醫(yī)教協(xié)同下的臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)質(zhì)量評價指標體系構(gòu)建探討

張俊俊 張曉云 賀鷺 田志強 鄭建中

2017年國務院辦公廳《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》明確指出，深化臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育改革，醫(yī)教協(xié)同推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展，加強醫(yī)學人才培養(yǎng)，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的基礎(chǔ)工程，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務，是推進健康中國建設(shè)的重要保障[1]。在這一背景下，研究生教育領(lǐng)域的熱點及難點問題是構(gòu)建科學合理的研究生培養(yǎng)質(zhì)量評價體系，促進研究生培養(yǎng)質(zhì)量的提升。對于醫(yī)學院校來說，完善臨床專碩研究生培養(yǎng)體系，培養(yǎng)高層次、復合型臨床醫(yī)學專業(yè)人才是研究生教育的重中之重。因此，本研究構(gòu)建臨床專碩培養(yǎng)質(zhì)量評價指標體系，旨在為提升本地區(qū)臨床專碩研究生培養(yǎng)質(zhì)量、提高其綜合素質(zhì)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究于2019年3月～5月，根據(jù)研究目的，從3所學校和3家醫(yī)院中遴選26位承擔臨床教學工作、臨床醫(yī)療實踐和行政管理的相關(guān)專家作為咨詢專家，其中教師10名，臨床醫(yī)生7名，行政管理專家9名。遴選標準：①從事相關(guān)工作5年及以上；②碩士及以上學歷；③對本研究感興趣。

1.2 方法

1.2.1 文獻研究法

通過閱讀文獻及相關(guān)政策，初步總結(jié)歸納指標體系框架，設(shè)計臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)質(zhì)量指標咨詢問卷，其中一級指標6個，二級指標22個，三級指標76個。

1.2.2 德爾菲法（Delphi）

本研究使用修正Delphi法，以結(jié)構(gòu)式問卷代替首輪開放式問卷，使專家意見更為集中[2]。第一輪問卷內(nèi)容主要包括：①研究背景及填表說明。②專家基本情況，包括性別、年齡、學歷、職稱及工作年限等。③專家咨詢表，采用Likert 5級評分表，專家分別對6個一級指標、22個二級指標及76個三級指標依據(jù)其重要程度打分，同時可根據(jù)自己的臨床實踐、教學及管理經(jīng)驗進行修改及補充。④專家判斷依據(jù)及熟練程度。判斷依據(jù)包括理論分析、工作經(jīng)驗；每一種判斷依據(jù)的影響程度分為大、中、小，分別計分0.3、0.2、0.1。參考文獻及直觀感覺分別計分0.1、0.1、0.1。專家對內(nèi)容的熟悉程度分為非常熟悉、熟悉、一般、不熟悉和很不熟悉5個等級，分別計分為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。第一輪函詢的重點主要為專家根據(jù)自己實際工作經(jīng)驗對各級指標的重要性程度進行打分，同時提出刪除、修改、增加的意見，問卷的發(fā)放形式為郵件，并要求專家在2周內(nèi)作出回復。第一輪函詢結(jié)束后，課題組把收集到的資料按照以下標準進行刪除：①重要性賦值均數(shù)≤3.50；②變異系數(shù)≥25%。同時根據(jù)第一輪專家修改、增加的意見形成第二輪咨詢表。第二輪函詢的重點是反饋第一輪專家咨詢結(jié)果，并請專家對修改后的指標體系重要程度進行再次判斷，同樣對專家咨詢結(jié)果進行綜合分析，對指標進行修正、完善。第一輪間隔1個月后進行第二輪專家咨詢，通過對第二輪問卷的分析，發(fā)現(xiàn)專家意見趨于一致，故結(jié)束專家咨詢。

1.2.3 層次分析法

本研究使用重要性差值比較法和Satty標度構(gòu)建判斷矩陣，利用均數(shù)差值的大小確定各指標重要性Satty標度，d為兩個指標的重要性均值的差值，評分標準如下[3]：①0.25＜d≤0.50，標度取3；②0.75＜d≤1.00，標度取5；③1.25＜d≤1.50，標度取7；④d＞1.75，標度取9；若差值在兩個尺度之間，則標度為2、4、6、8，據(jù)此構(gòu)造出判斷矩陣。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用Excel錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0及yaahp軟件進行統(tǒng)計學分析。檢驗標準為α=0.05，當P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

26名專家中，男12名，占46.15%，女14名，占53.85%。年齡分布情況：30歲～40歲7名，占26.92%；41歲～50歲5名，占19.23%；50歲以上14名，占53.85%。學歷情況：碩士11名，占42.31%，博士15名，占57.69%。職稱：副高14名，占53.85%，正高12名，占46.15%。工作年限：5年～10年4名，占15.38%；11年～20年16名，占61.54%；21年～30年4名，占15.38%；30年以上2名，占7.69%。工作領(lǐng)域 ：研究生教育管理9名，占34.62%；臨床醫(yī)生7名，占26.92%，老師10名，占38.46%。

