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    Prolift盆底重建術(shù)治療重度盆腔器官脫垂的臨床效果及預(yù)后影響因素分析

    2020-03-23 08:15:30周明書曹彥君衛(wèi)雅嫻張震宇
    臨床誤診誤治 2020年3期
    關(guān)鍵詞:重建術(shù)網(wǎng)片分度

    周明書,伊 諾,曹彥君,衛(wèi)雅嫻,張震宇

    盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)指因分娩損傷、盆腔組織退行性改變等原因造成的盆底支撐組織缺損或松弛,進而導(dǎo)致盆腔臟器移位,主要表現(xiàn)為外陰部腫塊脫出,可伴排尿、排便紊亂及局部炎性反應(yīng)、出血等癥狀[1-2]。目前對于輕度POP且無特殊癥狀者,臨床以非手術(shù)治療為主;重度POP以手術(shù)治療為主,其中標(biāo)準(zhǔn)盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quanfitafion, POP-Q)分度為Ⅲ度或Ⅳ度的多部位聯(lián)合缺陷者則以盆底重建術(shù)為主[3-4]。Prolift盆底修復(fù)系統(tǒng)能有效提高盆底重建術(shù)的成功率,降低感染、磨損、排斥反應(yīng)的發(fā)生率[5]。本研究回顧性分析行Prolift盆底重建術(shù)治療的重度POP患者的臨床資料,觀察治療效果,探究預(yù)后影響因素,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取2015年1月—2018年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的行Prolift盆底重建術(shù)治療的重度POP 214例,其中年齡46~74(61.34±5.80)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)21.94~27.48(23.93±2.08)kg/m2;孕次1~6(3.02±0.34)次;產(chǎn)次1~5(2.10±0.26)次;POP-Q分度為Ⅲ度147例,Ⅳ度67例;病程1~6(2.37±0.90)年;脫垂部位為前盆腔91例,中盆腔67例,后盆腔56例;合并高血壓26例,糖尿病21例,甲狀腺功能亢進癥6例,壓力性尿失禁11例,子宮肌瘤16例,卵巢囊腫8例。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病史、婦科檢查、影像學(xué)檢查明確診斷為POP;②POP-Q分度為Ⅲ度或Ⅳ度;③有手術(shù)治療適應(yīng)證且自愿接受Prolift盆底重建術(shù)治療;④精神、認知功能正常,且隨訪1年;⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①POP-Q分度為Ⅰ度或Ⅱ度者;②患生殖系統(tǒng)、膀胱、直腸等惡性腫瘤者;③有嚴(yán)重肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能異常、代謝性疾病及精神疾病者;④臨床資料不全者。

    1.2手術(shù)方法 所有患者均采用Prolift盆底修復(fù)系統(tǒng)行全盆底重建術(shù),并根據(jù)患者自身情況及意愿決定是否保留子宮,同時對合并壓力性尿失禁患者行閉孔無張力尿道吊帶術(shù),合并附件腫瘤者則行腹腔鏡切除術(shù)。全盆底重建術(shù)方法如下:①患者予以氣管插管全身麻醉,取截石位,在距離膀胱、宮頸附著1 cm處切開陰道前壁,沿穹隆切口潛行到尿道下橫溝;②將腎上腺素氯化鈉注射液注入陰道黏膜下以形成水墊,分離膀胱陰道筋膜至閉孔窩、直腸陰道筋膜至坐骨棘水平;③利用食指觸摸定位,行6點(尿道口水平、恥骨下支粗隆外、上切口外1 cm與下2 cm處、肛門兩側(cè)外3 cm與下3 cm)穿刺切口;④采用弧形穿刺針、配套保護套導(dǎo)入引線,分別引出6根固定帶,置入聚丙烯材料網(wǎng)片,將陰道穹隆、膀胱上托使之恢復(fù)生理解剖結(jié)構(gòu),調(diào)整固定帶使網(wǎng)片走行于黏膜下;⑤根據(jù)實際情況,剪去網(wǎng)片遠端多余部分,調(diào)整網(wǎng)片張力,依次縫合陰道壁、皮膚切口,并于陰道內(nèi)留置碘仿紗條48 h。術(shù)后觀察患者陰道是否出血、下肢有無不適,常規(guī)留置導(dǎo)尿管5~8 d,預(yù)防性使用抗菌藥物。

    1.3觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)及隨訪情況,包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道壁長度、網(wǎng)片暴露侵蝕情況、術(shù)后感染發(fā)生情況,觀察臨床療效,評價術(shù)前、術(shù)后1年P(guān)OP-Q分度、盆底功能障礙問卷-20(pelvic floor distress inventory-short form-20, PFDI-20)[6]評分、盆腔器官脫垂/尿失禁性生活問卷-12(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire short form-12, PISQ-12)[7]評分。

