社區(qū)高血壓中醫(yī)綜合管理的效果評(píng)價(jià)

畢月萍 華焱坤

摘 要 目的：評(píng)價(jià)社區(qū)高血壓中醫(yī)綜合管理的效果。方法：把100例規(guī)律服藥的高血壓患者隨機(jī)分為常規(guī)管理組和綜合管理組。對(duì)常規(guī)管理組患者提供針對(duì)性的用藥和生活方式指導(dǎo)以及高血壓健康教育；綜合管理組是在常規(guī)管理基礎(chǔ)上針對(duì)患者不同的中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)，提供中醫(yī)護(hù)理和健康教育。在管理12周和24周后比較兩組患者的血壓、體重指數(shù)、肝功能、腎功能、血脂、中醫(yī)知識(shí)知曉率和中醫(yī)管理滿(mǎn)意度，并在干預(yù)結(jié)束后6個(gè)月和12個(gè)月調(diào)查臨床事件發(fā)生情況。結(jié)果：管理12周和24周后，綜合管理組患者收縮壓和舒張壓比管理前有明顯下降，管理24周后中醫(yī)體質(zhì)有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)中醫(yī)的滿(mǎn)意度和知曉率明顯高于常規(guī)組（P<0.05）；臨床事件發(fā)生率明顯低于常規(guī)管理組（P<0.05）。結(jié)論：中醫(yī)綜合管理可改善高血壓患者的中醫(yī)體質(zhì)，提高血壓控制水平。

關(guān)鍵詞 高血壓；中醫(yī)管理；效果評(píng)價(jià)；體質(zhì)辨識(shí)

中圖分類(lèi)號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）04-0037-05

Evaluation of the effect of traditional Chinese medicine comprehensive management of hypertension in the community

BI Yueping1， HUA Yankun2（1.Traditional Chinese Medicine Department of Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China； 2. Traditional Chinese Medicine Department of Siping Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of traditional Chinese medicine （TCM） comprehensive management of hypertension in the community. Methods： One hundred patients with hypertension taking medication regularly were randomly divided into a routine management group and a comprehensive management group. The patients in the routine management group were provided with targeted medication， lifestyle guidance and hypertension health education； the comprehensive management group was provided with TCM nursing and health education according to the different constitution characteristics of the patients on the basis of routine management. After 12 and 24 weeks of management， the blood pressure， body mass index， liver and kidney function， blood lipid， TCM knowledge awareness rate and TCM management satisfaction of the two groups were compared， and clinical events were investigated after 6 and 12 months of the intervention. Results： After 12 and 24 weeks of management， the systolic and diastolic blood pressures of the patients in the comprehensive management group were significantly lower than those before management， after 24 weeks of management， the constitution of Chinese medicine was improved significantly， and the differences were statistically significant（P<0.05）； satisfaction and awareness of TCM of the comprehensive management group were significantly higher than those of the routine management group（P<0.05）； the incidence of clinical events of the comprehensive management group was significantly lower than that of the routine management group（P<0.05）. Conclusion： The comprehensive management of traditional Chinese medicine can improve the constitution of traditional Chinese medicine and the level of blood pressure control in the patients with hypertension.

KEY WORDS hypertension； traditional Chinese medicine management； effect evaluation； constitution identification

高血壓是最常見(jiàn)的慢性病之一。2010年我國(guó)18歲及以上居民的高血壓患病率為33.5%，比2002年上升了14.7個(gè)百分點(diǎn)[1-3]，國(guó)家“九五”攻關(guān)課題“原發(fā)性高血壓的社區(qū)綜合防治研究”以及2005年衛(wèi)生部在全國(guó)開(kāi)展的“高血壓社區(qū)規(guī)范化管理”項(xiàng)目證明，立足于社區(qū)的高血壓防治管理是控制高血壓的有效方法；通過(guò)社區(qū)規(guī)范化的管理，使高血壓防治知識(shí)得到普及，達(dá)到及早預(yù)防，治療策略更優(yōu)化及經(jīng)濟(jì)負(fù)荷較小的目的[4-5]。然而，常規(guī)社區(qū)高血壓管理缺乏個(gè)性化。本文旨在評(píng)價(jià)將個(gè)人中醫(yī)體質(zhì)、中醫(yī)調(diào)護(hù)和常規(guī)管理相結(jié)合模式的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2018年1-12月在上海楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康檔案，并規(guī)律服藥的高血壓患者100例，用隨機(jī)數(shù)法分為常規(guī)管理組和綜合管理組，每組各50例。兩組患者的年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、性別、學(xué)歷、家族史及相關(guān)行為習(xí)慣等的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）診斷均符合《中國(guó)高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》[6]，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg；（3）無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)自愿參與并能完成本項(xiàng)目的實(shí)施工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<18歲或>70歲的高血壓患者；（2）繼發(fā)高血壓病或伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；（3）有精神異常的患者；（4）中風(fēng)患者伴有嚴(yán)重軀體功能損害的患者；（5）伴有腫瘤且近半年曾接受放療或化療的患者；（6）中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施