2.2 專家積極程度與權(quán)威程度

問卷的回收及專家對指標的修改程度可在一定程度上反映專家的積極程度。第一輪和第二輪專家咨詢共發(fā)放問卷26份，回收問卷26份，有效問卷26份，兩輪問卷的回收率和有效率均達100%。其中有 16 名專家提出修改意見，提出建議專家的比例為61.54%，說明專家的積極程度較高。本研究26名專家的判斷依據(jù)系數(shù)Ca為0.76，熟悉程度系數(shù)Cs為0.89，權(quán)威程度系數(shù)Cr為0.83，均＞0.7，說明本研究咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見集中和協(xié)調(diào)程度

根據(jù)專家對指標條目重要評分計算出算術(shù)均數(shù)、標準差和滿分比可以用來表示專家意見的集中程度。變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)則表示專家意見的協(xié)調(diào)程度。第一輪函詢的算數(shù)均數(shù)為 4.00～4.77，變異系數(shù)為7%～21%，第二輪函詢各條目平均得分為4.50～4.96，變異系數(shù)為4%～11%，所有條目的均值均≥4.5，變異系數(shù)均＜15%。第一輪和第二輪專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.234、0.457，P均＜0.05。第一輪專家咨詢后，根據(jù)指標篩選標準與專家建議，第二輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)有所上升，專家意見逐漸趨于一致，見表1。

2.4 指標體系修改情況

第一輪專家咨詢共包括104個指標，其中一級指標6個、二級指標22個及三級指標76個。根據(jù)指標篩選標準及專家意見主要進行如下修改：將二級指標“社會評價”修改為“社會因素”和“學校因素”。刪除20個三級指標，包括“知識結(jié)構(gòu)”下設(shè)的“復試理論成績”；“身心素質(zhì)”下設(shè)的“體育達標情況”；“導師基本情況”下設(shè)的“導師科研經(jīng)費規(guī)?！?；“導師指導結(jié)果”下設(shè)的“畢業(yè)論文情況”；刪除二級指標“臨床實踐工作量完成情況”下設(shè)的9個三級指標；刪除二級指標“預答辯”及“論文盲審”下設(shè)的4個三級指標；一級指標“臨床實踐教學質(zhì)量”中的二級指標“師資隊伍”下設(shè)的3個指標。修改3個二級指標，包括“導師指導”下設(shè)的“導師指導學生人數(shù)”修改為“師生比”；“導師對學生指導的次數(shù)及態(tài)度”和“導師對學生指導的形式與內(nèi)容”合并為“導師指導學生情況”。增加三級指標，包括二級指標“導師指導結(jié)果”下設(shè)的“對學生醫(yī)德醫(yī)風方面的影響”；“臨床教學形式與內(nèi)容”下設(shè)的“相關(guān)醫(yī)德醫(yī)生講座”；“論文答辯”下設(shè)的“預答辯嚴格程度”；“社會評價”增加“用人單位滿意度”。第二輪專家咨詢82個指標，其中一級指標6個、二級指標18個、三級指標58個。

根據(jù)指標篩選標準及專家意見進行如下修改：一級指標及二級指標暫無改動，修改7個三級指標，包括“科研成果”統(tǒng)一修改為“發(fā)表文章數(shù)目及層次”；“取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的時間”修改為“取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的人數(shù)”；將“論文質(zhì)量”下設(shè)的“……要求嚴格程度及淘汰率”統(tǒng)一改為“……要求嚴格程度”。部分專家指出“用人單位滿意度”在一定程度上為研究生對崗位的勝任力，建議將“用人單位滿意度”修改為“崗位勝任力評價”，詳見表2。

2.5 指標權(quán)重計算結(jié)果

利用yaahp軟件計算指標權(quán)重，其中一級指標包括：生源質(zhì)量、導師指導質(zhì)量、課程設(shè)置質(zhì)量、臨床實踐教學質(zhì)量、論文成果及社會評價，權(quán)重分別為0.0991、0.1746、0.0786、0.4598、0.1295及0.0583。二級指標權(quán)重后3位為思想道德、組織管理及師資隊伍、教學方法，權(quán)重分別為0.0194 、0.0130 、0.0130；二級指標權(quán)重前3位為臨床實踐教學形式和內(nèi)容、 臨床實踐效果、社會因素，權(quán)重分別為0.2434、0.1429、0.1111。

3 討論

表1 兩輪專家咨詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分析結(jié)果

表2 三級指標專家咨詢結(jié)果

E3-3優(yōu)秀碩士論文比例 4.73 0.09 0.0315 F1-1畢業(yè)生平均就業(yè)率 4.81 0.09 0.0259 F1-2崗位勝任力評價 4.77 0.05 0.0130 F2-1第一志愿報考率 4.77 0.08 0.0065 F2-2新生報到率 4.92 0.09 0.0129

