團體認知行為療法對老年慢性阻塞性肺疾病患者的干預效果研究

弓巧巧 吳紅霞 裴嘉宇

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是一種漸進性、不完全可逆的呼吸道氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病。COPD患者易產生焦慮、抑郁等負性情緒。國外COPD患者焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為6%～74%和8%～80%[1]，國內COPD患者焦慮、抑郁的發(fā)生率為18.3%～70.9%和22.9%～68.4%[2-3]。COPD患者心理問題的出現不僅會誘發(fā)病情急性加重，還會影響治療及康復效果，增加疾病的致殘率、死亡率和醫(yī)療資源消耗[4-6]。這些不良情緒的產生在一定程度上與患者的認知缺陷有關，團體認知行為療法（Cognitive-Behavioral Interactive Group Therapy，GBIGT）通過捕捉自我情緒變化及行動練習可將負向及非理性思考轉變?yōu)檎蚧蚶硇缘乃伎糩7]，達到改善患者情感體驗的目的。與其他心理咨詢方法相比，GBIGT具有目標更清晰、可觀測性較強、干預時間相對較短且見效明顯等特點。本研究將GBIGT應用于老年COPD患者中，取得了較好的效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究為類實驗研究。2017年9月至2018年9月，采用便利抽樣法選取山西省某三級甲等醫(yī)院呼吸與危重癥學科符合納入標準的276例老年COPD患者為研究對象。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）診斷標準[8]；②年齡≥60歲并自愿配合者；③意識清楚，具備理解能力和表達能力者。排除標準：①病情嚴重，不能完成本研究者；②曾接受外科手術≤6個月者；③目前患有急性病或精神障礙者；④曾經或現階段服用抗焦慮、抑郁藥物者。按住院時間分組，奇數月納入對照組，偶數月納入實驗組，直至滿足樣本量。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗組干預方法

1.2.1.1 成立GBIGT干預小組：本研究成立的GBIGT干預小組，由科室醫(yī)護人員及心理治療師組成，所有成員工作年限均在10年以上，組織能力和人際交流能力較強。所有參與人員前期經過1個月統(tǒng)一培訓，考核合格方可參與本次研究。心理治療師具備COPD疾病相關知識，主要負責GBIGT干預方案的實施。護理人員經過GBIGT培訓，主要負責解決干預過程中出現的醫(yī)療護理方面的相關問題、問卷的收集及輔助心理治療師完成GBIGT干預。

1.2.1.2 干預方法：干預以小組形式在科室示教室進行，分10組，每組10人～15人；干預時間為自患者入院起每周1次，每次60分鐘，共8次。COPD患者的住院時間大多為10天～14天，前兩次干預在患者住院期間進行；后6周的干預由小組成員提前與患者溝通，在患者復診或者統(tǒng)一規(guī)定的時間內進行。GBIGT分有效控制情緒、改變歪曲思維和重建合理認知3個步驟，本課題組在查閱大量國內外文獻和專家咨詢的基礎上形成團體認知干預方案，團體認知干預方案大綱見表1。每周團體活動由1名心理治療師和1名護士共同完成，還有1名理論知識深厚和經驗豐富的督導者（呼吸科、精神衛(wèi)生科的主任或護士長）全程參與，把控干預時間；反饋團體內容的不足之處，調整預定方案；與干預組成員共同探討特殊老人、特殊問題的應對方案，以便嚴格把控干預質量。

1.2.2 對照組干預方法

對照組患者入院后接受常規(guī)的心理護理和健康教育，包括疾病知識、飲食、用藥和心理等方面的指導?；颊叱鲈汉笥韶熑巫o士定期進行常規(guī)電話隨訪，不進行心理輔導。

1.2.3 評估工具

1.2.3.1 一般資料調查表：由研究者自行設計，包括患者年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)保類型、病程、合并的疾病類型及數量等。

1.2.3.2 抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)：1965年由Zung編制[9]，有20個條目，其 中 第 2、5、6、11、12、14、16、17、18、20項為反向計分，各條目按照被測者主觀感受癥狀出現的頻率分為4級：沒有或很少時間、少部分時間、相當多時間、絕大部分或全部時間。該量表評分方法為各條目得分相加為總粗分，總粗分乘以1.25，取整數部分即為標準分?？偡址秶?5分～100分，得分越高，抑郁程度越嚴重。判斷標準為：標準分53分以下為無抑郁，53分～62分為輕度抑郁，63分～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。中文版SDS量表內部一致性系數為0.862，間隔3周重測系數為0.820[10]。

表1 團體認知干預方案大綱

1.2.3.3 焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）：1971年由Zung編制[11]，包括20個條目，各項采用1級～4級評分，其中第5、9、13、17、19項為反向計分。該量表的評分方法與SDS相同，總分范圍為25分～100分，得分越高，焦慮程度越嚴重。SAS的判斷標準為：標準分＜50分為無焦慮；≥50分為輕度焦慮；≥60分為中度焦慮；≥70分為重度焦慮[10]。中文版SAS量表Cronbach' s α系數為0.872，復測信度為0.777，分半信度為0.690[12]。

