周明華 譚紅 何思長(zhǎng) 趙大仁
2016年,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃(2015~2020年)的通知》明確指出,要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用、健全中醫(yī)藥服務(wù)體系[1],此外,國(guó)務(wù)院在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中也提出要提高中醫(yī)藥服務(wù)能力、發(fā)展中醫(yī)治未病服務(wù)、推動(dòng)中醫(yī)藥繼承創(chuàng)新[2]。健康中國(guó)以提高人民健康水平為核心,要求把健康融入所有政策,全方位、全周期維護(hù)和保障人民健康,而中醫(yī)藥在特色康復(fù)服務(wù)、治未病和養(yǎng)生保健等方面具有獨(dú)特作用。因此,要充分發(fā)揮中醫(yī)藥在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的作用,進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生資源均等化[3-4]。本文運(yùn)用衛(wèi)生資源密度指數(shù)(Health Resources Density Index, HRDI)、基尼系數(shù)(Gini Coefficient)和泰爾指數(shù)(Theil index)對(duì)我國(guó)大陸地區(qū)中醫(yī)人力資源配置公平性進(jìn)行評(píng)價(jià),為促進(jìn)中醫(yī)藥優(yōu)化配置和健康發(fā)展提供科學(xué)的參考依據(jù)。
數(shù)據(jù)均來(lái)自于2014年~2018年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》及《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。其中,中醫(yī)人力資源指的是中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師。
采用HRDI、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù),從人口、地理和經(jīng)濟(jì)分布3個(gè)方面評(píng)價(jià)我國(guó)中醫(yī)人力資源的公平性。HRDI可以反映人口分布和地理分布的綜合水平[5]。基尼系數(shù)通常用來(lái)衡量醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性[6],取值范圍為0~1,0.2以下表示絕對(duì)平均,0.2~0.3表示比較平均,0.3~0.4表示基本合理,0.5以上表示差距懸殊,0.6以上屬于高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)。泰爾指數(shù)是通過(guò)計(jì)算貢獻(xiàn)率反映地區(qū)內(nèi)及地區(qū)間對(duì)總體的影響程度[7],泰爾指數(shù)值越大,表示區(qū)域差異越大。此外,根據(jù)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)加速發(fā)展的新形勢(shì),分為東北地區(qū)、中部地區(qū)、東部地區(qū)和西部地區(qū)。分別計(jì)算組內(nèi)和組間泰爾指數(shù)及各部分差異對(duì)總體的貢獻(xiàn)率,進(jìn)而分析不公平性的原因。
我國(guó)中醫(yī)人力資源5年間增長(zhǎng)了128 753人,全國(guó)每千人口醫(yī)師數(shù)從0.2939人增長(zhǎng)到0.3796人,總體上增長(zhǎng)較好。每千人口醫(yī)師數(shù)東部地區(qū)和西部地區(qū)高于全國(guó)平均水平,中部地區(qū)最低,見(jiàn)表1。
綜合人口和地理因素水平,HDRI最大值地區(qū)北京為0.75以上,最小值地區(qū)西藏為0.03以下,差距較大;中間值在中部地區(qū)的湖北或東北地區(qū)的遼寧,見(jiàn)表2。
按人口分布的基尼系數(shù)在0.2以下,處于絕對(duì)平均狀態(tài);按地理分布的基尼系數(shù)在0.6以上,處于高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài);按經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)在0.2~0.3之間,處于比較平均狀態(tài)。整體公平性呈現(xiàn)出人口分布優(yōu)于經(jīng)濟(jì)分布優(yōu)于地理分布,見(jiàn)表3。
表1 2013年~2017年我國(guó)中醫(yī)人力資源每千人口配置情況(人)
表2 2013年~2017年我國(guó)中醫(yī)人力資源密度指數(shù)
表3 2013年~2017年我國(guó)中醫(yī)人力資源基尼系數(shù)
從總體泰爾指數(shù)來(lái)看,公平性依然呈現(xiàn)出人口分布優(yōu)于經(jīng)濟(jì)分布優(yōu)于地理分布,這和基尼系數(shù)的結(jié)果是一致的。按人口分布的泰爾指數(shù)區(qū)域內(nèi)小于區(qū)域間,說(shuō)明不公平性主要來(lái)自于區(qū)域間;按地理和經(jīng)濟(jì)分布的泰爾指數(shù)區(qū)域內(nèi)大于區(qū)域間,說(shuō)明不公平性主要來(lái)自于區(qū)域內(nèi),見(jiàn)表4。
從泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率來(lái)看,按人口分布的區(qū)域間貢獻(xiàn)率超過(guò)了77%,說(shuō)明區(qū)域間不公平性顯著;按地理和經(jīng)濟(jì)分布的區(qū)域內(nèi)貢獻(xiàn)率超過(guò)了79%,且按經(jīng)濟(jì)分布在2017年達(dá)到了91%,說(shuō)明不公平性主要來(lái)自于區(qū)域內(nèi),見(jiàn)表5。
