上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國(guó)家藥品集中采購(gòu)實(shí)施情況調(diào)查

楊琦 顧洪安

摘 要 目的：在對(duì)上海市各區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品采購(gòu)和使用情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)研及相關(guān)負(fù)責(zé)人訪談的基礎(chǔ)上，分析集中采購(gòu)執(zhí)行情況。方法：于2019年6月對(duì)上海市16個(gè)區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)研，同時(shí)對(duì)各區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科主任代表進(jìn)行訪談。從藥品使用品種、使用量完成情況和執(zhí)行中存在的問(wèn)題等方面分析藥品帶量采購(gòu)的實(shí)施情況。結(jié)果：各區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品使用品種數(shù)各有不同，主要集中在高血壓、高血脂和冠心病等慢性病用藥。217家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠全部完成帶量采購(gòu)藥品使用量指標(biāo)的為40家（18.4%），191家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（88.0%）將帶量采購(gòu)藥品完成情況納入了醫(yī)生績(jī)效考核指標(biāo)?；颊邔?duì)政策情況不理解和對(duì)國(guó)產(chǎn)仿制藥療效的信任度較低是無(wú)法完成中標(biāo)藥品使用量的主要原因。16名受訪者均認(rèn)為目前的試點(diǎn)藥品并不能完全滿足患者需求；12名受訪者認(rèn)為應(yīng)將中成藥納入集中采購(gòu)藥品范圍；12名受訪者認(rèn)為下一批次的集中采購(gòu)藥品價(jià)格降幅會(huì)與此次相近。結(jié)論：中標(biāo)藥品價(jià)格降幅較大是導(dǎo)致患者對(duì)藥品質(zhì)量不信任的原因之一，藥品質(zhì)量監(jiān)管部門(mén)應(yīng)建立科學(xué)的質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，杜絕生產(chǎn)企業(yè)任意降低藥品價(jià)格的做法。社區(qū)臨床藥師應(yīng)積極為患者提供專業(yè)藥學(xué)服務(wù)，在優(yōu)先使用中標(biāo)藥品的同時(shí)更多的考慮用藥安全因素，以保證藥品療效的正常發(fā)揮。

關(guān)鍵詞 藥品；集中采購(gòu)；落實(shí)情況

中圖分類(lèi)號(hào)：R97 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）04-0011-04

Investigation of the implementation status of national centralized drug procurement in community health service centers of Shanghai

YANG Qi1， GU Hongan2（1. Medicament Department of Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai1 200237， China； 2. Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT Objective： On the basis of questionnaire survey and interviews with relevant responsible persons on the procurement and use of drugs in community health service centers in various regions of Shanghai， to analyze the implementation of centralized procurement. Methods： In June 2019， a self-made questionnaire was conducted in community health service centers in 16 districts of Shanghai， and at the same time， the representative of the director of medicament department of each regional community health service center was interviewed. The implementation of drug volume purchase from the aspects of drug use varieties， completion of use volume and problems in implementation was analyzed. Results： There were different kinds of drugs used in community health service centers in different regions， which were mainly used in chronic diseases such as hypertension， hyperlipidemia and coronary heart disease. Among 217 community health service centers， 40（18.4%） were able to complete the target of purchasing drugs with quantity， and 191 community health service centers（88.0%） included the completion of drug purchases into the doctors performance appraisal indicators. The main reason for the failure to complete the bid was that patients did not understand the policy and had low trust in the efficacy of domestic generic drugs. Sixteen respondents agreed that the current pilot drugs did not fully meet the needs of patients； twelve respondents believed that proprietary Chinese medicines should be included in the scope of centralized procurement of medicines； twelve respondents believed that the price drop of the next batch of concentrated procurement drugs would be similar to this time. Conclusion： The large drop in the price of the winning drug is one of the reasons for the patients distrust of the quality of the drug. The drug quality supervision department should establish a scientific comprehensive quality evaluation index， and put an end to the practice of arbitrarily reducing the drug price by the manufacturer. Community clinical pharmacists should actively provide professional pharmaceutical care for patients， and while giving priority to the use of the winning drugs， more consideration should be given to the safety factors of the winning drugs to ensure the normal function of the drug efficacy.

