重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎患者住院費用影響因素的通徑分析

張萍 呂芳 楊繼紅 謝朝云

隨著重癥監(jiān)護病房(Intensive Care Unit, ICU)中侵入性診療操作特別是機械通氣等的廣泛應用，ICU患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)的感染風險也不斷增多[1]；呼吸機相關性肺炎是機械通氣患者常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎類型之一，其住院治療時間長、治療費用高，給患者及家屬帶沉重負擔[2]。因此，尋找影響ICU呼吸機相關性肺炎患者住院費用的因素，對減輕患者家庭醫(yī)療住院費用負擔有重要意義[3]。本研究旨在對ICU呼吸機相關性肺炎住院費用進行通徑分析，探討其影響因素，供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

調查黔南州人民醫(yī)院2017年6月至2019年6月入住ICU采取機械通氣治療并發(fā)呼吸機相關性肺炎患者。納入標準：①符合VAP診斷標準；②在ICU內(nèi)發(fā)生VAP；③年齡≥18歲。排除標準：①轉出ICU后發(fā)生的VAP患者；②入住ICU后轉出再轉入患者；③入住ICU時已患肺部感染或有肺部感染性基礎疾病患者；④入住ICU前已進行機械通氣并發(fā)VAP未治愈的患者。最終納入患者216例。VAP診斷標準[4]：參照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2013年發(fā)表的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》進行診斷。

1.2 收集臨床資料

記錄每例患者的一般情況和臨床資料，內(nèi)容包括病案號、性別、年齡、職業(yè)、付費方式、生命體征、APACHEⅡ評分、機械通氣時間、ICU住院時間、住院時間、基礎疾病、入院診斷、是否手術、住院費用、痰培養(yǎng)結果、血清白蛋白濃度、并發(fā)癥以及轉歸等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20. 0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，以住院總費用與住院時間作為內(nèi)生變量，正態(tài)性檢驗顯示兩者顯偏態(tài)分布，故用對數(shù)轉換為正態(tài)分布變量，Y1=lg住院費用，Y2=lg住院時間，并通過線性檢驗。初步篩選的外生變量為性別、年齡、職業(yè)、付費方式、生命體征、基礎疾病、APACHEⅡ評分、機械通氣時間、ICU住院時間、住院時間、基礎疾病、入院診斷、是否手術、住院費用、痰培養(yǎng)結果、血清白蛋白濃度、并發(fā)癥以及轉歸，初選變量及賦值見表1。

應用回歸分析法逐步擬合通徑分析模型，篩選出影響住院費用直接效應與通過住院時間影響住院費用的間接效應，計算效應大小。X對Y的直接通徑系數(shù)=標化回歸系數(shù)，X通過Y2間接作用于Y1的間接通徑系數(shù)=自變量Y2作用于Y1的直接通徑系數(shù)×X與Y2相關系數(shù)?？偼◤较禂?shù)=直接通徑系數(shù)+間接通徑系數(shù)。剩余因子e=(1-R2)1/2， 為回歸方程決定系數(shù)。

2 結果

2.1 基本情況

ICU機械通氣發(fā)生VAP患者共216例，其中2017年有48例，占22.22%，2018年有116例，占53.70%，2019年有52例，占24.08%。男122例，女94例，平均住院費用為93 197.10元，中位數(shù)89 387.84元；平均住院時間為59.16天，中位數(shù)59天。

表1 ICU并發(fā)VAP患者住院費用初選變量及賦值表

2.2 VAP患者住院時間與住院費用描述性分析

本研究從性別、年齡、職業(yè)、婚姻、基礎疾病、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、是否有多重耐藥菌感染、是否手術治療、機械通氣時間、ICU住院時間、置管方式、住院年份、轉歸、聯(lián)用抗菌藥物、抗菌藥物使用時間、有無并發(fā)癥、營養(yǎng)方式、是否補充白蛋白18個方面對216例VAP患者住院費用與住院時間進行描述分析，見表2。

