秦立霞,李 芳,趙會(huì)海
無(wú)菌體液(如血液、胸腹腔積液、膽汁、腦脊液等,不包括尿液)感染是臨床常見(jiàn)的感染之一,及時(shí)明確病原菌類型能有效控制感染,減少抗菌藥物的誤用與濫用,改善預(yù)后。本文回顧性分析感染性無(wú)菌體液的細(xì)菌分布和耐藥性情況,為臨床合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1菌株來(lái)源 收集2018年1—12月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院住院患者的感染性無(wú)菌體液陽(yáng)性標(biāo)本420份進(jìn)行病原微生物檢驗(yàn),其中男255例,女165例;年齡3~90歲,平均46.5歲;疾病類型為單純發(fā)熱145例,呼吸道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染各27例,膽囊炎伴膽囊結(jié)石40例,外傷99例,燒傷82例;采集血液172份,膿液82份,腹腔積液75份,膽汁40份,腦脊液27份,胸腔積液19份,引流液4份,關(guān)節(jié)腔積液1份。
1.2儀器與試劑 哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板購(gòu)于鄭州安圖生物工程股份有限公司,采用法國(guó)梅里埃生產(chǎn)的BacT/Alert 3D血培養(yǎng)儀,使用珠海美華醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MA120微生物鑒定藥敏分析儀、細(xì)菌加樣儀和細(xì)菌濁度儀,質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922及腸球菌ATCC29212。
1.3檢測(cè)方法 嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[1]進(jìn)行感染性無(wú)菌體液標(biāo)本的采集與細(xì)菌分離培養(yǎng),根據(jù)MA120微生物鑒定藥敏分析儀操作說(shuō)明書進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn),采用最低抑菌濃度法判定藥物敏感度,依據(jù)2017版臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判讀藥敏結(jié)果[2]。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WHONET 5.6統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,以率(%)表示。
2.1細(xì)菌分布情況 所有患者均首次分離菌株,共檢出菌株435株,其中革蘭陽(yáng)性球菌147株;革蘭陰性桿菌271株,其中腸桿菌科細(xì)菌(主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、黏質(zhì)沙雷菌和陰溝腸桿菌等)211株,非發(fā)酵菌(主要包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌等)60株;真菌17株。感染性無(wú)菌體液常見(jiàn)病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌。見(jiàn)表1。
表1 420份感染性無(wú)菌體液細(xì)菌分布情況
2.2不同類型的感染性無(wú)菌體液細(xì)菌分布情況 血液檢出菌株172株,常見(jiàn)病原菌為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及肺炎克雷伯菌;膿液檢出菌株82株,常見(jiàn)病原菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌;腹腔積液檢出菌株75株,膽汁檢出菌株55株,腹腔積液和膽汁常見(jiàn)病原菌為大腸埃希菌和腸球菌,考慮與特定部位有關(guān);腦脊液檢出菌株27株,常見(jiàn)病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌;胸腔積液檢出菌株19株;引流液檢出菌株4株,其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、其他革蘭陰性桿菌和凝固酶陰性葡萄球菌各1株;關(guān)節(jié)腔液檢出金黃色葡萄球菌1株。見(jiàn)表2~表7。
2.3細(xì)菌耐藥性分析
2.3.1大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析:感染性無(wú)菌體液標(biāo)本產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases, ESBL)大腸埃希菌檢出率為50.00%(44/88),大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率>90%,未見(jiàn)其對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥;產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌檢出率為13.73%(7/51),肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、妥布霉素的敏感率>90%,未見(jiàn)其對(duì)氨芐西林耐藥。見(jiàn)表8。
表2 172份血液標(biāo)本細(xì)菌分布情況
表3 82份膿液標(biāo)本細(xì)菌分布情況
表4 75份腹腔積液標(biāo)本細(xì)菌分布情況
表5 40份膽汁標(biāo)本細(xì)菌分布情況
表6 27份腦脊液標(biāo)本細(xì)菌分布情況
表7 19份胸腔積液標(biāo)本細(xì)菌分布情況
2.3.2金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析:感染性無(wú)菌體液標(biāo)本耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率為52.78%(19/36),耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌檢出率為63.83%(30/47)。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌均未對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、達(dá)托霉素、多西環(huán)素、呋喃妥因及米諾環(huán)素耐藥,同時(shí)對(duì)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率較高,但凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)復(fù)方新諾明和氯霉素的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌。見(jiàn)表9。
表8 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析
2.3.3銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析:感染性無(wú)菌體液標(biāo)本鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛耐藥株的檢出率為86.67%(13/15),銅綠假單胞菌廣泛耐藥株的檢出率為26.09%(6/23)。銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌均未對(duì)多黏菌素E、多黏菌素B耐藥,但鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低,銅綠假單胞菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物較為敏感。見(jiàn)表10。