KEY WORDS drug； centralized procurement； implementation situation

藥品是人民群眾防病治病的重要武器。1993年我國(guó)開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)制度改革，2015年2月國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》[1]，提出了以省為單位的掛網(wǎng)采購(gòu)模式，明確指出藥品集中采購(gòu)應(yīng)做到量?jī)r(jià)掛鉤。2019年1月國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案的通知》[2]，北京、天津、上海等11個(gè)城市試點(diǎn)聯(lián)盟采購(gòu)，藥品價(jià)格平均下降52.0%。2019年2月，上海市發(fā)布《關(guān)于本市做好國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)有關(guān)工作的通知》[3]（簡(jiǎn)稱通知），通知內(nèi)明確了首批25種國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)品種，并規(guī)定中標(biāo)藥品采購(gòu)量原則上不低于上一年同期（簡(jiǎn)稱帶量采購(gòu)），通知于2019年3月20日正式執(zhí)行。本文在對(duì)上海市各區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱中心）藥品采購(gòu)和使用情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)研及相關(guān)負(fù)責(zé)人訪談的基礎(chǔ)上，分析集中采購(gòu)執(zhí)行情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2019年6月對(duì)上海市16個(gè)區(qū)域的中心采用自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)研，問(wèn)卷內(nèi)容涉及采購(gòu)藥品品種數(shù)、執(zhí)行措施、使用量完成情況及執(zhí)行中存在的問(wèn)題等。

于2019年6月對(duì)各區(qū)域中心藥劑科主任代表進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容主要為政策執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題；是否有必要擴(kuò)大藥品集中采購(gòu)目錄；對(duì)政策的實(shí)施有哪些建議等。

1.2 研究方法

1.2.1 定量研究

以郵件形式發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷245份，回收問(wèn)卷219份，其中有效問(wèn)卷217份，有效回收率88.6%。1.2.2 定性研究

采用定性研究中的焦點(diǎn)小組訪談法，將16名區(qū)域中心的藥劑科主任代表組成專題小組進(jìn)行訪談及討論。

1.3 質(zhì)量控制方法

調(diào)查人員在訪談對(duì)象知情同意后進(jìn)行錄音，記錄其中的關(guān)鍵性內(nèi)容，確保訪談資料的有效性和真實(shí)性。訪談結(jié)束后，研究人員對(duì)資料進(jìn)行整理、分析，提取其中的核心觀點(diǎn)，按照內(nèi)容分析法和主題框架法進(jìn)行總結(jié)、分類(lèi)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷情況

2.1.1 各區(qū)域試點(diǎn)藥品使用品種數(shù)

各區(qū)域中心藥品使用品種數(shù)各有不同，藥品品種數(shù)均值為14（表1），主要集中在高血壓、高血脂和冠心病等慢性病用藥。

2.1.2 帶量采購(gòu)藥品使用情況

217家中心能夠全部完成帶量采購(gòu)藥品使用量指標(biāo)的為40家，占18.4%；僅1家中心所有品種均未完成使用量指標(biāo)（表2）。

2.1.3 中心政策執(zhí)行方式

47家中心（21.7%）采取僅使用中標(biāo)藥品的方式；107家中心（49.3%）采取使用中標(biāo)藥品的同時(shí)保留原研藥品的方式；53家中心（24.4%）同時(shí)使用中標(biāo)藥品、原研藥及未中標(biāo)國(guó)產(chǎn)仿制藥品；另外10家中心（4.6%）采取諸如使用中標(biāo)藥品，并保留原先未中標(biāo)國(guó)產(chǎn)仿制藥品的方式。

191家中心（88.0%）將帶量采購(gòu)藥品完成情況納入了醫(yī)生績(jī)效考核指標(biāo)。

2.2 訪談情況

2.2.1 帶量采購(gòu)藥品未完成使用量原因

使用量完成情況較差的藥品主要有苯磺酸氨氯地平片、氯沙坦鉀片（100 mg）和厄貝沙坦片等。國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)政策執(zhí)行之前，以苯磺酸氨氯地平為例，使用較多的相同通用名藥品為原研藥絡(luò)活喜，國(guó)產(chǎn)藥蘭迪；氯沙坦鉀片（100 mg）使用較多的為原研藥科素亞?；颊邔?duì)政策情況不理解和對(duì)國(guó)產(chǎn)仿制藥療效的信任度較低是無(wú)法完成中標(biāo)藥品使用量的主要原因。

受訪者1：“藥品降價(jià)幅度太大，患者會(huì)對(duì)藥品的質(zhì)量產(chǎn)生懷疑，對(duì)政策有抵觸情緒?！笔茉L者3：“原先吃進(jìn)口藥的患者對(duì)國(guó)產(chǎn)藥的療效不信任，心理上不能接受。”