3.1 臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建具有科學性

本研究在文獻研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)學院校培養(yǎng)人才的實際需求，采用Delphi法，其中，專家的積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù)均較高，說明專家對此研究內(nèi)容是感興趣的，這在一定程度上可以提高咨詢的質(zhì)量。從兩輪專家咨詢結(jié)果看，兩輪問卷的回收率及有效率均達到100%，說明專家對本研究的積極程度較高；專家的權(quán)威系數(shù)為83%，說明專家咨詢權(quán)威可信。第一輪專家咨詢一級指標、二級指標及三級指標的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.26、0.22、0.21；第二輪分別為0.31、0.24、0.24，可以看出，通過兩輪函詢，專家協(xié)調(diào)性逐漸增加。同時所有指標的均值均有所提升，說明專家的意見逐漸趨于集中，滿足指標篩選標準[4]。

3.2 臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量評價指標體系的權(quán)重分析

根據(jù)指標權(quán)重的計算結(jié)果，一級指標中，臨床實踐教學質(zhì)量所占比重最高，達到45.98%，這既是臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)目標，也是當代我國醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要途徑，這充分說明臨床實踐是醫(yī)學人才培養(yǎng)的核心組成部分。臨床專碩的培養(yǎng)需要在臨床上接受更多規(guī)范、更高水平的臨床技能培訓，要重視臨床的技能培訓與實際，以臨床實踐能力培養(yǎng)為指導，培養(yǎng)能解決臨床醫(yī)療過程中的實際問題[5]。其次，導師指導質(zhì)量指標權(quán)重為17.46%，說明導師在研究生的培養(yǎng)過程中發(fā)揮重要的作用，導師對學生的影響是潛移默化的，不僅影響學生的科研素養(yǎng)，也對學生的醫(yī)德醫(yī)風存在影響。然而，近年來越來越多的有關(guān)導師指導不力、師生關(guān)系緊張的例子被曝光，師生關(guān)系疏離和變異成為公眾討論的焦點。

從相關(guān)研究來看，目前眾多研究大多關(guān)注研究生的學位論文質(zhì)量和學術(shù)貢獻以及畢業(yè)后的職業(yè)發(fā)展狀況，將其作為衡量培養(yǎng)質(zhì)量的主要指標，注重產(chǎn)出結(jié)果而非培養(yǎng)過程。但恰當?shù)闹笇н^程和良好的師生關(guān)系不僅能使研究生順利地獲得學位，而且能增加其就業(yè)機會[6]。此外，課程教學質(zhì)量指標權(quán)重為7.86%，課程教學作為實現(xiàn)教育目標的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是研究生教育的重要組成部分，具有承上啟下的重要作用，直接關(guān)系到人才培養(yǎng)質(zhì)量。21世紀醫(yī)學教育展望報告也指出：今后醫(yī)學教育改革的一個重要動向就是以課程設(shè)置為手段，培養(yǎng)學生必備勝任能力，并把它作為教育目標[7]。因此，科學、合理的課程體系對提高臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量至關(guān)重要[8]。

社會評價指標權(quán)重為5.83%，大學畢業(yè)生質(zhì)量的社會評價，對于構(gòu)建科學的人才培養(yǎng)質(zhì)量評價指標體系，樹立科學人才觀，建立以品德、能力和業(yè)績?yōu)閷虻目茖W化、社會化人才評價機制是保障醫(yī)學院校人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要課題[9]。在培養(yǎng)過程中應引起足夠的重視，這是直接能反映研究生培養(yǎng)質(zhì)量的指標。

二級指標中臨床實踐教學形式和內(nèi)容、臨床實踐效果、社會因素權(quán)重較高，說明比較重視培養(yǎng)過程，同時也關(guān)注培養(yǎng)結(jié)果，關(guān)注研究生的就業(yè)情況及崗位勝任力情況；三級指標中，組合權(quán)重最高的依次為臨床帶教師資隊伍、病例采集、診斷書寫質(zhì)量、導師指導學生情況。

3.3 構(gòu)建培養(yǎng)質(zhì)量評價指標體系的意義及局限

本研究從用人單位角度，結(jié)合既往研究及相關(guān)政策，注重研究生培養(yǎng)的過程及結(jié)果構(gòu)建指標體系，并全面地描述了臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的內(nèi)容，明確了醫(yī)學院校應從哪些方面提升及把控培養(yǎng)質(zhì)量，形成一套臨床專碩的培養(yǎng)及管理的標準，一方面確保人才的錄取，另一方面也注重招生后人才的培養(yǎng)，從而提升培養(yǎng)質(zhì)量。其次，借助該指標體系，醫(yī)學院?？梢灾贫ㄒ惶卓陀^全面的績效評估體系，有助于科學公正地評價院校管理者、相關(guān)人員及培訓基地的臨床帶教老師，同時通過該指標體系發(fā)現(xiàn)存在的問題，進一步完善院校培養(yǎng)體系，從而促進學科發(fā)展，提升院校競爭力。

本研究構(gòu)建臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)質(zhì)量評價指標體系符合當代醫(yī)學培養(yǎng)人才能力的要求，同時也符合學校及師生的需求。但由于人力和時間限制，本研究針對的是山西省研究生，有一定的地域局限性，且沒有對指標體系的實踐應用進行驗證，因此，指標體系尚存在一定的問題，仍需進一步的信、效度檢驗和實證研究，以便在實踐中進行修正，使其真正運用到臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)評價及考核中。