全國(guó)中醫(yī)人力資源每千人口增長(zhǎng)到了0.38人,要實(shí)現(xiàn)每千人口中醫(yī)執(zhí)業(yè)類(助理)醫(yī)師數(shù)達(dá)到0.4人,還有不小的差距;從地區(qū)來(lái)看,東北和中部地區(qū)還不到0.34人,差距更是明顯。綜合人口和地理因素分析,最高值北京是中間值湖北及遼寧的5倍以上,是最低值西藏的38倍以上,中醫(yī)衛(wèi)生資源分布不均非常顯著。
從總體上看,中醫(yī)人力資源主要分布在北京、天津、四川等地區(qū),而安徽、新疆、西藏等地區(qū)較為缺乏,究其原因,可能是北京、天津等地區(qū)中醫(yī)藥院校實(shí)力較強(qiáng),培養(yǎng)的中醫(yī)藥人才較多,也可能是傳統(tǒng)上這些地區(qū)對(duì)中醫(yī)藥重視程度較高、所吸引和留存的人才相對(duì)較多。隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的重視和投入,中醫(yī)人力資源得到了快速增長(zhǎng),但是相對(duì)于以西方醫(yī)學(xué)為主的一般衛(wèi)生資源來(lái)看,中醫(yī)人力資源總量上仍相對(duì)匱乏[8]。因此,要加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)政策的傾斜力度,加大財(cái)政投入和完善中醫(yī)藥人才教育培養(yǎng)體系,鼓勵(lì)中醫(yī)高等教育與師承并重的方式,堅(jiān)持繼承創(chuàng)新,推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化,逐步增加中醫(yī)人力資源的數(shù)量。
從基尼系數(shù)可以看出,按人口分布最公平,經(jīng)濟(jì)分布次之,地理分布最差。按地理分布的基尼系數(shù)超過(guò)了0.6,處于高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)。雖然經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)對(duì)衛(wèi)生資源配置具有一定的聚集作用,但是中醫(yī)人力資源依然是以人口配置為主,原因可能是大部分地區(qū)習(xí)慣以人均衛(wèi)生資源擁有量作為資源配置的依據(jù),而未考慮地理環(huán)境特征、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素[9]。特別是地理面積廣大的中部和西部地區(qū),經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)東部較差,中醫(yī)人力資源缺乏,其公平性更差,從而使得公平性與實(shí)際就醫(yī)需求相悖。東部地區(qū),雖然按人口配置公平性較好,但相對(duì)于人口集聚地區(qū)的需求則顯得不足;西部地區(qū),中醫(yī)人力資源相對(duì)于人口集聚地區(qū)過(guò)剩,但地理配置的公平性則較差。因此,要鼓勵(lì)各區(qū)域加大對(duì)人口分布、人群健康狀況、疾病譜等科研調(diào)查,將調(diào)查結(jié)果與各地區(qū)實(shí)際情況結(jié)合,以合理配置資源[10]。在人口聚集地區(qū),應(yīng)著重考慮中醫(yī)藥衛(wèi)生資源相對(duì)于人口分布的公平性程度;而在地廣人稀的地區(qū),則應(yīng)著重關(guān)注中醫(yī)藥衛(wèi)生資源相對(duì)于地理分布的公平性程度[11],以提高中醫(yī)人力資源服務(wù)的可及性和公平性。
表4 2013年~2017年我國(guó)中醫(yī)人力資源泰爾指數(shù)
表5 2013年~2017年我國(guó)中醫(yī)人力資源泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率
按地理和經(jīng)濟(jì)分布的區(qū)域內(nèi)貢獻(xiàn)率超過(guò)了79%,這表明我國(guó)中醫(yī)人力資源配置不公平性主要來(lái)自于地理位置和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的區(qū)域內(nèi)差異。雖然國(guó)家在整體政策上給予了傾斜和支持,使得經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)的省份衛(wèi)生人力資源得到了較快的發(fā)展[12],但因區(qū)域內(nèi)各省地理位置、發(fā)展戰(zhàn)略、經(jīng)濟(jì)社會(huì)基礎(chǔ)水平差異,使得各省份衛(wèi)生發(fā)展存在一定差異。此外,按人口分布的區(qū)域間貢獻(xiàn)率超過(guò)了77%,這表明我國(guó)中醫(yī)人力資源按人口分布的不公平性主要來(lái)自于區(qū)域間。因此,在中醫(yī)藥服務(wù)規(guī)劃中,要警惕區(qū)域間不同人口集聚帶來(lái)的不公平性,按照健康中國(guó)的要求在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)提供中醫(yī)藥服務(wù)、健全覆蓋城鄉(xiāng)的中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)體系,加強(qiáng)中醫(yī)服務(wù)人群的可及性和可得性;更要加強(qiáng)各區(qū)域內(nèi)部社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的協(xié)調(diào)性,充分重視不同地理面積和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的綜合作用,縮小整體間的差異性。