1.2.3.4 一般自我效能量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）：1981年由德國柏林自由大學Ralf Schwarzer等編制[13]，最初包括20個條目，后改進成10個條目，為單維度量表。采用李克特4點計分法，完全不正確、有點正確、多數正確、完全正確分別計1、2、3、4分，總分范圍為10分～40分，得分越高，表明自我效能感越高[14]。該量表應用廣泛，中文版GSES在老年人中測評結果顯示信效度良好，內部一致性系數為0.87，分半信度為0.83[15]。

1.2.3.5 生活質量量表（Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36）：美國波士頓健康研究所研制[16]，包括生理機能（10個條目）、生理職能（4個條目）、軀體疼痛（2個條目）、一般健康狀況（5個條目）、精力（4個條目）、社會功能（2個條目）、情感職能（3個條目）、精神健康（5個條目）等8個維度和一項健康指標：健康變化，共計36個條目。該量表評分方法為先將逆向條目（第1、6、7、8、9a、9d、9e、9h、11b及11d項）進行正向化處理，然后按條目各項逐項計分，最后將該量表所得總分按照公式轉換為標準分：標準分=[ (維度實際得分-維度的最低得分) / (維度最高得分-維度的最低得分) ]×100[17]。各維度總分為100分，得分越高，說明該條目功能狀況越好，生活質量越高。中文版SF-36在老年人中的測評結果顯示各條目的內部一致性系數為0.63～0.89，具有良好的信效度[18]。

1.2.4 資料收集方法

征得醫(yī)院、科室和調查者的同意后，干預組與對照組患者均在入院3天內進行基線資料的收集，在干預后（第8周干預完成后進行測量）、干預后1個月再次進行資料收集。問卷發(fā)放與回收由經過統(tǒng)一培訓的研究人員負責，對于問卷收集形式以患者現場填寫為目標，不能達到者通過電話或微信方式進行問卷數據收集，對于視力、聽力下降等因素無法親自填寫問卷者，由研究者幫助其理解，逐一陳述問題并記錄。

1.2.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，均以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。定量資料用表示，利用卡方檢驗或Z檢驗對不同組間差異性進行分析；干預前后各量表得分差異比較采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究共納入300例患者，在研究過程中脫落24例，其中實驗組脫落18例（原因為10人參與團體活動小于7次、3人不愿繼續(xù)參與本次研究、2人搬家或離開、2人聯(lián)系不到次數大于2次、1人填寫無效問卷），對照組脫落6人（原因為2人聯(lián)系不到次數大于2次、2人不愿繼續(xù)配合、2人填寫的問卷無效）。因此，兩組患者（其中實驗組132例、對照組144例）在年齡、病程、合并癥等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者一般資料比較結果見表2。

2.2 兩組患者焦慮評分比較

干預前兩組患者焦慮得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。干預后及干預后1個月，兩組患者焦慮得分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表3。

2.3 兩組患者抑郁評分比較

干預前兩組抑郁得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。干預后及干預后1個月兩組患者抑郁得分均有所降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結果見表4。

2.4 兩組患者自我效能評分比較

干預前兩組患者自我效能得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。實驗組和對照組患者在干預后及干預后1個月自我效能得分差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表5。

2.5 兩組患者生活質量評分比較

干預前兩組患者生活質量得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。干預后、干預后1個月兩組患者生活質量得分較干預前提高，且差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結果見表6。

3 討論

3.1 GBIGT對老年COPD患者焦慮、抑郁的影響

老年COPD患者焦慮抑郁情緒高于正常人，身心共病繼發(fā)自理能力下降、社會功能減退等一系列問題，嚴重影響患者的生活質量。劉媛媛等[19]對兩所養(yǎng)老院的老年高血壓患者進行為期8周的認知行為團體咨詢，實驗組患者焦慮情緒明顯改善，且干預效果可維持1個月。本研究結果顯示，實驗組在干預前存在焦慮、抑郁癥狀的患者分別有49.81%、74.16%，干預后降至19.66%、35.77%，干預后1個月降至12.92%、30.71%，而對照組干預前存在焦慮抑郁的患者分別為45.90%、70.51%，干預后降至36.65%、59.69%，干預后1個月抑郁降至57.42%，而焦慮又增加至38.22%，兩組患者在后測及追蹤測兩個時間點的焦慮、抑郁得分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組在追蹤測的結果顯示團體認知干預對被試者的焦慮抑郁狀態(tài)隨時間變化仍持續(xù)有效，與Garnefski的結果一致[20]。GBIGT通過團體活動中的人際交流，促使參與者在交流中認識和接納自我、觀察和學習他人的經驗、學習和體驗新的應對態(tài)度和行為方式來提升適應能力和疾病應對能力，讓患者自覺養(yǎng)成健康管理習慣，遇到疾病方面的問題，通過自身學習或者尋求正式或非正式援助，以積極的心態(tài)更好地面對和管理疾病。

