基于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中坐骨神經(jīng)損傷的應(yīng)用解剖學(xué)研究

黃微

（昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院，云南 昆明 650000）

0 引言

在最近這些年來(lái)實(shí)際對(duì)老年人的髖關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行治療的時(shí)候，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最為常見(jiàn)的一種方法。其最開始出現(xiàn)于國(guó)外，從它出現(xiàn)到目前為止已經(jīng)有了幾十年的歷史，在我國(guó)也同樣經(jīng)歷了二十多年的歷史。其并發(fā)癥逐漸的突顯了出來(lái)，在全髖關(guān)節(jié)的手術(shù)中將其中的失誤進(jìn)行避免和減少，可以讓并發(fā)癥的發(fā)生率有效減少，并一定程度上讓手術(shù)的效果得到顯著提升。以前有關(guān)于并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道中，一般內(nèi)容都是在手術(shù)之后患者的下肢深靜脈出現(xiàn)血栓以及出現(xiàn)感染，還有假體松動(dòng)脫位等，在我國(guó)有關(guān)于坐骨神經(jīng)方面的報(bào)道十分少，甚至在一年之中的報(bào)道率僅為9.65%，而關(guān)于髖臼骨折中應(yīng)用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的報(bào)道卻很多[1]。

1 材料和方法

此次研究的對(duì)象是采用防腐固定的骨盆尸體標(biāo)本，這些標(biāo)本全部是成年人的骨盆，一共有67 具，其中男性骨盆標(biāo)本有31 具，女性骨盆標(biāo)本有36 具。將臀部的肌肉全部去除并解剖髖關(guān)節(jié)和雙側(cè)的SN，進(jìn)行逆行追蹤的同時(shí)對(duì)髖臼和坐骨大孔之間的關(guān)系以及SN 的起源進(jìn)行觀察，將SN 到髖臼緣的距離和SN 到髖臼底的距離測(cè)量出來(lái)，同時(shí)對(duì)SN 的周徑進(jìn)行測(cè)量，在整個(gè)測(cè)量中坐骨大孔到髖臼底之間的距離十分重要，需要做到仔細(xì)嚴(yán)格，同時(shí)也要測(cè)量出SN 到坐骨結(jié)節(jié)之間的距離和SN 到股骨大轉(zhuǎn)子之間的距離。

2 結(jié)果

2.1 SN 的行走及來(lái)源

針對(duì)SN 的來(lái)源來(lái)說(shuō)，實(shí)際上它主要來(lái)源于腰骶干，主要是由第五腰的神經(jīng)復(fù)測(cè)以及第三腰的神經(jīng)纖維組成的，存在的部位主要是腰大肌的內(nèi)側(cè)緣部位，在骶髂關(guān)節(jié)的前下方的部位，主要是跨過(guò)第一骶神經(jīng)腹的側(cè)支。針對(duì)和骶叢相關(guān)的脊神經(jīng)腹側(cè)支來(lái)說(shuō)，可以將其分為腹側(cè)股和背側(cè)股，主要集中于坐骨大孔同時(shí)它們之間相互交織并經(jīng)過(guò)混合逐漸成為上下兩束。一般上束都比較大，主要是通過(guò)第一骶神經(jīng)腹側(cè)支和第二骶神經(jīng)腹側(cè)支以及腰骶干還有第三骶神經(jīng)腹側(cè)支中的一些纖維聯(lián)合而成，SN 為主要形成。針對(duì)SN 來(lái)說(shuō)主要包含腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)，其起始段一般的寬度有20 mm，在整個(gè)人體當(dāng)中是最粗大的一個(gè)神經(jīng)，另一方面來(lái)講的話，這也是一種骶叢上束的延續(xù)，經(jīng)過(guò)坐骨大孔上梨狀肌的下方出骨盆同時(shí)在坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子之間下行，然后順著股后不斷下行最后到膝后區(qū)的近側(cè)部，具體可以分成腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)，在整個(gè)臀區(qū)，對(duì)于SN 來(lái)說(shuō)主要處于臀大肌的深面，最初的位置是在股方肌神經(jīng)和坐骨之間，之后經(jīng)過(guò)上肌的后方和下肌的后方以及閉孔內(nèi)肌，最后一直延伸到股方肌的外表面，主要和孔外肌以及股后肌之間的髖關(guān)節(jié)緊挨。SN 和臀下動(dòng)脈與其內(nèi)側(cè)的股后皮神經(jīng)相伴行，之后繼續(xù)下行于大收肌后方[2]。