2.2.2 中標(biāo)藥品目錄覆蓋建議

16名受訪者均認(rèn)為目前的試點(diǎn)藥品并不能完全滿足患者需求，應(yīng)當(dāng)覆蓋全部化學(xué)藥品；12名受訪者認(rèn)為應(yīng)將中成藥納入集中采購(gòu)藥品范圍；4名受訪者認(rèn)為中藥飲片也應(yīng)納入集中采購(gòu)藥品范圍，從而實(shí)現(xiàn)藥價(jià)的全面降低，在保證藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上減輕患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

受訪者8：“目前公布的藥品目錄中只有25種西藥，覆蓋面較少，不能滿足患者用藥?！笔茉L者6：“患者對(duì)中成藥的需求也很大，近期部分中成藥價(jià)格上漲明顯，應(yīng)該將中成藥納入國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)目錄，壓縮中成藥價(jià)格“水分”?！笔茉L者7：“進(jìn)一步將包括中藥飲片在內(nèi)的所有藥品納入集中采購(gòu)范圍，發(fā)揮帶量采購(gòu)優(yōu)勢(shì)，切實(shí)降低藥品價(jià)格?！?/p>

2.2.3 集中采購(gòu)藥品價(jià)格建議

12名受訪者認(rèn)為下一批次的集中采購(gòu)藥品價(jià)格降幅會(huì)與此次相近，2名受訪者認(rèn)為價(jià)格降幅會(huì)高于本次，2名受訪者認(rèn)為降價(jià)幅度會(huì)減少?！锻ㄖ穂3]內(nèi)提到，通用名屬于《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》[5]、但價(jià)格高于中標(biāo)價(jià)格的同通用名未中標(biāo)藥品（簡(jiǎn)稱價(jià)高藥），應(yīng)按照梯度降價(jià)或限價(jià)后進(jìn)行掛網(wǎng)議價(jià)采購(gòu)，并適當(dāng)提升個(gè)人自負(fù)比例。對(duì)此，8名受訪者認(rèn)為“價(jià)高藥”在實(shí)行梯度降價(jià)后降低價(jià)格10.0%或20.0%的個(gè)人自負(fù)比例并不能完全體現(xiàn)中標(biāo)藥品的價(jià)格優(yōu)勢(shì)，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)提升“價(jià)高藥”的個(gè)人自負(fù)支付比例，引導(dǎo)患者形成合理用藥習(xí)慣。

受訪者11：“本次帶量采購(gòu)藥品總體降幅約52.0%，如果繼續(xù)降低價(jià)格會(huì)造成患者對(duì)藥品質(zhì)量的不信任，不利于政策的執(zhí)行，保持現(xiàn)有幅度就可以了?！笔茉L者8：“患者對(duì)藥品質(zhì)量的不信任很大程度來(lái)源于價(jià)格的大幅下降，為避免造成市場(chǎng)混亂，藥品的價(jià)格降幅應(yīng)該有所減少?！笔茉L者4：“帶量采購(gòu)本身存在以量換價(jià)的問(wèn)題，應(yīng)在一致性評(píng)價(jià)這方面把好關(guān)，進(jìn)一步壓縮藥品價(jià)格中的水分?！?/p>

3 討論

3.1 國(guó)家藥品集中采購(gòu)工作相關(guān)建議

帶量采購(gòu)的主要優(yōu)勢(shì)在于有確定的藥品數(shù)量要求，在方便生產(chǎn)和銷(xiāo)售的同時(shí)，也有利于控制成本[6]。自2010年起，上海率先在全國(guó)實(shí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)工作，2015年5月正式執(zhí)行首批帶量采購(gòu)工作[7]，為國(guó)家藥品集中采購(gòu)和使用工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。調(diào)查結(jié)果顯示，各區(qū)域中心根據(jù)自身藥品需求配備帶量采購(gòu)品種，并制訂了相應(yīng)措施，按規(guī)定優(yōu)先采購(gòu)和使用中標(biāo)藥品。

中心的就診人群主要以慢性病患者為主，中標(biāo)藥品的遴選應(yīng)充分考慮人群疾病譜的變化，擴(kuò)大品種覆蓋面，更好地滿足居民的用藥需求。中標(biāo)藥品價(jià)格降幅較大是導(dǎo)致患者對(duì)藥品質(zhì)量不信任的原因之一，藥品質(zhì)量監(jiān)管部門(mén)應(yīng)建立科學(xué)的質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，杜絕生產(chǎn)企業(yè)任意降低藥品價(jià)格的做法。