1.2.1.1 常規(guī)管理組

對(duì)血壓控制達(dá)標(biāo)者每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次；血壓控制未達(dá)標(biāo)者，每4周隨訪(fǎng)1次。隨訪(fǎng)主要內(nèi)容為觀(guān)察血壓、用藥及不良反應(yīng)情況；同時(shí)關(guān)注血脂、血糖等其他危險(xiǎn)因素。有針對(duì)性的進(jìn)行用藥和生活方式指導(dǎo)；開(kāi)展健康教育，內(nèi)容包括高血壓的定義，危害，非藥物治療，健康的生活方式（合理膳食和限鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等），發(fā)放相應(yīng)的健康教育處方。

1.2.1.2 綜合管理組

在常規(guī)管理組進(jìn)行干預(yù)的基礎(chǔ)上，由中醫(yī)全科醫(yī)生根據(jù)每個(gè)患者的體質(zhì)狀況，予以中醫(yī)個(gè)性化干預(yù)，根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》標(biāo)準(zhǔn)確定中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)[7]，有針對(duì)性的進(jìn)行中醫(yī)健康教育和飲食養(yǎng)生，耳穴等中醫(yī)特色的非藥物治療，并發(fā)放相應(yīng)的健康教育處方。（1）中醫(yī)飲食養(yǎng)生：陰虛質(zhì)者宜食用百合等滋陰補(bǔ)虛，忌羊肉、生姜等熱性之品，陽(yáng)虛質(zhì)者宜食用熱性之品，而忌寒涼之物；氣虛質(zhì)者宜食用山藥、黃芪等，忌蘿卜；痰濕質(zhì)者宜食用米仁、冬瓜等食品，忌食肥甘粘膩之物等，以清淡食物為主，三七花泡水代茶，避免飲食過(guò)飽，控制體質(zhì)[8]。中醫(yī)全科醫(yī)師根據(jù)患者體質(zhì)，結(jié)合舌苔脈象等因素，提供個(gè)性化的飲食指導(dǎo)。（2）耳穴治療：主穴取降壓溝。配穴平和質(zhì)者取心；氣虛質(zhì)者取腎、肺；陽(yáng)虛質(zhì)者取心、腎；陰虛質(zhì)者取肝、腎；痰濕質(zhì)者取脾、胃；濕熱質(zhì)者取胃、三焦；瘀血質(zhì)者取心、肝；氣郁質(zhì)者取皮質(zhì)下、神門(mén)；特稟質(zhì)者取風(fēng)溪、肺。耳穴貼壓方法為探查取穴，用75%酒精消毒耳廓，取王不留行籽固定在耳穴部位，指導(dǎo)患者按壓的方法，每個(gè)穴位按揉2～3 min/次，3次/d，以患者感覺(jué)局部酸脹、皮膚微紅為準(zhǔn)。每5 d兩耳交替1次。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

治療和隨訪(fǎng)24周。比較兩組患者管理前后的血壓、體重、BMI、腰圍、心率、舌苔、脈象、空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿素（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（UA），以及患者對(duì)中醫(yī)全科醫(yī)生規(guī)范化管理的滿(mǎn)意度及對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)的知曉率。在管理結(jié)束后6個(gè)月和12個(gè)月調(diào)查高血壓患者發(fā)生心肌梗死、腦梗等臨床事件情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后的血壓、BMI、血脂和肝、腎功能比較

管理24周后，綜合管理組的平均收縮壓和舒張壓較管理前有明顯下降，且明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組管理前后BMI、FPG、肝功能、腎功能和血脂的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者管理前后中醫(yī)體質(zhì)比較