2.3 VAP患者住院費用影響因素的通徑分析

2.3.1 回歸分析與通徑模型擬合

以Y1為因變量，Y2與外生變量為自變量行多元逐步線性回歸分析。其中模型方差F=31.061 (P＜0.001)，R2=0.751，因變量變異為75.1%，由此可看出兩個回歸模型擬合較好；此外，以Y2為因變量，外生變量為自變量進行多元逐步回歸分析，得到通徑分析模型，如下：

通過回歸模型顯著性檢驗顯示上式具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，從回歸模型(1)中可得到，影響VAP患者住院費用的直接因素是住院時間、補充白蛋白、并發(fā)癥、抗菌藥物使用時間、聯(lián)用抗菌藥物、ICU住院時間、機械通氣時間、手術治療、APACHEⅡ評分、年齡。其中住院時間影響最大，而與性別、職業(yè)、婚姻、基礎疾病、置管方式、住院年份、多重耐藥菌感染、轉歸、營養(yǎng)方式與住院費用、住院時間尚未發(fā)現(xiàn)關聯(lián)。從回歸模型(2)中可發(fā)現(xiàn)，通過住院時間影響VAP患者住院費用的間接因素有年齡、手術治療、機械通氣時間、ICU住院時間，而與性別、職業(yè)、婚姻、基礎疾病、置管方式、住院年份、多重耐藥菌感染、轉歸、營養(yǎng)方式、APACHEⅡ評分、聯(lián)用抗菌藥物、補充白蛋白、并發(fā)癥、抗菌藥物使用時間尚未發(fā)現(xiàn)關聯(lián)，如表3所示。

2.3.2 VAP患者住院費用影響因素的通徑分析

研究發(fā)現(xiàn)，直接效應中影響VAP患者住院費用的因素從高到低依次為：住院時間（0.312）、年齡（0.203）、抗菌藥物使用時間（0.169）、機械通氣時間（0.131）、APACHEⅡ評分（0.130）、并發(fā)癥（0.127）、聯(lián)用抗菌藥物（0.109）、補充白蛋白（0.107）、手術治療（0.104）、ICU住院時間（0.102）；間接效應中影響VAP患者住院費用的因素從高到低依次為：ICU住院時間（0.077）、機械通氣時間（0.073）、年齡（-0.037）、手術治療（0.014）；總效應影響VAP患者住院費用的因素從高到低依次為：住院時間（0.312）、機械通氣時間（0.204）、ICU住院時間（0.179）、抗菌藥物使用時間（0.169）、年齡（0.166）、APACHEⅡ評分（0.130）、并發(fā)癥（0.127）、手術治療（0.118）、聯(lián)用抗菌藥物（0.109）、補充白蛋白（0.107），如表4所示。

3 討論

近年來，ICU住院患者VAP發(fā)生率有上升趨勢，國內(nèi)外相關研究[5-6]均顯示，VAP可顯著增加ICU住院患者的住院費用。Safdar等[7]的研究結果顯示，VAP可額外增加患者10 000美元住院費用 ；Srinivasan等[8]對兒童VAP住院費用的影響研究顯示，VAP增加住院費用高達55 882美元，而VAP是增加ICU患者住院費用的重要原因。本研究通過對ICU并發(fā)VAP患者住院費用影響因素進行分析，從而得到主要影響因素（按作用大?。┮来螢? 住院時間、機械通氣時間、ICU住院時間、抗菌藥物使用時間、年齡、并發(fā)癥、APACHEⅡ評分、手術治療聯(lián)用抗菌藥物、補充白蛋白。剩余因子e=0.660，表明還存在其他對住院費用影響較大的因素，需待以后進一步研究。

表2 ICU機械通氣發(fā)生VAP患者住院費用與住院時間情況

表3 多元逐步線性回歸結果

表4 ICU并發(fā)VAP患者住院費用影響因素的通徑系數(shù)