2.2 髖臼和SN 之間的關(guān)系

SN 主要出行于坐骨大孔同時(shí)行于髖關(guān)節(jié)的后緣，之后再經(jīng)過(guò)下行到約臀橫紋分為腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)。根據(jù)髖臼和SN 之間的位置可知，當(dāng)SN 實(shí)際出坐骨大孔之后會(huì)順著髖臼后外緣，當(dāng)真正脫離髖臼下行的時(shí)候正好是5 點(diǎn)。經(jīng)過(guò)所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象髖臼和左右側(cè)SN 之間的距離可知，SN 到臼底之間距離的右側(cè)和左側(cè)分別為（6±0.6014）mm 和（6±0.74）mm。髖臼緣到SN 之前的距離右側(cè)是（14±0.0514）mm 左側(cè)是（13±0.64）mm。在髖臼緣處SN 周徑的左側(cè)和右側(cè)分別是（32±0.164）mm 和（31±0.564）mm。坐骨大孔到髖臼底的左側(cè)距離是（29±0.2514）mm，而坐骨大孔到髖臼的右側(cè)距離是（29±0.1264）mm，詳細(xì)情況可見(jiàn)表1。

表1 髖臼和SN 的位置關(guān)系

3 討論

現(xiàn)如今實(shí)際對(duì)老年髖關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行治療的時(shí)候，最常用的方法是THR，但是隨著時(shí)代的進(jìn)步以及人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)手術(shù)之后恢復(fù)工作能力和正常生活的要求也在逐漸提高。特別是老年人更加希望能在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)健康，同時(shí)使各種并發(fā)癥的發(fā)生率得以減少，其手術(shù)最基本的原則是避免手術(shù)再次翻修[3]。

3.1 SN 的損傷程度由解剖的位置決定

通過(guò)髖臼和SN 之間存在的位置關(guān)系可知，和SN距離最近的是髖臼底，同時(shí)不斷的朝著髖臼緣外進(jìn)行延伸，并且在距離上也是不斷地在增大，一直增大到髖臼緣處的最遠(yuǎn)的部位。為了使研究變得更加地方便，可以直接在為髖臼緣正面觀把髂前上棘和下棘以及髖臼緣處定位十二點(diǎn)，同時(shí)針對(duì)其他的點(diǎn)來(lái)說(shuō)按照順時(shí)針來(lái)進(jìn)行排列。其SN 正處于三點(diǎn)的時(shí)候出坐骨大孔，SN 在五點(diǎn)的時(shí)候出離髖臼緣。安全區(qū)和禁區(qū)各有不同，安全區(qū)則是一點(diǎn)到三點(diǎn)以及五點(diǎn)到六點(diǎn)，而對(duì)于禁區(qū)來(lái)說(shuō)則是在十點(diǎn)到十二點(diǎn)。當(dāng)髖臼緣和坐骨大孔之間的距離在2.3 cm 的時(shí)候則是安全區(qū)。

3.2 SN 受到原有髖臼骨折脫位的損傷

髖臼骨折在髖關(guān)節(jié)的損傷中，是最為嚴(yán)重的一種。它的并發(fā)癥十分多。而在眾多的并發(fā)癥當(dāng)中SN的損傷也是其中特別嚴(yán)重的一個(gè)，同時(shí)也會(huì)對(duì)預(yù)后造成影響，使其變得更加復(fù)雜。通過(guò)解剖的部位來(lái)分析，髖關(guān)節(jié)會(huì)因?yàn)轶y臼脫位骨折受到十分大的損傷，SN 和髖臼之間出現(xiàn)了十分明顯的變化，如果損傷的十分嚴(yán)重的時(shí)候SN 會(huì)被直接損傷，在髖臼骨折的所有病例中SN 在其中所占據(jù)的比例十分大。根據(jù)Letournel 來(lái)進(jìn)行分類，后柱骨折和后壁還有股骨頭向后脫位的人在SN 的損傷上十分多[4]。針對(duì)髖臼骨折來(lái)說(shuō)不管是在晚期進(jìn)行THR 還是在早期進(jìn)行THR，都需要保護(hù)好SN。因?yàn)閷?shí)際進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候很容易導(dǎo)致SN 出現(xiàn)損傷。所以在THR 手術(shù)之前需要對(duì)SN的功能進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)，主要是對(duì)電生理測(cè)定和針對(duì)體格方面的一些檢查，很多的患者在髖臼后方出現(xiàn)了骨折的患者其SN 一般都會(huì)被瘢痕組織完全包裹，嚴(yán)重的時(shí)候甚至還會(huì)導(dǎo)致異位骨，這種類型的患者在實(shí)際進(jìn)行THR 手術(shù)的時(shí)候，其膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)需要保持于屈曲位，通過(guò)這樣的方式使SN 得以放松，另外還可以對(duì)SN 的生理變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)[5]?，F(xiàn)階段比較常用持續(xù)電生理測(cè)定和SSEP，此外還有一部分學(xué)者更加喜歡在手術(shù)之前采用持續(xù)電生理測(cè)定，等到手術(shù)完成最后再對(duì)SN 的功能進(jìn)行評(píng)估。