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    帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)炎性因子的影響

    2020-03-23 04:09:02張亞美吳艷萍孫臥林
    臨床誤診誤治 2020年3期

    張亞美,王 敬,羅 珊,吳艷萍,孫臥林,董 雨,王 娟

    膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性關(guān)節(jié)病變,常發(fā)生于老年人群。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì),嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[1]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨缺失或變性,可引發(fā)較為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛或畸形,嚴(yán)重者發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙,甚至膝關(guān)節(jié)功能喪失。目前臨床采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,對(duì)減輕患者慢性疼痛、矯正畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、提升生活質(zhì)量具有確切效果,但術(shù)后早期疼痛劇烈,不僅影響早期功能鍛煉,還對(duì)患者的生理及心理造成傷害,影響患者生活質(zhì)量,因此,圍術(shù)期鎮(zhèn)痛成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。超前鎮(zhèn)痛通過圍術(shù)期減少有害刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化,以抑制神經(jīng)可塑性變化,從而達(dá)到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥物使用的目的[3]。帕瑞昔布具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱的作用,但其用于大型骨科手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛及對(duì)炎性因子的影響的相關(guān)報(bào)道較少見[4]。本研究觀察帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)炎性因子的影響,現(xiàn)分析如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取2016年10月—2018年10月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎78例,其中男45例,女33例;年齡54~80(68.38±6.02)歲;病程6~15(12.89±2.95)年;患膝側(cè)別為左側(cè)41例,右側(cè)37例;合并糖尿病30例,高血壓25例;體質(zhì)量指數(shù)22~28(25.17±2.45)kg/m2;術(shù)前美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分為32~51(41.95±6.43)分。根據(jù)是否采用超前鎮(zhèn)痛方法,分為觀察組(n=38)和對(duì)照組(n=40)。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

    表1 是否采用超前鎮(zhèn)痛方法的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎兩組一般資料比較

    注:觀察組術(shù)前給予帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛,對(duì)照組術(shù)前未予超前鎮(zhèn)痛

    1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中國(guó)2007年版“骨關(guān)節(jié)炎診治指南”制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②具有行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證;③均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷;④術(shù)前膝關(guān)節(jié)評(píng)分<60分;⑤美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí);⑥年齡54~80歲,性別不限;⑦均對(duì)本研究知情且簽署知情同意書;⑧臨床資料完整。

    1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①采用非人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者;②有嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病、惡性腫瘤者;③合并凝血功能障礙者;④存在認(rèn)知功能障礙者;⑤術(shù)前1周使用非甾體類抗菌藥物及鎮(zhèn)痛藥物者;⑥對(duì)本研究藥物過敏者;⑦臨床資料欠缺者。

    1.3治療方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均建立靜脈通道,監(jiān)測(cè)生命體征,同時(shí)觀察組于麻醉誘導(dǎo)前30 min給予帕瑞昔布(美國(guó)輝瑞制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字J20080045)40 mg加入0.9%氯化鈉注射液5 ml靜脈注射,對(duì)照組術(shù)前不行超前鎮(zhèn)痛。兩組麻醉方法均為喉罩插管靜吸復(fù)合全身麻醉,麻醉誘導(dǎo)藥物依次為咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)0.1 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.4 μg/kg、丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079)1 mg/kg、順苯阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)0.2 mg/kg,均行機(jī)械通氣,參數(shù)設(shè)置為呼吸12/min、潮氣量8~10 ml/kg,術(shù)中吸入1%~2%七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20173007),維持麻醉藥物為丙泊酚3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min),麻醉深度維持腦電雙頻指數(shù)40~60、呼氣末二氧化碳分壓<45 mmHg。手術(shù)均由同一組麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行,采用膝關(guān)節(jié)前正中入路行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)畢使用彈力繃帶加壓包扎,留置引流管。術(shù)后蘇醒即刻接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia, PCA)進(jìn)行鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛液成分為舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊(瑞陽制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20060460)10 mg+0.9%氯化鈉注射液至120 ml,泵注速度2 ml/h,按壓一次1 ml,自控給液間隔時(shí)間15 min。術(shù)后疼痛難耐者給予曲馬多注射液(浙江九旭藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20023536)100 mg靜脈滴注或曲馬多片(廣西有盛堂制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20067597)100 mg口服,每日不超過2次。

    1.4觀察指標(biāo)

    1.4.1術(shù)后疼痛程度評(píng)估:兩組均于術(shù)后6、12、24 h靜息狀態(tài)下采用視覺模擬評(píng)分(visual analog scale, VAS)[6]評(píng)估疼痛程度,總分0~10分,即0分為無痛;1~4分為輕微疼痛,但能忍受;4~7分為疼痛影響睡眠,但尚能忍受;7~10分為強(qiáng)烈疼痛且疼痛難忍。分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

    1.4.2鎮(zhèn)痛藥物使用情況:記錄兩組術(shù)后24 h PCA按壓次數(shù)與曲馬多使用量。

    1.4.3炎性因子相關(guān)指標(biāo)檢測(cè):兩組于術(shù)前和術(shù)后6、12、24 h采集肘靜脈血8 ml,以4000 r/min的速度離心10 min,留取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附夾心法測(cè)定白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α的水平,試劑盒購(gòu)自上??道噬锟萍脊荆僮靼凑照f明書進(jìn)行。