3.1 ICU并發(fā)VAP患者住院時間、ICU住院時間與機械通氣時間對住院費用的影響

研究表明，住院時間與住院費用呈顯著正相關（P＜0.05），總效應為0.312。而機械通氣時間與ICU住院時間不僅可直接影響住院費用，還可通過住院時間間接影響住院費用，均呈正相關（P＜0.05），總效應為0.204、0.179。表明機械通氣時間越長，ICU住院時間越長，住院時間越長，住院費用越高。增加機械通氣時間與ICU住院時間，不但影響ICU并發(fā)VAP患者的療效，而且延長住院時間，增加住院費用。這可能與入住ICU時間長的患者病情較嚴重，需要的治療手段較多，藥品較為昂貴，同時ICU環(huán)境較為特殊，病原菌定植多，耐藥性較高，易發(fā)生醫(yī)院感染，治療較為棘手[9]?？s短機械通氣時間可改善VAP治療效果，縮短住院時間，從而減少住院費用。ICU住院時間越長，機械通氣時間越長，后期治療恢復時間也越長，住院時間也就越長，還間接增加住院費用[10]。因此，加強ICU并發(fā)VAP患者評估，早期撥管，早期轉出ICU，減少ICU并發(fā)VAP患者不必要ICU住院時間，可提高療效，減少住院時間，從而降低醫(yī)療費用[11]。

3.2 抗菌藥物使用時間與聯(lián)用抗菌藥物對住院費用的影響

本研究結果發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物使用時間與聯(lián)用抗菌藥物可直接影響住院費用，總效應分別為0.169、0.109，排在影響因素的第4、9位，均與住院費用呈正相關（P＜0.05）。這可能與長期使用抗菌藥物或聯(lián)合使用抗菌藥物直接增加了藥品費用有關[12]。

3.3 年齡對住院費用的影響

年齡既可直接影響住院費用，直接效應為0.203，也通過住院時間間接影響住院費用，間接效應為-0.037，總效應為0.163。老年患者基礎疾病多，治療措施多，直接增加住院費用[13]；但老年患者免疫功能低下，治療效果較差，因此，相對于青壯年患者，老年ICU并發(fā)VAP患者預后較差，病死率較高，平均住院時間相對較短，表現(xiàn)為間接住院費用較小。

3.4 手術治療對住院費用的影響

手術本身可增加治療與藥品費用，同時手術治療又是一種創(chuàng)傷性治療措施，可降低患者免疫功能，對VAP患者治療效果產(chǎn)生影響，延長VAP患者治療時間，增加治療費用[14]。

3.5 APACHEⅡ評分、并發(fā)癥與是否補充白蛋白對住院費用的影響

APACHEⅡ評分、并發(fā)癥與補充白蛋白可直接影響住院費用，總效應分別為0.130、0.127、0.107。說明APACHEⅡ評分越高則病情越重，并發(fā)癥越多、需要的治療措施越多，從而導致治療費、藥費與護理費增加，住院費用就越高[15]；而血清白蛋白價格昂貴，補充白蛋白越多，可直接增加患者住院費用。本研究還發(fā)現(xiàn)，ICU并發(fā)VAP患者住院費用的主要影響因素為住院時間、機械通氣時間、ICU住院時間、抗菌藥物使用時間、年齡、并發(fā)癥、APACHEⅡ評分、手術治療、聯(lián)用抗菌藥物、補充白蛋白等。因此，應重點關注老年、重癥與伴有并發(fā)癥患者的規(guī)范化診療，嚴格掌握手術適應癥，合理縮短不必要ICU住院時間、機械通氣時間與總住院時間，嚴格白蛋白等貴重藥品的規(guī)范使用，合理使用抗菌藥物等，以最大限度地合理利用衛(wèi)生資源，降低ICU并發(fā)VAP患者的經(jīng)濟負擔。