    臨床療效評估[8]:①客觀治愈:術(shù)后1年盆腔器官解剖結(jié)構(gòu)基本復(fù)位或未見脫垂,POP-Q分度<Ⅱ度;②主觀治愈:術(shù)后1年自覺癥狀消失或存在輕微癥狀,但未影響生活,PFDI-20各項評分均≤1分;③無效:術(shù)后6周內(nèi)再次發(fā)生POP且POP-Q分度≥Ⅱ度;④復(fù)發(fā):術(shù)后6周后再次發(fā)生POP且POP-Q分度≥Ⅱ度。將客觀治愈者及主觀治愈者作為預(yù)后良好組,將無效者及復(fù)發(fā)者作為預(yù)后不良組,計算總治愈率??傊斡?(客觀治愈例數(shù)+主觀治愈例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    2 結(jié)果

    2.1手術(shù)及隨訪情況 214例手術(shù)時間為69~112(86.28±10.16)min;術(shù)中出血量71~124(98.46±15.42)ml;術(shù)后陰道壁長度≥5 cm 94例,<5 cm 120例。8例術(shù)后出現(xiàn)網(wǎng)片暴露侵蝕情況,經(jīng)局部麻醉下修剪、高錳酸鉀坐浴及應(yīng)用雌激素軟膏后癥狀消失,后期隨訪未發(fā)現(xiàn)陰道長期流血、局部竇道形成等嚴(yán)重并發(fā)癥,未影響手術(shù)治療效果。所有患者均未發(fā)生與修復(fù)材料相關(guān)的術(shù)后嚴(yán)重感染。隨訪1年,預(yù)后良好組186例,預(yù)后不良組28例,總治愈率86.92%。

    2.2POP-Q分度、PFDI-20評分、PISQ-12評分比較 與術(shù)前比較,術(shù)后1年P(guān)OP-Q分度、PFDI-20評分降低,PISQ-12評分升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

    表1 采用Prolift盆底重建術(shù)治療的重度盆腔器官脫垂214例POP-Q分度、PFDI-20評分、PISQ-12評分比較

    注:POP-Q指標(biāo)準(zhǔn)盆腔器官脫垂定量,PFDI-20指盆底功能障礙問卷-20,PISQ-12指盆腔器官脫垂/尿失禁性生活問卷-12

    2.3影響重度POP預(yù)后的單因素分析 單因素分析顯示,年齡、病程、BMI、術(shù)前POP-Q分度、脫垂部位、術(shù)后陰道壁長度是影響重度POP患者預(yù)后的相關(guān)因素(P<0.05或P<0.01)。見表2。

    表2 影響Prolift盆底重建術(shù)治療的重度盆腔器官脫垂患者預(yù)后的單因素分析

    注:POP-Q指標(biāo)準(zhǔn)盆腔器官脫垂定量

    2.4影響重度POP預(yù)后的多因素分析 多因素logistic回歸分析顯示,BMI≥24.00 kg/m2、術(shù)前POP-Q分度Ⅳ度、脫垂部位為前盆腔、術(shù)后陰道壁長度≥5 cm是影響重度POP患者預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)。見表3。

    表3 影響Prolift盆底重建術(shù)治療的重度盆腔器官脫垂患者預(yù)后的多因素logistic分析

    注:POP-Q指標(biāo)準(zhǔn)盆腔器官脫垂定量

    3 討論

    POP多見于中老年女性,隨著人口老齡化加劇,發(fā)病率呈上升趨勢,已成為影響中老年女性健康及生活質(zhì)量的常見疾病[9-11]。手術(shù)治療是重度POP患者唯一有效的治療方式。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,10%以上的女性需接受POP手術(shù)治療,其中30%的患者需行兩次及以上手術(shù)治療,表明重度POP有著較高的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率[12]。傳統(tǒng)陰式修補術(shù)治療重度POP具有切口大、組織損傷大、不利于盆底功能張力恢復(fù)等不足之處,同時對術(shù)后排尿、性生活有一定不良影響,術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[13]。