表2 兩組患者一般資料比較結果（n=276）

表3 干預前后兩組患者的焦慮得分比較（±s ）

表3 干預前后兩組患者的焦慮得分比較（±s ）

注：a)表示與前測比較，P＜0.05；b)表示與后測比較，P＜0.05

組別 前測（干預前） 后測（干預后） 追蹤測（干預后1個月）實驗組 47.80±8.48 42.23±7.32a) 38.74±8.04a)b)對照組 47.14±5.88 44.63±5.58a) 45.73±5.70a)b)t值 0.741 -3.042 -8.262 P值 0.459 0.003 0.000

表4 干預前后兩組患者抑郁得分比較（±s）

表4 干預前后兩組患者抑郁得分比較（±s）

注：a)表示與前測比較，P＜0.05；b)表示與后測比較，P＜0.05

組別 前測（干預前） 后測（干預后） 追蹤測（干預后1個月）實驗組 58.36±5.78 53.07±5.96a) 49.85±6.13a)b)對照組 59.81±8.76 57.38±0.72a) 54.92±8.59a)b)t值 -1.632 -4.834 -5.675 P值 0.104 0.000 0.000

表5 干預前后兩組患者自我效能得分比較（±s）

表5 干預前后兩組患者自我效能得分比較（±s）

注：a)表示與前測比較，P＜0.05；b)表示與后測比較，P＜0.05

組別 前測（干預前） 后測（干預后） 追蹤測（干預后1個月）實驗組 2.40±0.43 2.81±0.64a) 2.76±0.50a)對照組 2.32±0.45 2.59±0.57a) 2.54±0.50a)t值 1.394 3.042 3.813 P值 0.164 0.003 0.000

表6 干預前后兩組患者生活質量得分比較（±s）

表6 干預前后兩組患者生活質量得分比較（±s）

注：a)表示與前測比較，P＜0.05；b)表示與后測比較，P＜0.05

組別 前測（干預前） 后測（干預后） 追蹤測（干預后1個月）實驗組 58.69±6.07 64.20±7.85a) 68.49±8.77a)b)對照組 58.35±4.45 60.15±5.22a) 61.36±5.42a)b)t值 0.530 5.004 8.045 P值 0.596 0.000 0.000

3.2 GBIGT對老年COPD患者自我效能的影響

自我效能是個體完成某方面的具體工作時對自己某一能力的自信程度，這種主觀評估的結果能夠對個體的認知、情緒和行為進行調控[21]。Mccathie[22]指出，自我效能較高的患者在面對困難時往往采用積極的態(tài)度主動尋求解決策略并付諸行動。何海燕等[23]的研究表明，結合健康教育、情感支持、活動鍛煉和技能學習設計的團體認知干預方案能降低癌痛患者的癌痛感、提高自我效能感。本研究結果顯示，兩組患者在干預后、干預后1個月自我效能評分差異均具有統(tǒng)計學意義?？赡茉驗椋焊深A時研究者為參與成員制定了可行性目標，鼓勵、協(xié)助和督促患者有質有量的執(zhí)行，患者自我效能感得以顯著提高。護理管理者在今后的臨床工作中可充分利用外部因素，如網絡、電視、報紙等，建立起官方的可靠的醫(yī)患交流平臺來宣傳內容科學、易于理解、便于實行的的疾病和心理知識和技能，提高患者疾病自我管理能力。

3.3 GBIGT對老年COPD患者生活質量的影響

實驗組患者在干預后、干預后1個月生活質量得分較干預前分別提高（5.52±3.12）分、（8.05±4.04）分，對照組患者在干預后、干預后1個月得分較干預前分別提高（2.76±2.05）分、（3.62±3.75）分，兩組患者干預后及干預后1個月生活質量得分差異均有統(tǒng)計學意義，說明GBIGT能夠提高老年COPD患者的生活質量。這與劉社娟[24]、張玲俐[25]、Garland等[26]的研究結果一致。GBIGT將病情相似的患者組成一個小團體，通過團隊成員之間的相互理解和“互訴衷腸”來緩解焦慮和擔憂，同時可以從與其他病友的交流中學習對抗疾病的方法，從而促進團隊成員加強自我管理，形成健康的生活方式，提高患者生活質量?？偠灾珿BIGT能提高老年COPD患者的治療依從性和心理健康管理能力，今后可將GBIGT應用于更多的慢病群體中。

4 小結

本研究建立的團體認知行為干預模式可以緩解老年COPD患者的焦慮癥狀、抑郁癥狀，提升其自我效能感，改善其生活質量。隨著疾病譜及死亡模式的轉變，慢性病成為我國主要的公共衛(wèi)生問題，嚴重影響著患者的生活質量[27]。目前，國內外學者對團體認知行為療法的研究逐漸由關注層面轉向為干預層面，研究對象以高血壓、血液病患者較多，未來可嘗試開展其在其他慢病患者中的應用。GBIGT通過加強患者對疾病相關知識的了解和心理輔導，提高了老年慢性病患者自我效能、健康管理能力及生活質量。老年專科護士是目前研究熱點和未來發(fā)展趨勢，建議護理管理者注重老年專科護士的培養(yǎng)，將心理護理能力納入核心能力考核，關注護理的全過程。