥物， 但臨床研究發(fā)現(xiàn)， 長期應(yīng)用嗎啡治療易導(dǎo)致患者發(fā)生阿片耐受， 從而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛治療的效果下降， 無法起到有效控制疼痛的作用[7]。而難治性癌痛患者往往需服用大劑量嗎啡鎮(zhèn)痛， 而隨著嗎啡劑量的增加易導(dǎo)致患者出現(xiàn)無法耐受的藥物不良反應(yīng)。氫嗎啡酮是嗎啡的一種替代藥物， 氫嗎啡酮獨(dú)特化學(xué)結(jié)構(gòu)使其在癌痛患者臨床治療中的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度超過嗎啡5～10倍， 該藥在應(yīng)用中血藥濃度可保持恒定， 有效減輕隨氫嗎啡酮給藥的劑量增加導(dǎo)致體內(nèi)血藥濃度升高的不良反應(yīng)。相關(guān)研究表明， 氫嗎啡酮靜脈給藥能緩解其他阿片類藥控制無效的頑固性癌痛癥狀， 且不提高用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率， 氫嗎啡酮能在較小的藥物副作用下向癌痛患者提供更滿意的鎮(zhèn)痛效果[8， 9]。

隨著當(dāng)前臨床麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展， 以及對(duì)鎮(zhèn)痛給藥的研究進(jìn)展， 鞘內(nèi)持續(xù)輸注系統(tǒng)在臨床麻醉應(yīng)用中發(fā)揮廣泛作用。鞘內(nèi)用藥可直接作用于患者脊髓及大腦中多離子通道與受體， 可有效避免口服鎮(zhèn)痛藥物首過效應(yīng)， 且更易通過血腦屏障， 因此， 鞘內(nèi)藥物的用量相比全身給藥量相對(duì)更低。對(duì)于難治性癌痛患者， 鞘內(nèi)持續(xù)輸注氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛或聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療均可緩解患者癌痛癥狀。本研究對(duì)照組予以單純鞘內(nèi)氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛治療， 研究組予以鞘內(nèi)氫嗎啡酮聯(lián)合用藥自控鎮(zhèn)痛治療。結(jié)果顯示， 研究組患者術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后2 d的VAS評(píng)分分別為（6.27±1.37）、（4.58±0.58）、（2.24±0.37）、（1.67±0.26）分， 均低于對(duì)照組的（7.81±1.48）、（6.02±0.68）、（4.62±0.41）、（2.15±0.23）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的嘔吐、惡心、便秘、呼吸困難、幻覺、心動(dòng)過緩、血壓波動(dòng)發(fā)生率對(duì)比， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究認(rèn)為， 鞘內(nèi)應(yīng)用氫嗎啡酮具較高生物利用度， 在使用較小劑量氫嗎啡酮就可發(fā)揮滿意的鎮(zhèn)痛療效， 且鞘內(nèi)氫嗎啡酮聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)痛療效更明顯。

綜上所述， 鞘內(nèi)輸注氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因自控鎮(zhèn)痛治療的鎮(zhèn)痛療效相比單純單純鞘內(nèi)氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛治療更明顯， 且聯(lián)合治療的不良反應(yīng)發(fā)生率沒有上升。難治性癌痛患者應(yīng)用鞘內(nèi)氫嗎啡酮聯(lián)合用藥自控鎮(zhèn)痛治療具有臨床推廣與應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉楹子， 楊曉秋. 鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛在難治性疼痛治療中的應(yīng)用. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 25（1）：50-56.

[2] 王偉寧， 宋述玲， 李仁超. 氫嗎啡酮對(duì)中重度癌癥疼痛患者鎮(zhèn)痛療效及生命質(zhì)量影響的臨床效果評(píng)價(jià). 中外醫(yī)療， 2018， 37（26）：10-12.

[3] 鄭碧鑫， 宋莉， 劉慧. 氫嗎啡酮用于癌性疼痛治療的研究進(jìn)展. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 24（9）：649-652.

[4] 王偉寧， 陳曉彤， 陳付強(qiáng)， 等. 氫嗎啡酮鞘內(nèi)自控鎮(zhèn)痛治療難治性癌痛的臨床研究. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 24（7）：517-521.

[5] 徐繼堯， 徐蘇穎. 鹽酸氫嗎啡酮泵注治療晚期乳腺癌癌痛對(duì)血清疼痛介質(zhì)及應(yīng)激反應(yīng)的影響. 中國藥業(yè)， 2018， 27（10）：36-39.

[6] 羅良英， 趙澤宇. 氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于骨科手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)疼痛、炎癥介質(zhì)及氧自由基的影響. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2017， 23（15）：2086-2089.

[7] 王偉寧. 氫嗎啡酮鞘內(nèi)自控鎮(zhèn)痛治療難治性癌痛的臨床研究及對(duì)患者免疫狀態(tài)的影響. 青島大學(xué)， 2017.

[8] 李波， 何仲琴. 氫嗎啡酮微創(chuàng)給藥對(duì)癌痛患者應(yīng)用的安全性及有效性. 實(shí)用癌癥雜志， 2016， 31（10）：1731-1733.

[9] 劉小立. 氫嗎啡酮微創(chuàng)全身給藥治療難治性癌痛. 中國新藥雜志， 2014， 23（14）：1647-1650.

[收稿日期：2019-08-02]