綜合管理組患者管理12周后中醫(yī)體質(zhì)改善不明顯（P>0.05），管理24周后體質(zhì)平和質(zhì)者明顯增多，痰濕質(zhì)者、氣虛質(zhì)者、陽(yáng)虛質(zhì)者、陰虛質(zhì)者減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.397，P<0.05）。常規(guī)管理組管理前后中醫(yī)體質(zhì)者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者的中醫(yī)知識(shí)知曉度和中醫(yī)管理滿(mǎn)意度

綜合管理組患者對(duì)中醫(yī)管理的一般滿(mǎn)意和滿(mǎn)意的人數(shù)為49人，滿(mǎn)意度為98%，常規(guī)管理組患者對(duì)中醫(yī)管理的一般滿(mǎn)意和滿(mǎn)意的人數(shù)為47人，滿(mǎn)意度為94%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.770，P<0.05）。綜合管理組患者對(duì)中醫(yī)知識(shí)一般了解和很了解的人數(shù)為45人，知曉度為90%，常規(guī)管理組患者對(duì)中醫(yī)知識(shí)一般了解和很了解的人數(shù)為28人，知曉度為56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.104，P<0.05）。2.4 臨床事件發(fā)生情況

管理24周后，綜合管理組在隨訪(fǎng)6個(gè)月中無(wú)臨床事件發(fā)生，隨訪(fǎng)12個(gè)月中發(fā)現(xiàn)冠心病1例，無(wú)死亡事件；常規(guī)管理組在隨訪(fǎng)6個(gè)月中發(fā)現(xiàn)腦卒中1例，冠心病1例，隨訪(fǎng)12個(gè)月發(fā)現(xiàn)冠心病2例，腦卒中2例。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.370，P<0.05）。

3 討論

高血壓是最常見(jiàn)的慢性病中的一種，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康和生命。以社區(qū)為單位，加強(qiáng)高血壓的基層管理是當(dāng)前公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大課題之一[9-10]。通過(guò)培訓(xùn)社區(qū)全科醫(yī)師，多方面不斷探索與完善，已形成三級(jí)管理、自我管理、規(guī)范化管理等模式[11-13]。

高血壓防治的節(jié)點(diǎn)是控制危險(xiǎn)因素。常規(guī)管理注重改善不良生活方式，目前尚無(wú)其他主動(dòng)干預(yù)的方法。高血壓的病程與中醫(yī)辨證分型之間有明顯的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，管理前高血壓患者的體質(zhì)以痰濕證、氣虛證、陰虛證為主，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[14-16]。體育鍛煉和飲食療法對(duì)病程與證型的相關(guān)性也有一定的影響。中醫(yī)護(hù)理干預(yù)能夠通過(guò)疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血，達(dá)到控制血壓的目的[17]。有研究表明，中醫(yī)干預(yù)護(hù)理腦卒中、冠心病等多種心腦血管疾病效果明顯[18]，對(duì)高血壓也具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)通過(guò)望、聞、問(wèn)、切等手段進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，用中醫(yī)適宜技術(shù)對(duì)高血壓患者進(jìn)行主動(dòng)調(diào)理干預(yù)，不僅可以有效控制病情進(jìn)展，對(duì)有不良生活方式的正常人群也可進(jìn)行及時(shí)的預(yù)防性調(diào)理[19-20]。本研究結(jié)果提示，綜合管理組患者在管理12周后體質(zhì)改善不明顯，而管理24周后痰濕質(zhì)者、氣虛質(zhì)者、陽(yáng)虛質(zhì)者、陰虛質(zhì)者人數(shù)明顯減少，證實(shí)中醫(yī)規(guī)范化管理可明顯改善高血壓患者痰濕、氣虛、陰虛、陽(yáng)虛體質(zhì)，突破了單一改善不良生活方式的被動(dòng)狀態(tài)，有效地控制高血壓的病情，提高血壓控制率，減少并發(fā)癥及終點(diǎn)事件[21-23]，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[24-27]。

本課題存在納入病例較少，課題周期較短的弊端。期望建立科學(xué)、長(zhǎng)效的高血壓中醫(yī)健康管理績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性，更好地服務(wù)社會(huì)及患者。

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