單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者的治療方案探討

張勃

【摘要】 目的 探究及對比在對單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者實施傳統(tǒng)手術(shù)及脾動脈栓塞術(shù)（PASE）的治療效果。方法 50例單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者， 依據(jù)手術(shù)方式不同將其分為傳統(tǒng)組與栓塞組， 各25例。傳統(tǒng)組實施傳統(tǒng)手術(shù)治療， 栓塞組實施PASE治療。比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后3、7 d免疫（CD3+、CD4+/CD8+）情況。

結(jié)果 栓塞組患者手術(shù)時間（60.59±12.37）min、住院時間（10.53±2.24）d均短于傳統(tǒng)組的（91.66±18.30）min、（14.02±3.18）d， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。栓塞組患者并發(fā)生癥發(fā)生率為8.00%， 低于傳統(tǒng)組的32.00%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。栓塞組術(shù)后3 d與7 d的CD3+、CD4+/CD8+水平分別為（41.05±3.17）%、（1.14±0.19）與（43.36±1.24）%、（1.26±0.20）均高于傳統(tǒng)組的（37.86±4.28）%、（1.01±0.21）與（42.02±2.58）%、（1.15±0.18）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 對單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者實施治療可縮短手術(shù)用時、住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率， 并可快速恢復患者免疫水平， 效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂;失血性休克;脾動脈栓塞術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.024

脾臟富含巨噬細胞及淋巴細胞， 屬人體最大的免疫器官， 為機體細胞免疫中心[1]。脾臟具有血液過濾、儲存功能， 存在豐富血管網(wǎng)絡， 質(zhì)地脆弱， 極易受到外力撞擊而引發(fā)大出血， 若未能及時搶救極易發(fā)生失血性休克[2]。單純性創(chuàng)傷性脾破裂為臨床常見危急重癥， 可在短時間內(nèi)大量失血， 進而引發(fā)血液循環(huán)障礙誘發(fā)死亡， 因此需立即實施搶救治療[3]。手術(shù)治療為脾破裂伴失血性休克主要治療方式， 其中傳統(tǒng)手術(shù)治療以脾修補、脾切除治療為主， 但在研究中發(fā)現(xiàn)， 此種手術(shù)治療方式可增加脾臟創(chuàng)傷， 極易增加術(shù)中失血量并影響脾臟免疫功能， 進而影響患者術(shù)后康復速度。近年來在創(chuàng)傷性脾破裂手術(shù)治療中， PASE為顛覆傳統(tǒng)手術(shù)理念的治療方式， 通過栓塞破裂靶動脈達到止血效果， 可最大程度上降低脾臟創(chuàng)傷、保證脾臟功能[4]。本次選取本院50例單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者為研究對象， 探究傳統(tǒng)手術(shù)及PASE對患者影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年1月～2019年10月收治的50例單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者為研究對象， 依據(jù)手術(shù)方式不同將其分為傳統(tǒng)組與栓塞組， 各25例。傳統(tǒng)組男15例， 女10例;年齡24～57歲， 平均年齡（43.69±12.30）歲;脾臟破裂程度（AAST）分級：Ⅲ級16例， Ⅳ級9例。栓塞組男18例， 女7例;年齡23～59歲， 平均年齡（44.56±11.31）歲;AAST分級：Ⅲ級14例， Ⅳ級11例。兩組患者性別、年齡、AAST分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準 ①納入標準：明確腹部閉合性創(chuàng)傷史;經(jīng)CT、B超等檢查確診為脾臟Ⅲ、Ⅳ級破裂;伴休克癥狀[血紅蛋白≤100 g/L， 收縮壓<100 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）];家屬對治療方案知情同意。②排除標準：伴其他臟器損傷;伴凝血功能障礙、免疫性疾病、惡性腫瘤等疾病;臨床資料不完整者。

1. 3 方法 兩組患者進入搶救室后30～40 min補液擴容， 明確病情后進入手術(shù)室。

1. 3. 1 傳統(tǒng)組 患者實施傳統(tǒng)手術(shù)治療傳統(tǒng)組：全身麻醉， 進入腹腔后探查患者脾臟破裂情況， 依據(jù)脾臟破裂部位、破裂程度制定脾臟修補或切除;傳統(tǒng)組共進行脾臟單純修補術(shù)16例、脾臟修補+大網(wǎng)膜填塞術(shù)4例、部分脾臟切除+大網(wǎng)膜填塞修補2例、脾臟切除3例。創(chuàng)面周圍留置引流管， 密切觀察引流物性質(zhì)、量及出血情況。

1. 3. 2 栓塞組 患者實施 PASE 治療。局部麻醉， 取4～5 F Cobra導管經(jīng)右股動脈以改良Seldinger穿刺法穿刺插管至脾動脈主干， 以脾動脈數(shù)字減影血管造影（DSA）明確脾破裂情況、出血情況， 將導管選擇性插入出血部位脾段動脈、脾葉進行栓塞治療;栓塞治療完成后以DSA方式檢查栓塞效果， 若仍存在出血則再次實施栓塞治療直至出血情況消失。術(shù)后左下腹置入腹腔引流管， 密切觀察引流物性質(zhì)、量及出血情況。