2.3.4屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析:感染性無(wú)菌體液標(biāo)本檢出的屎腸球菌和糞腸球菌均未對(duì)利奈唑胺、達(dá)托霉素及萬(wàn)古霉素耐藥,但糞腸球菌對(duì)呋喃妥因、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨芐西林及青霉素的耐藥率明顯低于屎腸球菌,但其對(duì)氯霉素、米諾環(huán)素、鏈霉素高耐和四環(huán)素的耐藥率顯著高于屎腸球菌。見(jiàn)表11。
表9 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析
表10 銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析
表11 屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析
本研究數(shù)據(jù)顯示,感染性無(wú)菌體液標(biāo)本病原菌以革蘭陰性桿菌為主(62.30%),其中腸桿菌科細(xì)菌占48.51%,非發(fā)酵菌占13.79%。感染性無(wú)菌體液常見(jiàn)病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸球菌,與朱任媛等[3]結(jié)果基本一致。感染性無(wú)菌體液標(biāo)本中血液標(biāo)本最多見(jiàn),其次為膿液、腹腔積液、膽汁及腦脊液。血液常見(jiàn)病原菌為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及肺炎克雷伯菌,與相關(guān)研究結(jié)論相符[4-10]。膿液常見(jiàn)病原菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌;腹腔積液和膽汁常見(jiàn)病原菌均為大腸埃希菌和腸球菌;腦脊液以凝固酶陰性葡萄球菌為主,尤其以表皮葡萄球菌最多見(jiàn),是由于表皮葡萄球菌是寄居皮膚的正常菌群,如果消毒不徹底或操作不當(dāng)極易引起污染。因此,應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn),考慮是否出現(xiàn)標(biāo)本污染,謹(jǐn)慎使用抗菌藥物[11-12]。
感染性無(wú)菌體液標(biāo)本產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的檢出率為50.00%,與2014年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果一致[13]。本研究大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的敏感率>90%,對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢克洛、四環(huán)素、復(fù)方新諾明的耐藥率>60%,對(duì)環(huán)丙沙星和諾氟沙星的耐藥率>50%,未對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥;產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌檢出率為13.73%,肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星和妥布霉素的敏感率>90%,對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為13.73%和15.69%。碳青霉烯類抗菌藥物對(duì)腸桿菌科仍保持最高活性,但隨著該類藥物在臨床的廣泛使用,耐碳青霉烯類腸桿菌科的出現(xiàn)對(duì)臨床抗菌治療構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[14-15]。耐碳青霉烯類抗菌藥物的主要作用機(jī)制是產(chǎn)ESBL或引發(fā)孔蛋白缺失及AmpC超量表達(dá)[14-17]。有研究報(bào)道,耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌對(duì)多黏菌素仍較敏感[18]。
本研究感染性無(wú)菌體液標(biāo)本耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率為52.78%,耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌檢出率為63.83%,并且金黃色葡萄球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率較高,對(duì)氨基糖苷類和喹諾酮類藥物的耐藥率較低,可能與醫(yī)院氨基糖苷類和喹諾酮類藥物使用量少有關(guān)。本研究金黃色葡萄球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率均高于凝固酶陰性葡萄球菌,但凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)復(fù)方新諾明和氯霉素的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌,且金黃色葡萄球菌對(duì)紅霉素、阿奇霉素的耐藥率均≥70%,故不建議臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。此外,本研究金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌均未對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、達(dá)托霉素、多西環(huán)素、呋喃妥因及米諾環(huán)素耐藥。
本研究感染性無(wú)菌體液標(biāo)本鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛耐藥株的檢出率為86.67%,明顯高于銅綠假單胞菌廣泛耐藥株的檢出率。目前泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌,給臨床治療帶來(lái)了困難。本研究鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低,對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均>50%,但耐藥率低于劉爽等[19]研究結(jié)果。鮑曼不動(dòng)桿菌可引起多部位及多系統(tǒng)感染,耐藥機(jī)制主要與產(chǎn)生藥物滅活酶、藥物作用靶位改變、主動(dòng)外排系統(tǒng)啟動(dòng)、膜通透性降低等因素有關(guān)[20-21]。銅綠假單胞菌對(duì)大部分抗菌藥物的敏感率>70%,且對(duì)美羅培南和阿米卡星的耐藥率較低。此外,本研究未檢出對(duì)多黏菌素E、多黏菌素B耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。
本研究感染性無(wú)菌體液標(biāo)本檢出的糞腸球菌對(duì)呋喃妥因、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨芐西林及青霉素的耐藥率明顯低于屎腸球菌,但其對(duì)氯霉素、米諾環(huán)素、鏈霉素高耐和四環(huán)素的耐藥率顯著高于屎腸球菌,未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、達(dá)托霉素及萬(wàn)古霉素耐藥的屎腸球菌和糞腸球菌。
隨著臨床超廣譜類抗菌藥物的大量使用,造成耐藥菌分離率不斷增加,尤其是廣泛耐藥腸桿菌科和鮑曼不動(dòng)桿菌已對(duì)臨床造成嚴(yán)重威脅,醫(yī)院應(yīng)引起高度重視。此外,醫(yī)務(wù)人員要高度重視防控多重耐藥菌,其中高?;颊叩闹鲃?dòng)篩查、及早隔離、嚴(yán)格手衛(wèi)生、嚴(yán)格診療設(shè)備及環(huán)境物表清潔消毒、合理使用抗菌藥物對(duì)預(yù)防與控制多重耐藥菌尤為重要。