    1.4.4不良反應(yīng)發(fā)生情況:記錄兩組術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生情況,如惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、嗜睡等。

    2 結(jié)果

    2.1VAS比較 與對(duì)照組比較,觀察組術(shù)后6、12、24 h的VAS降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組、對(duì)照組組內(nèi)VAS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.968、P=0.035,F(xiàn)=4.125、P=0.029)。見表2。

    表2 是否采用超前鎮(zhèn)痛方法的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎兩組視覺模擬評(píng)分比較分)

    注:觀察組術(shù)前給予帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛,對(duì)照組術(shù)前未予超前鎮(zhèn)痛

    2.2鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 與對(duì)照組比較,觀察組PCA按壓次數(shù)及曲馬多使用量均減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 是否采用超前鎮(zhèn)痛方法的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

    注:觀察組術(shù)前給予帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛,對(duì)照組術(shù)前未予超前鎮(zhèn)痛;PCA指自控鎮(zhèn)痛泵

    2.3炎性因子相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與對(duì)照組比較,觀察組術(shù)后6、12、24 h的IL-6、TNF-α水平下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組IL-6、TNF-α水平均是逐漸升高至高峰后降低。見表4。

    表4 是否采用超前鎮(zhèn)痛方法的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎兩組炎性因子相關(guān)指標(biāo)比較

    注:觀察組術(shù)前給予帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛,對(duì)照組術(shù)前未予超前鎮(zhèn)痛;IL-6指白細(xì)胞介素-6,TNF-α指腫瘤壞死因子-α

    2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組、對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為7.89%、27.50%,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.964,P=0.016)。見表5。

    表5 是否采用超前鎮(zhèn)痛方法的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

    注:觀察組術(shù)前給予帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛,對(duì)照組術(shù)前未予超前鎮(zhèn)痛;與對(duì)照組比較,aP<0.05

    3 討論

    膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為退行性關(guān)節(jié)病變,多見于中老年人,主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、有彈響等,若得不到及時(shí)治療會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形,甚至殘疾[7]。近年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高,使患者行動(dòng)受限,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常用方法,具有較好的治療效果,不但能有效矯正關(guān)節(jié)畸形,還可改善膝關(guān)節(jié)功能[8]。然而,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的創(chuàng)傷較大,術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)并釋放致痛物質(zhì),引發(fā)術(shù)后疼痛,影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9]。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛有助于降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)引發(fā)的炎性反應(yīng),減少組織滲出及水腫,降低圍術(shù)期隱性與顯性出血量,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,加速患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)[10]。

    帕瑞昔布為新型非甾體抗炎藥,具有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎的作用,適用于急慢性炎性關(guān)節(jié)炎的疼痛管理[11]。帕瑞昔布是伐地昔布的前體藥物,一方面通過抑制外周和中樞的環(huán)氧合酶2的活性以減少前列腺素合成,減輕外周和中樞敏感化;另一方面通過降低術(shù)后炎性反應(yīng)、縮短炎性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12]。目前帕瑞昔布已用于多種手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)前給予帕瑞昔布能有效減輕患者術(shù)后疼痛,減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量[14]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后6、12、24 h的VAS均低于對(duì)照組,且觀察組術(shù)后24 h的PCA按壓次數(shù)及曲馬多使用量亦少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛能有效減輕行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的圍術(shù)期疼痛,進(jìn)而降低術(shù)后PCA按壓次數(shù)與曲馬多使用量。

    全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)所造成的組織損傷可激活補(bǔ)體系統(tǒng)和免疫細(xì)胞,使機(jī)體釋放IL-6、TNF-α等多種炎性因子。IL-6是急性期炎性反應(yīng)的主要促炎因子,對(duì)機(jī)體損傷、感染等起著重要的調(diào)節(jié)作用,且在應(yīng)激狀態(tài)下IL-6水平迅速上升,與組織損傷程度有著密切關(guān)系[15]。TNF-α屬于炎性反應(yīng)的單核因子,由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,可啟動(dòng)激活轉(zhuǎn)錄因子核因子信號(hào)通路,促使細(xì)胞分泌炎性介質(zhì)[16]。本研究結(jié)果顯示,兩組IL-6、TNF-α水平均逐漸升高至高峰后降低,且觀察組術(shù)后6、12、24 h的IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛能有效降低行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的術(shù)后炎性反應(yīng)。

    曲馬多為外科手術(shù)常用的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛作用維持4~6 h,可興奮延髓催吐化學(xué)感受器,但大劑量使用會(huì)發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[17]。本文結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后24 h不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛可有效減少圍術(shù)期不良反應(yīng),原因可能為帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛減少了術(shù)后PCA按壓次數(shù)與曲馬多使用量,進(jìn)而降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。

    綜上所述,帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛對(duì)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的鎮(zhèn)痛效果良好,可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量及不良反應(yīng)發(fā)生情況,減輕機(jī)體炎性反應(yīng)。

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