    Prolift盆底重建術(shù)是以盆底整體理論為指導(dǎo)的手術(shù)方式,并且Prolift盆底修復(fù)系統(tǒng)為一種聚丙烯材料,其組織相容性、力學(xué)彈性均較好。本文術(shù)中通過6點定位穿刺法將網(wǎng)片前部固定帶、后部固定帶分別固定于膀胱底部、直腸前方以進行無張力襯托,能有效托起盆腔器官和脫垂陰道,加固、支撐薄弱組織,加之網(wǎng)片采用單纖維、單股連環(huán)編織,孔徑大,可使成纖維細胞、巨噬細胞等細胞通過,既有利于“骨架”結(jié)構(gòu)形成,進一步穩(wěn)固盆底結(jié)構(gòu),也有利于預(yù)防感染,提高POP治愈率[14]。有研究指出,Prolift盆底重建術(shù)較傳統(tǒng)陰式修補術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、治愈率更高、術(shù)后恢復(fù)更好的特點[15-16]。本研究結(jié)果顯示,214例重度POP術(shù)后1年總治愈率達86.92%,與陳梅等[17]報道一致。本研究術(shù)后1年P(guān)OP-Q分度、PFDI-20評分低于術(shù)前,PISQ-12評分高于術(shù)前,表明Prolift盆底重建術(shù)治療重度POP效果良好,對改善患者癥狀、性生活質(zhì)量有顯著作用,原因為Prolift盆底重建術(shù)能完整保留子宮、維護宮頸環(huán)境及保留陰道生理長度[18]。

    值得注意的是,Prolift盆底重建術(shù)存在血管、神經(jīng)、膀胱、腸道損傷等風(fēng)險,要求術(shù)者操作嫻熟、熟悉解剖結(jié)構(gòu)及穿刺關(guān)鍵性骨性標(biāo)志,同時術(shù)中注意解剖結(jié)構(gòu)異常情況,謹慎操作,減少誤傷。此外,感染、網(wǎng)片暴露侵蝕等是術(shù)后較常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重時可導(dǎo)致局部竇道形成,直接影響手術(shù)治療效果,因此,術(shù)前應(yīng)充分做好陰道準(zhǔn)備,術(shù)后及時幫助患者處理傷口感染,適當(dāng)延遲抗菌藥物使用時間,同時囑患者術(shù)后3個月內(nèi)避免性生活,如出現(xiàn)異常情況及時就診[19]。本研究僅8例出現(xiàn)網(wǎng)片暴露侵蝕情況,經(jīng)對癥處理后癥狀消失,未影響手術(shù)療效,表明Prolift盆底重建術(shù)安全性較好,與譚青青等[20]報道相符。

    本研究28例預(yù)后不良,經(jīng)多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),BMI≥24.00 kg/m2、術(shù)前POP-Q分度Ⅳ度、脫垂部位為前盆腔、術(shù)后陰道壁長度≥5 cm是影響重度POP患者預(yù)后的獨立危險因素。有報道認為肥胖能造成盆底不可逆損傷,是POP發(fā)生的危險因素,且隨著BMI上升,POP發(fā)病率亦增加,推測減重能阻止脫垂程度及癥狀加重[21]。本研究結(jié)果顯示,BMI≥24.00 kg/m2可導(dǎo)致重度POP患者預(yù)后不良,可能與肥胖引發(fā)腹內(nèi)壓增加、盆底負荷升高有關(guān),提示臨床應(yīng)加強體質(zhì)量控制以減少POP復(fù)發(fā)。POP-Q分度Ⅳ度屬于最嚴(yán)重的POP,其預(yù)后不良可能與病情重、手術(shù)治療效果及盆底功能改善不佳有關(guān)。前盆腔子宮脫垂患者盆底肌肉缺乏直接有力的支撐,陰道前壁較后壁薄弱,術(shù)后易發(fā)生陰道前壁膨出等情況,可能導(dǎo)致預(yù)后不良。術(shù)后陰道壁長度越長,意味著陰道損傷越顯著、陰道肌肉張力越下降,易出現(xiàn)陰道壁下垂,進而影響預(yù)后。楊琳等[22]報道術(shù)后POP-Q分度、前盆腔脫垂、術(shù)后陰道壁過長是Prolift盆底重建術(shù)后POP復(fù)發(fā)的危險因素。通過上述危險因素分析,筆者認為,對于初次治療效果不佳的POP患者,應(yīng)積極尋找其他治療手段以改善預(yù)后;對于POP復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者,應(yīng)加強健康教育,嚴(yán)密隨訪,積極干預(yù),減少復(fù)發(fā)率。

    綜上所述,Prolift盆底重建術(shù)治療重度POP的臨床療效顯著,明顯改善了患者生活質(zhì)量,并且積極對BMI≥24.00 kg/m2、術(shù)前POP-Q分度Ⅳ度、脫垂部位為前盆腔、術(shù)后陰道壁長度≥5 cm的重度POP患者進行干預(yù)可有效改善預(yù)后。

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