3.2 加強(qiáng)藥品使用管理

上海市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)事務(wù)管理所每月向各醫(yī)院發(fā)放中標(biāo)藥品采購(gòu)情況對(duì)賬單，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)用藥行為監(jiān)督管理。本次調(diào)查顯示，191家中心（88.0%）將帶量采購(gòu)藥品完成情況納入了醫(yī)生的績(jī)效考核指標(biāo)，實(shí)施績(jī)效考核制度能夠在一定程度上規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，對(duì)合理用藥有明顯的促進(jìn)作用[8]。

多數(shù)中心為保證中標(biāo)藥品使用量的完成，采取優(yōu)先使用中標(biāo)藥品的做法，因此將部分長(zhǎng)期使用原研藥的患者用藥更換為中標(biāo)藥品，但患者個(gè)體差異導(dǎo)致的用藥安全問(wèn)題應(yīng)引起重視。以苯磺酸氨氯地平為例，中標(biāo)藥品為通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的國(guó)產(chǎn)仿制藥。閻珉[9]的文獻(xiàn)研究顯示，國(guó)產(chǎn)苯磺酸氨氯地平片對(duì)高血壓的治療效果較好，安全性較高，但仍有部分患者認(rèn)為苯磺酸氨氯地平片中標(biāo)產(chǎn)品的降壓效果低于原研藥。臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)更換用藥的患者進(jìn)行密切關(guān)注，在保證治療效果的前提下，優(yōu)先使用中標(biāo)藥品。

3.3 發(fā)揮社區(qū)臨床藥師作用

社區(qū)老年患者居多，徐佳等[10]的研究顯示，60歲以上老年患者有超過(guò)四成不能接受使用相同通用名的替代藥。本次調(diào)查顯示，政策宣傳不到位，患者對(duì)某品牌或某廠家藥品信任度不足是導(dǎo)致藥品使用量無(wú)法完成的主要原因。社區(qū)臨床藥師應(yīng)積極為患者提供專業(yè)藥學(xué)服務(wù)，通過(guò)宣傳教育及詳細(xì)解釋使患者認(rèn)識(shí)到低價(jià)藥的療效未必不佳；同時(shí)通過(guò)定期開(kāi)展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，制訂相應(yīng)干預(yù)措施；在優(yōu)先使用中標(biāo)藥品的同時(shí)更多的考慮用藥安全因素，以保證藥品療效的正常發(fā)揮。

參考文獻(xiàn)

[1] 國(guó)務(wù)院辦公廳. 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)[國(guó)辦發(fā)（2015）7號(hào)][EB/OL].（2015-02-28）[2019-10-11]. http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2015-02/28/content_9502.htm.

[2] 國(guó)務(wù)院辦公廳. 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案的通知[國(guó)辦發(fā)（2019）2號(hào)][EB/ OL]. （2019-01-17）[2019-10-11]. http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2019-01/17/content_5358604.htm.

[3] 上海市醫(yī)療保障局， 上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)， 上海市藥品監(jiān)督管理局. 關(guān)于本市做好國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)有關(guān)工作的通知[滬醫(yī)保價(jià)采（2019）3號(hào)][EB/OL]. （2019-02-19）[2019-10-11]. www.smpaa.cn/xxgk/ zczsk/2019/02/19/8670.shtml.

[4] 李穎， 常文虎. 基于焦點(diǎn)組訪談法對(duì)北京市實(shí)施國(guó)家基本藥物制度主要問(wèn)題的調(diào)查分析[J]. 中國(guó)藥房， 2013， 24（44）： 4142-4144.

[5] 上海市人力資源和社會(huì)保障局， 上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)， 等. 上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）[滬人社醫(yī)（2017）430號(hào)]. （2017-11-15）[2019-10-11]. http：//sh.bendibao. com/zffw/20171130/187665.shtm.

[6] 武奇蓉. 上海藥品帶量采購(gòu)相關(guān)問(wèn)題研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2016， 37（9）： 58-61.

[7] 管曉東， 張宇晴， 史錄文. 上海市藥品帶量采購(gòu)分析和思考[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究， 2015， 8（12）： 14-17.

[8] 程方偉. 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)合績(jī)效考核促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員合理用藥的實(shí)踐和探索[J]. 北方藥學(xué) ，2014， 11（2）： 95.

[9] 閻珉. 國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口苯磺酸氨氯地平治療高血壓病的臨床觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊， 2012， 14（3）： 452-453.

[10] 徐佳， 韓永鵬. 藥品商品名與通用名知曉度調(diào)查分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志， 2018， 5（3）： 169-170.