1. 4 觀察指標 ①比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間;②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 包括切口感染、發(fā)熱、腸道梗阻、左上腹疼痛;③比較兩組患者術(shù)后3、7 d免疫情況， 包括CD3+、CD4+/CD8+。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)時間及住院時間比較 栓塞組患者手術(shù)時間、住院時間均短于傳統(tǒng)組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 栓塞組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組術(shù)后3、7 d免疫情況比較 栓塞組術(shù)后3 d與7 d的CD3+、CD4+/CD8+水平均高于傳統(tǒng)組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

脾臟為胸腔左上方血供豐富器官， 存在豐富血管網(wǎng)絡， 緊急狀態(tài)下能迅速為外周器官供血。同時脾臟為人體主要免疫器官， 可有效保障機體免疫能力、降低感染風險。但其質(zhì)地軟、脆， 局部受到外力作用下易破裂并失血， 若破裂位置為脾臟動脈或脾臟損傷范圍較大且未能及時救治， 極易發(fā)生失血性休克， 威脅患者生命安全。外傷性脾破裂為誘發(fā)脾臟損傷的主要原因， 隨著近年來工業(yè)及交通業(yè)發(fā)展， 因跌落、車禍、砸傷而引發(fā)的脾臟破裂發(fā)生率逐年提升， 因此如何保證脾臟破裂患者生命安全、提升治療效果為近年來研究熱點。手術(shù)治療為脾破裂主要治療方式， 在Ⅰ、Ⅱ級脾破裂手術(shù)治療中一般選用保脾手術(shù)， 但若脾臟破裂嚴重且伴有失血性休克， 則可進行手術(shù)方式探討， 以明確最佳手術(shù)治療方式、提升手術(shù)治療效果[5]。

PASE為目前比較成熟的手術(shù)操作技術(shù)， 與開腹手術(shù)治療相比， 其優(yōu)勢在于， 在局部麻醉狀態(tài)下進行操作可減少患者麻醉用量、促進術(shù)后生理機能恢復， 同時可縮短術(shù)前準備時間以縮短有效止血時間;同時操作相對簡單， 手術(shù)創(chuàng)傷小， 術(shù)后恢復快， 可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險;止血過程中目的明確、療效確切， 可減少輸血量;通過造影觀察能夠觀察其他臟器損傷情況。本次研究中對栓塞組實施PASE治療， 并在結(jié)果中發(fā)現(xiàn)， 栓塞組患者手術(shù)時間、住院時間均較傳統(tǒng)組短， 考慮與術(shù)前準備時間短、創(chuàng)傷小、止血效果準確等原因相關(guān)。段建峰等[6]在對小兒Ⅰ～Ⅲ級外傷性脾破裂治療中發(fā)現(xiàn)， 實施PASE手術(shù)治療具有縮短其手術(shù)用時、住院時間的效果， 與本次研究觀點一致， 證實在脾破裂手術(shù)治療中實施PASE的價值。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較中， 栓塞組并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)組低， 考慮原因為， 傳統(tǒng)開放手術(shù)治療雖可在直視下完成手術(shù)操作， 但創(chuàng)傷較大， 切口、腹腔在空氣中暴露時間較長， 因此可增加感染風險， 并在手術(shù)牽拉過程中可影響胃腸道功能， 增加腸梗阻發(fā)生風險;PASE治療期間， 患者內(nèi)臟幾乎不受手術(shù)牽拉影響， 切口小， 并可在短時間內(nèi)迅速止血， 因此可最大程度上減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7， 8]。在術(shù)后免疫功能影響中發(fā)現(xiàn)， 栓塞組患者術(shù)后3、7 d免疫指標均較傳統(tǒng)組高， 考慮原因為， 傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療同樣可增加脾臟創(chuàng)傷， 影響脾臟細胞及免疫細胞功能活性， 因此免疫能力恢復較慢， 并且可因此增加術(shù)后感染風險;PASE治療期間雖阻斷破裂血管供血， 部分脾臟細胞會受到一定程度影響， 但因脾臟血管網(wǎng)絡豐富， 脾臟細胞可從其他血管持續(xù)接受血流灌注， 因此可在短時間內(nèi)恢復免疫能力、降低術(shù)后感染風險、縮短住院時間[9]。但目前在PASE治療中仍存在一定不足， 包括DSA設備需要熟練使用、對Ⅴ級脾臟破裂使用價值不大、患者仍存在再出血風險， 需要密切觀察患者生命體征[7]。

綜上所述， 在對單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者手術(shù)治療期間， 可通過PASE治療達到縮短手術(shù)用時及住院時間的效果， 同時對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、促進術(shù)后免疫能力恢復具有積極影響， 建議臨床深入研究。

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